Fracturas maleolares del tobillo

Definición

Una fractura maleolar es la fractura de uno o más de los tres componentes óseos de la mortaja del tobillo: el maléolo lateral (peroné distal), el maléolo medial (tibia distal) y el borde posterior de la tibia (maléolo posterior). Casi siempre viene con una lesión ligamentaria: el ligamento deltoideo medial, la sindesmosis tibioperonea distal, o ambos.

La idea que ordena todo el capítulo: se trata la estabilidad de la mortaja, no el trazo de fractura. Según la guía de la Asociación Británica de Ortopedia, hay que lograr y conservar una mortaja estable y alineada, de preferencia con anatomía normal [1]. Este capítulo excluye las fracturas del pilón tibial, las abiertas y las del esqueleto inmaduro, igual que esa guía [1].

Por eso, ante cada caso conviene hacerse tres preguntas:

1. ¿Qué estructuras se rompieron: lateral, deltoides, sindesmosis, maléolo posterior?
2. ¿La mortaja está congruente y se mantiene así sin ayuda?
3. ¿Qué piel y qué paciente tengo delante?

Epidemiología

Es una de las fracturas más frecuentes, y cada vez lo es más en mayores.

• En el condado de Norrbotten (Suecia) se registraron 179 fracturas de tobillo por 100.000 personas-año en adultos [20]. De esos pacientes, 34,6 % tenía 65 años o más y 58,4 % eran mujeres; en 68,2 % el mecanismo fue de baja energía y 1,5 % de las fracturas fue abierto [20].
• En Dinamarca (155.740 fracturas, 1997-2018) la incidencia media fue de 164 por 100.000 personas-año: 203 en mujeres y 154 en hombres [21].
• La proporción tratada con cirugía pasó de 21 % (1997-2006) a 25 % (2007-2018) [21].
• Quienes pasan de 65 años y sufren una fractura de tobillo tienen, al año, mayor riesgo de morir que la población general de su misma edad (IRR 1,47) [21].
• Las fracturas tipo B aumentan con la edad: de 62 por 100.000 personas-año a los 30-39 años a 158 por encima de los 80 [20].
• Las trimaleolares llegan hasta 40 por 100.000 personas-año según una revisión reciente [22].

Sindesmosis. Una revisión calcula que alrededor de 20 % de las fracturas de tobillo necesita fijación quirúrgica por lesión de la sindesmosis [23]. En una serie de 681 fracturas operadas, 107 (15,7 %) tuvieron lesión sindesmal que requirió reducción y fijación [24]. Según una revisión anatómica, la lesión sindesmal aparece en cerca de la mitad de las Weber B y en todas las Weber C [7]; otra revisión da cifras menores: hasta 40 % de las B y hasta 80 % de las C [17]. Las estimaciones no coinciden; lo constante es que el riesgo sube de B a C.

Mecanismo de lesión

La mayoría son lesiones torsionales de baja energía [1]. La clasificación de Lauge-Hansen se centra en el mecanismo de lesión, deducido de una serie de experimentos en cadáver [25]. Se lee con dos palabras: la posición del pie al momento del trauma (supinación o pronación) y la dirección de la fuerza (rotación externa, aducción o abducción). Dentro de cada patrón, la lesión avanza por estadios en orden fijo.

La supinación con rotación externa (SER) es el patrón que más se ve [17]. En SER, los estadios 1 y 2 son lesiones estables, y el estadio 4 es el que compromete el lado medial, sea el maléolo o el deltoides [17]. La sindesmosis se lesiona con más frecuencia en pronación con rotación externa y en pronación con abducción, y menos en SER [17].

Para qué sirve en la práctica: el mecanismo le dice qué ligamentos buscar aunque no se vean en la radiografía. Si ve una fractura oblicua del peroné distal (SER 2), pregúntese por el deltoides (¿SER 4?) y por la sindesmosis.

Anatomía de la mortaja y de la sindesmosis

Mortaja. El astrágalo encaja entre el plafón tibial, el maléolo medial y el maléolo lateral. Esa «pinza» solo es estable si los tres puntos de apoyo y los ligamentos que los unen están en su sitio.

Sindesmosis distal. Son dos huesos y cuatro ligamentos: tibioperoneo anteroinferior, tibioperoneo posteroinferior, transverso e interóseo [7]. El peroné apoya en la incisura tibial, entre el tubérculo anterior (de Chaput) y el posterior (de Volkmann), que son los orígenes de los ligamentos anterior y posterior [17]. Cerca de 75 % de los tobillos tiene facetas cubiertas de cartílago donde la tibia y el peroné se tocan, de modo que ahí se forma una auténtica articulación sinovial [17].

Dos ideas para recordar:

• El ligamento anterior (AITFL) es el más frágil del complejo y el primero en recibir tensión cuando hay rotación externa [17].
• El posterior (PITFL) es el más resistente del complejo; por eso, ante una fuerza grande, lo habitual es que arranque el maléolo posterior en vez de romperse [17]. Por eso el fragmento posterior suele traer el ligamento pegado.

Lado medial. En una Weber B aislada, saber si el ligamento deltoideo profundo está lesionado es lo que distingue la fractura inestable de la que admite tratamiento sin cirugía [26].

Variantes que hay que reconocer

• Bimaleolar equivalente. En SER 4 la lesión medial puede ser fractura del maléolo o rotura del deltoides [17]. La radiografía puede mostrar «solo peroné»; el estrés o la ecografía aclaran el lado medial (véase Imágenes).
• Maisonneuve. Patrón de pronación-rotación externa con fractura proximal del peroné. Si hay dolor a la palpación proximal en el peroné, pida radiografías de la pierna completa [1]. En una serie de 50 pacientes con patrón PER (en su mayoría Maisonneuve) tratados solo con tornillos sindesmales, la evolución a 21 años fue buena o excelente en 44 de 48 por AOFAS, aunque 24 de 49 tenían osteoartrosis radiográfica [27].
• Trimaleolar. Se la tiene por inestable y por lo general se opera; la TC ofrece la imagen detallada del maléolo posterior que hace falta para planificar [22].
• Fractura-luxación. Es un factor de riesgo de infección tras la cirugía [10]. Se reduce y se entablilla de urgencia [1].
• Variante posterior tipo pilón. Fragmento posterior con extensión posteromedial. En 270 fracturas operadas se identificó en 20 % [28].

Biomecánica: por qué importa el milímetro

Un ensanchamiento de 1 mm en la mortaja basta para que el área de contacto tibioastragalina se achique 42 % [7]. Ese dato (clásico) explica por qué la reducción debe ser anatómica y por qué una sindesmosis mal reducida o un deltoides no funcionante pueden terminar en artrosis.

Maléolo posterior y sindesmosis. El PITFL se queda unido al fragmento posterior; en 15 pacientes con PER 4 y fragmento posterior, ninguna RM evidenció una rotura completa del PITFL [14]. En cadáver, la fijación del maléolo posterior devolvió hasta 70 % de la rigidez del espécimen intacto; la del tornillo sindesmal, hasta 40 % [14]. Es un estudio biomecánico (cadáver, 10 especímenes) [14]: sugiere por qué fijar el fragmento posterior ayuda a la sindesmosis, no demuestra mejor resultado clínico.

Rigidez frente a movimiento. El tornillo sindesmal fija de forma estática. El botón de sutura es dinámico: deja que la articulación se mueva de manera más fisiológica, permite empezar antes la rehabilitación y evita tener que retirar el implante [17].

Clasificación: qué sirve y para qué

No hay una clasificación «mejor»; cada una responde una pregunta distinta.

• Danis-Weber (A, B, C): dónde está la fractura del peroné respecto a la sindesmosis. Rápida y reproducible. Orienta sobre la sindesmosis.
• Lauge-Hansen: cómo se lesionó. Orienta sobre qué ligamentos se rompieron. En 51 fracturas con RM como referencia, Lauge-Hansen predijo la lesión sindesmal con sensibilidad y especificidad de 92 %, mientras que Weber y AO con mediciones adicionales tuvieron sensibilidad de 47 % y especificidad de 100 % [9].
• AO/OTA 44: agrupa en infra, trans y suprasindesmal, y subdivide según la lesión medial y posterior asociada [30]. Su uso principal es codificar e investigar (opinión de los autores del capítulo).
• Maléolo posterior (Haraguchi, Bartoníček/Rammelt, Mason): se basan en TC y ayudan a elegir abordaje. La concordancia interobservador fue sustancial para las tres (Haraguchi 0,799; Bartoníček/Rammelt 0,744; Mason 0,717) [31].

Reproducibilidad. Las cifras varían mucho entre estudios, pero Lauge-Hansen fue el menos reproducible en los dos que lo compararon. En el estudio que comparó las tres, Weber tuvo la mayor concordancia (kappa 0,49, frente a 0,38 de AO y 0,32 de Lauge-Hansen) [32]. En otro, AO superó a Lauge-Hansen (0,708 frente a 0,402) [33], y en un tercero la concordancia de Weber fue 0,61 [34]. Mensaje práctico: clasifique, pero decida con la estabilidad.

Diagnóstico: de la urgencia a la imagen

Primero el paciente. Deje por escrito cómo ocurrió la lesión y qué se encontró, con atención a la piel, la circulación y la sensibilidad [1]. Anote las comorbilidades que pueden cambiar la decisión: movilidad previa, diabetes, neuropatía, enfermedad vascular periférica, osteoporosis, enfermedad renal, tabaquismo y alcohol [1].

Si el tobillo está deformado, reduzca y entablille sin demora [1]. Tome las radiografías antes de reducir, a menos que eso retrase demasiado la maniobra; una vez reducido, repita la exploración neurovascular y verifique la reducción con nuevas radiografías [1].

Qué radiografías. Se centran en el tobillo e incluyen una lateral verdadera y una de mortaja [1]. Si el examen hace pensar en una fractura más alta del peroné, se suma una radiografía de toda la pierna [1]. En patrones complejos, y en particular con maléolo posterior, la TC ayuda [1].

Qué buscar. Una fractura maleolar es solo la mitad del diagnóstico. La otra mitad es el estado de los ligamentos: deltoides y sindesmosis. Las secciones siguientes (examen físico e imágenes) dicen qué tan bien se pueden evaluar.

Examen físico: reglas de Ottawa y pruebas de ligamentos

Reglas de Ottawa del tobillo. Se pide radiografía si hay dolor o sensibilidad ósea en la zona posterior de la tibia distal o en la punta del maléolo medial, o en la zona posterior del peroné distal o en la punta del maléolo lateral, o si el paciente no puede cargar peso de inmediato ni dar cuatro pasos en urgencias [35]. NICE las indica para decidir si se pide radiografía en personas mayores de 5 años con sospecha de fractura de tobillo [36].

Cómo se comportan.

• En la validación prospectiva las reglas refinadas tuvieron sensibilidad 1,0 (IC 95 % 0,93-1,0) en 50 fracturas maleolares y permitirían reducir 34 % las radiografías de tobillo [37].
• Una revisión sistemática halló razón de verosimilitud negativa de 0,08; a una prevalencia de fractura de 15 %, una regla negativa deja una probabilidad de fractura menor de 1,4 % [38].
• Un metaanálisis de 66 estudios dio sensibilidad de 99,4 % (IC 97,9-99,8) y especificidad de 35,3 % (IC 28,8-42,3) [2].
• Otra actualización solo con adultos (15 estudios, 8560 pacientes) halló sensibilidad de 0,91 y especificidad de 0,25, con alta heterogeneidad [35].

Lectura clínica: son una regla para descartar. Una regla negativa casi excluye fractura; una positiva solo dice que hay que pedir radiografía, porque muchos pacientes positivos no tienen fractura. Los estudios con bajo riesgo de sesgo y con radiografía a todos los pacientes dieron estimaciones menores [2].

Pruebas de sindesmosis. Existen la prueba de compresión (squeeze), la de rotación externa (Frick), la de Cotton y la de piernas cruzadas [17]. Con una fractura, ninguna sirve para decidir: el dolor impide hacer bien la maniobra [17]. No hay cifras de sensibilidad y especificidad confiables para ellas en las fuentes abiertas: sin dato verificable.

Signos de partes blandas y deltoides. En 138 pacientes con fractura Weber B SER, ni el dolor medial, ni la equimosis ni la inflamación sirvieron para anticipar una incompetencia del deltoides demostrada con radiografía de estrés [3]. En una revisión sistemática, las características clínicas tuvieron sensibilidad entre 0,20 y 0,90 y especificidad entre 0,38 y 0,97 para rotura del deltoides [39].

Imágenes: qué miden y qué no miden

Mediciones en la radiografía. Se usan tres: espacio claro tibioperoneo (TFCS), solapamiento tibioperoneo (TFO) y espacio claro medial (MCS) [17]. Los valores que se citan son: TFCS mayor de 6 mm como patológico; TFO normal mayor de 6 mm en AP y mayor de 1 mm en mortaja; MCS igual o menor que el espacio entre plafón y cúpula astragalina [17]. La misma revisión avisa que esas medidas solo son confiables cuando la sindesmosis está claramente alterada [17].

Los estudios con RM como referencia respaldan esa cautela. En 70 fracturas de tobillo, un MCS por encima de 4 mm se asoció a daño del deltoides y de los ligamentos tibioperoneos; en cambio, ni el TFCS ni el solapamiento mostraron relación con la lesión sindesmal vista en RM [8]. En otra serie de 51 fracturas, el TFCS y el solapamiento no correlacionaron con lesión sindesmal, y un MCS ensanchado no correlacionó con lesión del deltoides [9]. Los dos estudios discrepan en el MCS: dígalo si le preguntan.

Weber B aislada con mortaja normal: ¿estable o inestable?

• De 97 pacientes con fractura aislada del peroné y mortaja intacta, la radiografía de estrés separó 61 lesiones estables (SER 2) de 36 inestables (SER 4 con estrés positivo); las estables consolidaron todas con la mortaja intacta [3].
• En 90 pacientes con Weber B aislada, la RM mostró desgarro de alto grado o completo del deltoides en 25 (28 %) [26]. Con el punto de corte MCS ≥ espacio superior + 3 mm en estrés por gravedad, y MCS ≥ espacio superior + 2 mm en carga, la sensibilidad fue de 6 % y la especificidad de 100 %; en la mortaja convencional fue 0 % y 97 % [26]. Los autores concluyen que estas vistas pueden excluir la lesión del deltoides profundo [26]. Nota del editor: con sensibilidad de 6 % frente a RM [26], una vista normal no descarta un desgarro visible en RM; la especificidad de 100 % [26] significa que una vista positiva sí apunta a lesión. La conclusión de los autores no se desprende de sus propias cifras: úsela con cautela.
• En 70 pacientes con vistas en carga a los 4-7 días, el MCS fue de 3,56 mm en la mortaja convencional frente a 3,02 mm en carga [40]. El manejo inicial fue conservador en todos, con apoyo inmediato; solo 1 terminó con fijación, a causa de una seudoartrosis [40].
• Una revisión sistemática halló que la ecografía (sensibilidad 1,00; especificidad 0,89-1,00) y la radiografía de estrés por gravedad (sensibilidad 0,71-1,00; especificidad 0,72-0,88) parecen las pruebas más precisas para el deltoides; la radiografía de mortaja convencional tuvo sensibilidad de 0,33-0,57 [39].

TC. Útil en patrones complejos con maléolo posterior [1]. Como la forma del fragmento posterior cambia mucho de un caso a otro, sus autores consideran justificada la TC antes de operar [29]. Aun así, la TC bidimensional sobrestimó la afectación articular del fragmento posterior (factores de 1,6; 1,4 y 2,2 para Haraguchi I, II y III) y modificó el tratamiento del maléolo posterior en 23 % [41].

TC bilateral y «normalidad». En 213 TC bilaterales de tobillos sanos, 35 % se habría considerado malreducido con los parámetros habituales, y en 89 % la diferencia entre distancia sindesmal anterior y posterior fue mayor de 2 mm en una sola TC [16]. Siempre compare con el lado sano.

Ecografía. Para fracturas de pie y tobillo, un metaanálisis de 10 estudios con 1065 pacientes dio sensibilidad de 0,96 y especificidad de 0,94 [42].

Algoritmo de decisión

El algoritmo resume el camino de urgencias a la decisión. Es un esquema de estudio: en cada paso, el criterio de fondo es la estabilidad de la mortaja [1]. Los cortes por edad provienen de la guía británica: en la mayoría de los menores de 60 años con mortaja inestable, fijar temprano; en mayores de 60, yeso de contacto cerrado como alternativa mientras la reducción se mantenga [1]. Para Weber B aislada con mortaja normal se usan pruebas de estabilidad [3][26][40]. En el diabético con neuropatía se prefiere fijación rígida [11].

Tratamiento: conservador y quirúrgico

Cuatro decisiones, en este orden

1. ¿La mortaja es estable? Si sí, no se opera y se carga.
2. Si es inestable: ¿cirugía o, en un mayor seleccionado, yeso de contacto cerrado?
3. Si se opera: ¿qué se fija además del peroné (medial, posterior, sindesmosis)?
4. ¿Cuándo, y con qué riesgos propios del paciente (piel, diabetes, edad)?

Conservador: la fractura estable

Para las fracturas unimaleolares sin cirugía, NICE aconseja permitir carga inmediata y sin restricción hasta donde el paciente tolere, citar a control ortopédico a las 2 semanas cuando la estabilidad sea dudosa y reevaluar a quien no mejore a las 6 semanas [36]. BOAST va en la misma línea: lo que se juzga estable recibe analgesia y férula y permite cargar según tolerancia; si hay incertidumbre sobre la estabilidad, se revisa antes de las 2 semanas con nuevas radiografías, en carga si se puede [1]. En la serie de McConnell, las Weber B SER estables (SER 2) con carga inmediata consolidaron todas con la mortaja intacta [3].

¿Cirugía o conservador? Lo que dice la evidencia

La evidencia comparativa es limitada. La revisión Cochrane incluyó 3 ensayos y 1 cuasi-ensayo (292 participantes) y no pudo concluir cuál de los dos es mejor a largo plazo [43]. El fracaso temprano (pérdida de reducción que llevó a cirugía) fue mayor en el grupo conservador (19/129 frente a 2/116; RR 0,18) [43]. Los signos radiográficos de artrosis no difirieron (RR 1,05; IC 95 % 0,83-1,31) [43]. Un metaanálisis posterior de 8 ensayos (1237 pacientes) no halló diferencia en función a corto plazo (DME −0,14; IC 95 % −0,57 a 0,29) [44]. Sus autores aceptan ambas vías solo en pacientes seleccionados con fracturas no desplazadas, estables o inestables [44].

Weber B aislada. Un metaanálisis de 6 estudios no halló diferencias en OMAS, FAOQ, PCS, MCS ni retorno al trabajo; la cirugía se asoció a más complicaciones (RR 3,06; IC 95 % 1,58-6,01) y más reintervenciones (RR 8,40; IC 95 % 1,57-45,06), con heterogeneidad (I² de 54 % y 67 %) [45]. En el texto completo, las complicaciones fueron 32,6 % con cirugía frente a 10,0 % sin cirugía [45]; el resumen redacta de forma confusa la dirección de estos RR, pero los resultados no dejan duda. El metaanálisis mezcla ensayos aleatorizados y cohortes [45], así que la magnitud exacta se lee con prudencia. Lectura: si la fractura es de verdad estable, operar agrega riesgo sin ganancia demostrada; el problema es saber cuándo es estable (véase Imágenes).

El mayor con fractura inestable: el ensayo AIM

En 620 adultos mayores de 60 años con fractura de tobillo inestable, a los 6 meses la función con yeso de contacto cerrado fue equivalente a la de la cirugía (OMAS 64,5 frente a 66,0; diferencia media −0,6; IC 95 % −3,9 a 2,6) [4]. Con cirugía hubo más infección y dehiscencia de la herida (10 % frente a 1 %; OR 7,3); con yeso, más malunión radiológica (15 % frente a 3 %; OR 6,0) [4]. Entre quienes comenzaron con yeso, 52 de 275 (19 %) terminaron operados por pérdida de reducción [4]. BOAST lo recoge: en mayores de 60 años, el yeso de contacto cerrado es una opción si se mantiene la reducción [1]. Lo que falta decir al paciente: el yeso exige controles estrechos y cerca de 1 de cada 5 terminará en el quirófano [4].

Indicaciones quirúrgicas

En un paciente que tolera la cirugía, la indicación habitual reúne cuatro situaciones: sindesmosis rota (Weber C y parte de las B), fractura desplazada, bimaleolar o trimaleolar inestable, e incongruencia articular o subluxación del astrágalo [25]. BOAST recomienda operar pronto, el mismo día de la lesión o al siguiente, a la mayoría de los menores de 60 años con mortaja inestable [1].

Maléolo medial: ¿se fija siempre?

Tras fijar el peroné, si el maléolo medial queda con 2 mm o menos de desplazamiento, hay dos ensayos aleatorizados [46][12]:

• 100 pacientes (bimaleolar o trimaleolar OTA 44): sin diferencias en OMA, AOFAS, dolor ni artrosis, pero 4 pacientes sin fijación tuvieron seudoartrosis del maléolo medial [46].
• 154 pacientes: OMAS mediano a 1 año de 80,0 (fijación) frente a 72,5 (sin fijación), sin diferencia significativa; seudoartrosis radiográfica en 20 % frente a 0 %, 8 de 13 sin síntomas [12]. Los autores respaldan no fijar de forma selectiva el maléolo medial cuando quedó reducido anatómicamente [12].

Deltoides. Una revisión de 5 estudios (281 pacientes) no halló una indicación clara de reparar el deltoides al fijar la fractura [47]. Un metaanálisis de 3 estudios comparativos (192 pacientes) halló mejor corrección y mantenimiento del espacio claro medial con reparación, sin diferencias en resultado funcional ni complicaciones [48].

Maléolo posterior: cuándo y cómo

Históricamente se fijaba si el fragmento era mayor de 25-33 % de la superficie articular, con desplazamiento mayor de 2 mm, con inestabilidad asociada a lesión sindesmal o con subluxación posterior persistente del astrágalo; la revisión que lo cita aclara que hasta hoy no existe evidencia clínica sólida que sostenga esa práctica [17]. Otra revisión menciona que algunos autores recomiendan fijar fragmentos de 10 a 25 % de la superficie articular [25]. Lo prudente: decidir con TC, morfología, desplazamiento y estabilidad de la sindesmosis, no solo con un porcentaje.

• Una revisión sistemática halló mejor AOFAS con reducción abierta y fijación interna del fragmento posterior frente a fijación cerrada con tornillos AP (90,9 frente a 83,4) y frente a no tratar el fragmento (92,0 frente a 82,5), con heterogeneidad considerable [49].
• Placa frente a tornillos: un metaanálisis (1 ensayo y 52 estudios retrospectivos; 3757 pacientes) halló mejores resultados con placa, a costa de más tiempo quirúrgico y más sangrado [50].
• Tornillos AP frente a placa por vía posterolateral: la placa logró mejor AOFAS (DM 6,97; IC 95 % 4,68-9,27) y más reducciones anatómicas excelentes (OR 5,49; IC 95 % 1,06-28,42), sin diferencias en complicaciones [51].
• A 11 años, 69 pacientes con trimaleolar: sin diferencia en resultados clínicos entre fijar o no el fragmento; el grupo fijado tuvo mayor tamaño de fragmento, más complicaciones y artrosis más avanzada [52].

Conclusión honesta: la evidencia es mayormente retrospectiva y heterogénea.

Fijación del peroné: placa, placa antideslizante, clavo

• En 96 pacientes con Weber B inestable aislada (estudio retrospectivo), la placa posterior antideslizante sin tornillos en el fragmento distal tuvo menos retiradas de implante que la placa posterior de neutralización (15,2 % frente a 38,1 %; RR 0,4; IC 95 % 0,17-0,95) [53].
• Clavo peroneo frente a placa: un metaanálisis de 7 estudios (586 pacientes) no halló diferencias funcionales a 3, 6 y 12 meses; hubo menos infección con clavo (RR 0,23; IC 95 % 0,11-0,47), y los autores reportan mejor desempeño de la placa en falla del implante (RR 2,05; IC 95 % 1,16-3,60) [54]. Otro metaanálisis encontró con la fijación intramedular menos complicaciones de herida (OR 0,11), menos retiradas de implante (OR 0,54) y menos seudoartrosis (OR 0,31), y plantea que puede ser preferible en ancianos, en comorbilidad crónica y con partes blandas comprometidas [15]. Una revisión geriátrica conserva la reducción abierta como estándar quirúrgico pese a su alta tasa de complicaciones, y propone considerar el clavo peroneo o técnicas mínimamente invasivas [55].

Momento de la cirugía

NICE plantea considerar la cirugía el mismo día de la lesión o al día siguiente [36]. La evidencia es menos clara de lo que parece:

• En una serie hubo 0 de 60 complicaciones de herida con la cirugía del primer día y 11 % (16 de 145) con la demorada; la revisión de la literatura dio 3,6 % (precoz) frente a 12,9 % (tardío) [18].
• Un metaanálisis de 8 estudios (1183 pacientes) halló menos complicaciones de herida con fijación en las primeras 24 horas (razón relativa 0,37; IC 95 % 0,22-0,60) [56].
• Otro metaanálisis (9 estudios) no halló diferencia agrupada a 24 horas (RR 1,04; IC 95 % 0,95-1,14), ni a 5 días ni a 7 días, y califica la evidencia como de baja calidad [19].

Lectura: operar temprano si la piel lo permite parece razonable y es lo que recomiendan las guías, pero la causalidad no está probada. Edema y flictenas no se operan «a la fuerza» (práctica habitual / opinión experta).

Diabetes

Entre quienes se operan para fijar una fractura de tobillo, cerca de 13 % es diabético y 2 % tiene diabetes complicada [11]. Tras la fijación, los diabéticos presentan complicaciones en 26 % a 47 % de los casos, frente a cerca de 15 % en controles no diabéticos pareados [11]. Cuando la diabetes es complicada, tratar sin cirugía produce aún más complicaciones; la revisión recomienda fijación rígida [11]. Con neuropatía, un yeso estándar puede dejar que el foco se siga moviendo, lo que a su vez puede poner en marcha el Charcot [11]. Detalle de riesgos en Complicaciones.

Técnica quirúrgica: para entender, no para copiar

Material de estudio. No sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que no tiene estudio que lo respalde se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifras.

1. Antes de entrar al quirófano

• Radiografías de buena calidad, TC si hay maléolo posterior en un patrón complejo [1].
• Piel y comorbilidades ya registradas [1]; tromboprofilaxis conforme al protocolo del servicio [1]; antibiótico profiláctico en el momento y la dosis correctos [10].
• Tener claro qué se va a fijar y en qué orden: práctica habitual / opinión experta.

2. Posición

• Con abordaje lateral: decúbito supino, con calza bajo la cadera ipsilateral para neutralizar la rotación externa del miembro y fluoroscopio por el lado contralateral: práctica habitual / opinión experta.
• El abordaje posterolateral se hace en decúbito prono [17], posición que complica fijar el maléolo medial [17].
• Torniquete: lo usa el grupo de la revisión citada [17].
• Compare con el lado sano: si antes de fijar se obtienen con fluoroscopia las vistas de mortaja y lateral verdadera de ambos tobillos, eso puede orientar sobre cómo debe quedar el peroné respecto de la tibia y ayudar a no sobrecomprimir [17].

3. Orden de los pasos

Primero el peroné (longitud), después el maléolo posterior, después el lado medial; al final se decide si la sindesmosis necesita fijación [17].

4. Peroné (abordaje lateral)

1. Incisión sobre el peroné distal, ligeramente posterior; planos subcutáneos cuidadosos, porque solo el tejido subcutáneo protege los maléolos. Práctica habitual / opinión experta.
2. Estructuras en riesgo: rama del nervio peroneo superficial en la parte proximal y tendones peroneos por detrás. Práctica habitual / opinión experta.
3. Reducir longitud, rotación y alineación del peroné; confirmar con vistas de mortaja y lateral y comparar con el lado sano [17]. Práctica habitual / opinión experta para los detalles de maniobra.
4. Fijar con tornillo interfragmentario y placa. Una opción es la placa posterior antideslizante sin tornillos en el fragmento distal, que tuvo menos retiradas de implante que la placa posterior de neutralización en un estudio retrospectivo (15,2 % frente a 38,1 %) [53].
5. En ancianos, comorbilidad o piel comprometida, considerar clavo peroneo [15][55].

5. Lado medial

1. Abordaje medial o anteromedial; cuidar la vena y el nervio safenos. Práctica habitual / opinión experta.
2. Si la sindesmosis sigue sin reducirse pese a la pinza, abrir el lado medial y comprobar si el deltoides quedó atrapado entre el maléolo y el astrágalo [17].
3. Fijar con tornillos o banda de tensión. Práctica habitual / opinión experta. Con 2 mm o menos de desplazamiento tras fijar el peroné, se puede no fijar, asumiendo más seudoartrosis radiográfica: 1 de cada 5 en un ensayo [12] y 4 pacientes en otro [46].

6. Maléolo posterior

1. Elegir abordaje por la morfología en TC. Bartoníček II y IV (equivalen a Haraguchi I): vía posterolateral, apartando los peroneos; Bartoníček III (Haraguchi II): vía posteromedial [17].
2. Posterolateral: en prono, con la incisión entre los tendones peroneos y el de Aquiles; permite ver y reducir el fragmento directamente, a costa de un posible daño del nervio sural [17]. En una revisión de 11 estudios y 332 fracturas, la infección superficial, la necrosis cutánea y la lesión nerviosa fueron de 4,5 % cada una, y la irritación de implante que requirió retiro fue de 13,6 % [57].
3. Posteromedial: una sola incisión sirve para fijar el maléolo medial y el posterior [17].
4. Tornillos AP percutáneos o placa por vía posterior: la placa logró reducciones más anatómicas [51].
5. Reduzca de forma directa cuando sea posible: al reducir el fragmento anatómicamente, la incisura fibular se reconstituye [17]. Comprobarla con fluoroscopia: práctica habitual / opinión experta.

7. Sindesmosis: probar después de fijar los maléolos

1. Cotton modificada: con un gancho o una pinza se tira del peroné hacia lateral mientras se observa la mortaja con fluoroscopia; una apertura de la sindesmosis mayor de 2 mm sugiere una lesión inestable que hay que fijar [17].
2. Rendimiento medido: de 140 pacientes SER, ya con el maléolo fijado, 24 (17 %) resultaron positivos a la prueba estandarizada de estrés en rotación externa de 7,5 Nm [5]. Frente a esa referencia, el gancho tuvo sensibilidad 0,25 y especificidad 0,98, y la prueba de estrés en rotación externa tuvo sensibilidad 0,58 y especificidad 0,96 [5]. Concordancia entre cirujanos: 99 % para el gancho y 98 % para el estrés [5]. Moraleja: las pruebas son reproducibles, pero una prueba negativa no descarta inestabilidad.
3. Opinión de una revisión: mirar la vista lateral (el desplazamiento es mayor en ese plano), traccionar en sentido sagital con unos 100 N y estabilizar si el espacio claro tibioperoneo supera 5 mm en esa prueba [58]. Esa revisión considera el gancho más confiable que el estrés en rotación externa [58], lo contrario de lo que midió el estudio de 140 pacientes [5]: otra discrepancia para comentar con el tutor. Estas pautas se basan en estudios biomecánicos y de cadáver [58].
4. La artroscopia también detecta inestabilidad: la sindesmosis se juzga inestable desde 2 mm de diastasis [17].

Reducir bien

• Se reduce con pinza, cuidando la fuerza (se desconoce la fuerza óptima) [17].
• En 68 pacientes con seguimiento a 2 años, 27 (39 %) tuvieron malreducción en TC bilateral y obtuvieron peores resultados funcionales; la reducción abierta tuvo 15 % de malreducción frente a 44 % de la cerrada (P = 0,11) [24].
• La lesión de 3 ligamentos se asoció a más malreducción que la de 2 (51 % frente a 27 % intraoperatoria; 28 % frente a 11 % posoperatoria) [59].
• La malreducción se ha descrito hasta en 52 % tras fijar fracturas de tobillo, y los criterios habituales de TC no distinguen bien malreducción de asimetría normal [16].
• Recomendación de los autores de una serie: visualizar directamente la sindesmosis al reducir y considerar una TC posoperatoria con comparación contralateral [24].

Fijar

• Tornillos: 1 o 2, de 3,5 o 4,5 mm, sin diferencias estadísticas en resultados entre ambos diámetros; 2-4 cm por encima de la línea articular, paralelos a ella, de posterior a anterior con una inclinación de 25°-30° [17]. El tornillo tricortical es menos rígido que el cuadricortical [17]. No está claro si la posición del pie durante la fijación modifica los resultados [17].
• Botón de sutura: es dinámico. En el metaanálisis de 5 ensayos (143 con botón y 142 con tornillo), el botón tuvo mejor AOFAS (95,3 frente a 86,7) y menos implantes rotos, retiradas y malreducciones [23].
• Pero no todos los ensayos coinciden: con un tornillo tricortical de 3,5 mm único, el AOFAS mediano a 2 años fue de 97 en ambos grupos (n = 113), aunque 10 tornillos se habían roto [60].
• ¿Omitir la fijación en SER IV con estrés positivo? Un ensayo de solo 24 pacientes no detectó diferencias a 4 años entre fijar y no fijar [61]. Tiene muy poco poder estadístico; no es una invitación a omitir la fijación.

Retirar o no el tornillo

La retirada a demanda no fue inferior a la rutinaria (OMAS a 12 meses 80 frente a 85) y tuvo 1 complicación frente a 12 [13].

8. Cierre y control

• Comprobar la reducción con radiografías tomadas durante la cirugía [1].
• Cierre sin tensión; si la piel está muy edematosa, no forzar. Práctica habitual / opinión experta.
• Yeso con el pie a 90° las primeras 48 horas y luego ortesis bivalva removible para movilizar pronto, si la fijación es estable y la herida está bien (preferencia de los autores de una revisión) [17].
• Citar a la consulta de fracturas dentro de las 6 semanas, para buscar complicaciones y comprobar en radiografías que la reducción se sostiene [1].

9. Errores típicos del residente

• No probar la sindesmosis tras fijar los maléolos [17].
• Fiarse del gancho negativo [5].
• Reducir la sindesmosis con fuerza excesiva de pinza o apretar demasiado el tornillo: puede limitar la dorsiflexión [17].
• Aceptar la reducción con una vista fluoroscópica mal rotada: obtener vistas de mortaja y lateral perfectas de ambos tobillos [17].
• Dejar la placa lateral prominente: la irritación por la placa es motivo de retirada (en un ensayo de rehabilitación, 19 % de retiradas por irritación con 6 semanas de yeso sin carga frente a 2 % con carga precoz) [62]. Que la prominencia sea la causa es opinión experta.
• No explorar el lado medial cuando la sindesmosis no cierra [17].
• Olvidar que el maléolo posterior condiciona la sindesmosis: fijarlo puede estabilizarla [14].

Complicaciones

Infección. Entre las complicaciones tempranas de operar el tobillo, la más común es la infección del sitio quirúrgico, que según los factores de riesgo oscila entre 1,5 % y 16 % [10]. Se reconocen como factores de riesgo la edad avanzada, la diabetes, la fractura abierta y la fractura-luxación [10]. Hay otros factores descritos (tabaquismo, alcohol, ASA alto, obesidad), pero un metaanálisis que los agrupaba fue retractado y no se usa como fuente aquí. En el ensayo AIM, la infección o dehiscencia fue de 10 % con cirugía y 1 % con yeso [4].

Implante. La retirada del material es frecuente: en una serie de Weber B, 15,2 % con placa antideslizante y 38,1 % con placa de neutralización [53]. Con abordaje posterolateral del maléolo posterior, 13,6 % requirió retirar implante (ninguno del maléolo posterior) [57]. El tornillo sindesmal se rompió en 25,4 % en el metaanálisis, y retirarlo de rutina se acompañó de más complicaciones (12/73 frente a 1/79) [23][13].

Mala reducción sindesmal. Es la complicación técnica más relevante. En una serie con TC bilateral, 39 % de las sindesmosis reducidas estaban malreducidas y tenían peores resultados [24]. Con lesión de 3 ligamentos, la malreducción posoperatoria fue de 28 % frente a 11 % con 2 ligamentos [59]. El botón de sutura tuvo menos malreducción que el tornillo en el metaanálisis (0,8 % frente a 11,5 %) [23].

Seudoartrosis del maléolo medial. Sin fijación, 20 % frente a 0 % con fijación en un ensayo; 8 de 13 sin síntomas [12].

Lesiones osteocondrales. Una revisión halló incidencia de 45 % en fracturas evaluadas inmediatamente tras el trauma; la localización más frecuente fue el astrágalo (43 % de las lesiones) [64]. Los autores señalan que son lesiones tratables si se buscan durante la cirugía índice [64].

Diabetes. Un metaanálisis de 12 estudios halló que el riesgo global de complicaciones fue el doble en diabéticos (OR 1,9; IC 95 % 1,7-2,03), más alto con cirugía frente al tratamiento no quirúrgico (OR 3,7; IC 95 % 2,3-6,2), con riesgo de infección multiplicado por 3 (OR 3,4; IC 95 % 2,9-9,8, tal como lo reportan los autores) y aún mayor en diabetes avanzada (OR 8,4; IC 95 % 2,9-24,5) [65]. Una revisión reporta en general (cirugía de pie y tobillo) infección de 13,2 % en diabéticos frente a 2,8 % en no diabéticos, y cita un estudio con odds ratio de 21 para complicaciones cuando la fractura de tobillo del diabético se trata sin cirugía [11]. Insuficiente estabilidad puede disparar Charcot y llevar a deformidad, úlcera, infección profunda y amputación [11].

Mortalidad en mayores. Los mayores de 65 años con fractura de tobillo tienen al año más riesgo de morir que la población general de su edad (IRR 1,47) [21].

Artrosis. Véase Pronóstico.

Pronóstico

Artrosis radiográfica. Una revisión sistemática de 34 estudios (3447 pacientes) halló incidencia de artrosis de 25 % (IC 95 % 18-32), y de 34 % (IC 95 % 23-45) en fracturas más graves con afectación del maléolo posterior; la gravedad de la fractura fue el factor pronóstico más importante, pero también hay riesgo con lesiones simples [66]. La heterogeneidad fue alta, así que son cifras aproximadas [66].

Largo plazo. A 21 años de fracturas PER tratadas solo con tornillos sindesmales, 44 de 48 pacientes tenían AOFAS bueno o excelente, aunque 24 de 49 mostraban artrosis radiográfica; el predictor más importante fue el dolor referido por el paciente, no la artrosis radiográfica [27]. A 11 años de fracturas trimaleolares, no hubo diferencia clínica entre fijar o no el fragmento posterior, pero el grupo fijado tuvo artrosis más avanzada [52].

Cirugía frente a no cirugía. En un ensayo con seguimiento a 7 años, las quejas del tobillo fueron similares (11/43 frente a 14/49) [43].

En mayores. A los 6 meses el OMAS fue de 64,5 con yeso y 66,0 con cirugía [4].

Lo que cambia el pronóstico. Malreducción sindesmal: peores resultados funcionales a 2 años [24]. Complicación de herida: en una serie, el AOFAS fue 11,5 puntos menor y el OMAS 10 puntos menor tras 43 meses [18].

Mortalidad. Aumentada en mayores de 65 años (IRR 1,47 al año) [21].

Rehabilitación y carga precoz

Lo que dice la mejor síntesis. La revisión Cochrane de 2024 (53 estudios, 4489 adultos) comparó la carga precoz (en las primeras 3 semanas) con la tardía (12 estudios, 1403 participantes) y concluyó que la función probablemente es mejor con la precoz (DM 3,56; IC 95 % 1,35-5,78; evidencia de certeza moderada), aunque la diferencia no llega a ser clínicamente significativa [6]. Sobre reoperación, puede haber poca o ninguna diferencia (RR 0,50; IC 95 % 0,09-2,68; certeza baja) [6]. Tras cirugía, un soporte removible puede mejorar la función (DM 6,39; IC 95 % 1,69-11,09; certeza baja); tras tratamiento no quirúrgico, no hubo diferencia entre soporte removible y no removible (DM 1,08; IC 95 % −3,18 a 5,34) [6].

Ensayo de carga a las 2 semanas. En 110 pacientes operados, la carga y movilidad a las 2 semanas frente a no carga con yeso 6 semanas no cambió el tiempo de retorno al trabajo; a las 6 semanas el grupo precoz tuvo mejor rango de movimiento (41 frente a 29), mejor OMAS (45 frente a 32) y no hubo diferencias en infección ni pérdida de reducción [62]. En el grupo tardío hubo más retiradas de implante por irritación de la placa (19 % frente a 2 %) [62].

Metaanálisis. Un metaanálisis de 25 estudios halló que los ejercicios activos adelantan el retorno al trabajo (diferencia de −20,76 días) sin diferencia de complicaciones (RR 1,22) y que la carga precoz no aumentó complicaciones (RR 1,26) [67]. Otro de ensayos no halló diferencias a 1 año; a las 12 semanas la función fue mejor con carga precoz; la movilización precoz se asoció a más complicaciones [68].

Recomendaciones de guías. BOAST: la mayoría de los pacientes puede apoyar el pie según tolere, con férula o yeso, salvo que haya dudas sobre la estabilidad de la fijación o una contraindicación como la neuropatía periférica; el control en la clínica de fracturas debe ocurrir dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía [1]. NICE: en fracturas unimaleolares tratadas sin cirugía, carga inmediata sin restricción [36].

Casos especiales.

• Diabetes: cabe una carga protegida temprana siempre que la fijación haya sido rígida y sin deformidad [11].
• Sindesmosis: los autores de una revisión evitan la carga 8-10 semanas, con o sin retiro del tornillo; es una preferencia, no un estándar [17].
• Fijación dudosa o hueso osteoporótico: individualizar con el tutor (práctica habitual / opinión experta).

Lenguaje con el paciente. «Cargar pronto, con una fijación estable, no pareció aumentar las reoperaciones y dio una mejoría pequeña y temprana» (resumen de [6]).

Perlas y trampas

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Tema libre: Fracturas maleolares del tobillo: de la mortaja a la decisión

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: Malleoli (diagnóstico, indicaciones, tratamiento)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli
• AO Surgery Reference: Malleoli, todos los abordajeshttps://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli/approach/all-approaches
• AO Surgery Reference: Malleoli, lecturas adicionaleshttps://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli/further-reading/all-further-reading
• NICE NG38: Fractures (non-complex): assessment and managementhttps://www.nice.org.uk/guidance/ng38
• BOAST: The Management of Ankle Fractures (Asociación Británica de Ortopedia)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-12-pdf.html

Referencias

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