Artritis séptica del adulto: aspirar primero, drenar a tiempo, cubrir el germen y no olvidar la prótesis

Definición, alcance y qué tan firme es la evidencia

Qué es

La artritis séptica es la infección bacteriana del espacio articular. En el adulto con articulación nativa es una urgencia diagnóstica: lo que se pierde por demora es función, y a veces la vida [17]. Este capítulo sigue de cerca 2 guías vigentes, la europea de EBJIS/ESCMID (conocida como SANJO) y la francesa de 2020, y las contrasta con los estudios que las sostienen [1][17].

Qué cubre y qué no

• Sí: articulación nativa del adulto, con foco en la rodilla, la cadera y el hombro, que concentran la mayor parte de los casos [11].
• Aparte: el niño. Su microbiología, sus reglas de predicción y su cirugía son otras; los criterios de Kocher, por ejemplo, nacieron en niños con cadera irritable [6]. Tiene su propio capítulo en la biblioteca.
• Resumido aquí: la prótesis infectada. Cambia las decisiones y por eso hay un bloque propio; el capítulo de infección periprotésica la desarrolla completa.

Grados de certeza

En la literatura se usa la clasificación de Newman: grado A es el cultivo positivo; los grados B y C son líquido estéril con sospecha clínica alta [21]. En un estudio prospectivo, los grados B y C evolucionaron igual que el A en morbilidad y mortalidad; de ahí la conclusión práctica de sus autores: si la sospecha es alta, la falta de germen no cambia la conducta [21].

Qué tan firme es lo que sigue

La revisión sistemática de Mathews, con 80 artículos incluidos, resumió el panorama así: poca evidencia de calidad y ninguna prueba más confiable que el juicio de un médico con experiencia [27]. Por eso cada decisión del capítulo lleva su respaldo y su nivel. La regla práctica: si el respaldo es una guía, es consenso informado; si es una cohorte retrospectiva, hay sesgo de selección; y lo que no tiene estudio se rotula como práctica habitual.

Epidemiología y factores de riesgo

Cuántas hay

La incidencia cambia con el país y con cómo se cuenta el caso, pero la tendencia es al alza y se concentra en el adulto mayor. En el Reino Unido, con datos hospitalarios (Hospital Episode Statistics), pasó de 5,5 a 7,8 por 100 000 entre 1998 y 2013 (aumento de 43 %); en mayores de 75 años subió de 15 a 31 por 100 000 [33]. En Taiwán pasó de 9,8 a 13,3 por 100 000 entre 1998 y 2012 [11]. En Canterbury, Nueva Zelanda, con casos revisados retrospectivamente y clasificados por los criterios de Newman, fue 12,0 por 100 000 por año y llegó a 73,4 por 100 000 por encima de los 90 años [34]. En Ámsterdam, entre 1990 y 1993, la artritis bacteriana (nativa o protésica, con niños incluidos) fue 5,7 por 100 000 por año [18]. Para Ecuador y el resto de América Latina no hay cifras de incidencia verificables en las fuentes abiertas revisadas: sin dato verificable.

Qué articulación

En 31 491 pacientes de Taiwán, la rodilla fue la más afectada (50,1 %), seguida de la cadera (14,4 %); el grupo de otros sitios sumó 26,8 %, el hombro 5,5 % y los sitios múltiples 1,2 % [11].

Quién la tiene

En una revisión de 14 estudios y 6242 pacientes, los 2 estudios que analizaron factores de riesgo mostraron que la edad, la diabetes, la artritis reumatoide, la cirugía articular previa, la prótesis de cadera o rodilla, la infección de piel y el VIH-1 aumentan la probabilidad [3]. En Canterbury, 27 % tenía una artritis inflamatoria de base (gota 14,9 %, enfermedad por pirofosfato de calcio 8,5 %, artritis reumatoide 4 %), 16,9 % de los casos fue iatrogénico y pocos recibían inmunosupresores [34]. Los que tenían artritis inflamatoria eran mayores (73,6 frente a 55,6 años) y más a menudo tenían poliartritis séptica (16,4 % frente a 4,4 %) [34]. En Ámsterdam, 84 % de los adultos tenía una enfermedad de base y 59 % un trastorno articular [18].

2 grupos merecen mención aparte. El tratamiento anti-TNF en la artritis reumatoide duplicó el riesgo: 4,2 frente a 1,8 por 1000 pacientes-año, con un HR ajustado de 2,3 (IC 95 % 1,2 a 4,4) y el mayor riesgo en los primeros meses [35]. Y en una cohorte retrospectiva de 2 centros de trauma de nivel 1, 29 % de las articulaciones sépticas se asociaban a drogas inyectadas [36].

De dónde viene el germen

En Ámsterdam, la cirugía articular explicó 33 % de las infecciones directas y los defectos de piel 67 % de las hematógenas [18]. En una serie de 46 pacientes tratados con artroscopia, la causa fue hematógena en 39,1 %, posquirúrgica en 34,8 %, una inyección local en 19,6 % y un trauma en 6,5 % [37].

Mecanismo: cómo llega el germen y por qué se destruye el cartílago

3 rutas de entrada

El germen llega por la sangre (a menudo desde la piel), por inoculación directa (cirugía, artroscopia, inyección, trauma) o por vecindad desde una osteomielitis adyacente [39]. La proporción depende de la serie: en Ámsterdam dominó la piel entre las hematógenas y la cirugía entre las directas [18], y en una serie de artroscopias coexistieron las rutas hematógena, posquirúrgica, por inyección y traumática [37]. Para la vía por vecindad no hay una frecuencia verificable en las fuentes abiertas revisadas: sin dato verificable.

Qué le pasa al cartílago y por qué importan las horas

El experimento que mejor lo muestra es antiguo y animal (estudio experimental en rodillas de conejo infectadas con S. aureus, medido a las 3 semanas) [38]. Con profilaxis, el cartílago no se degradó; con el antibiótico iniciado entre las 4 y las 12 horas, perdió en promedio 18 % de sus glicosaminoglicanos; con el inicio a los 1, 2 o 7 días, perdió más de la mitad [38]. Aun así, iniciar al día 1 recortó 37 % la pérdida total de colágeno [38]. No es un reloj humano, y no hay que leerlo como una orden de dar antibiótico antes de aspirar; lo que respalda es no esperar el resultado del cultivo para tratar, como defendían los autores [38]. En clínica, una revisión reciente cifra en cerca de 50 % los pacientes que evolucionan a daño articular irreversible pese a un tratamiento oportuno, dato que la revisión toma de un trabajo previo [39].

Bacteria y huésped

S. aureus combina toxinas formadoras de poros con moléculas que evaden la inmunidad [39]. En modelos de ratón, el TNF-alfa, las interleucinas 1 y 10 y las proteínas, toxinas y enzimas bacterianas se describen como determinantes de la patogenia [40]. La secuencia que se quiere interrumpir es inflamación, degradación rápida del cartílago y destrucción ósea [39].

Por qué se drena

Lavar la articulación retira toxinas, baja la carga bacteriana y reduce la presión intraarticular [1]. Ese es el fundamento mecánico de todo el tratamiento quirúrgico.

Anatomía funcional: la cavidad que se punciona y se lava

Por qué mirar la cavidad

La infección ocupa la cavidad sinovial y la distiende. Esa distensión es el objetivo de la punción y la razón de que la cápsula, no el hueso, defina el plan de drenaje (opinión experta). Las 3 láminas siguientes son de dominio público y se eligieron por lo que enseñan al residente que va a puncionar y a lavar.

Rodilla

En la lámina lateral, la cápsula distendida (en azul) sube por encima de la rótula, por detrás del cuádriceps: ese fondo de saco suprarrotuliano es el depósito de líquido más accesible de la rodilla (práctica habitual / opinión experta). En el corte sagital se ven además la bolsa bajo el cuádriceps, la almohadilla grasa infrarrotuliana y los meniscos. Cuando la inflamación avanza, la sinovial se engruesa y forma adherencias y bolsas (estadio III de Gächter) [1]; por eso el lavado debe alcanzar esos fondos de saco (práctica habitual / opinión experta).

Cadera

En la lámina posterior, la cápsula distendida envuelve la cabeza y el cuello del fémur y se ciñe con la zona orbicular. La articulación es profunda y queda bajo planos musculares gruesos (opinión experta); para las articulaciones de acceso difícil, la guía considera útil dirigir la aguja con ecografía, fluoroscopia o TC [1].

Variantes clínicas: el contexto cambia el germen y la conducta

El mismo cuadro articular se comporta distinto según el huésped y la puerta de entrada. La tabla resume qué cambia en cada contexto; el detalle de cada uno está en los bloques de microbiología, tratamiento y prótesis.

Microbiología: qué germen esperar y qué cubrir

El culpable más frecuente

El culpable más frecuente es Staphylococcus aureus. En 233 episodios (1999 a 2008), el S. aureus sensible a meticilina fue 44,6 % de los casos y los estreptococos 14,2 % [14]. En un centro ortopédico terciario, 70 % de los adultos (72 de 103) tuvo cultivo positivo y S. aureus fue 49 % de los positivos [42]. En Ámsterdam, 44 % de los cultivos positivos [18]. En una serie prospectiva de 75 pacientes, estafilococos y estreptococos sumaron más de 90 % [19]. Que solo 70 % tenga cultivo positivo significa que una parte importante queda sin germen, y se trata igual si la sospecha es alta [42][21].

MRSA: depende de la epidemiología

En el estudio de Clerc, el MRSA apenas llegó a 11 casos (4,7 %), 5 de ellos en portadores ya conocidos; por eso sus autores reservan la cobertura anti-MRSA para los portadores y no la indican de rutina [14]. En 3 hospitales docentes de Corea del Sur, en cambio, 38,6 % de las artritis por S. aureus fue MRSA, con más infección nosocomial (17,9 % frente a 1,6 %), antibiótico inadecuado en las primeras 48 horas en 74,4 % frente a 0 % y fracaso de 33,3 % frente a 11,3 % [25]. La lección: el riesgo de MRSA se decide con la epidemiología local y los factores del paciente, no con una regla única [1][25].

Gonococo

Piensa en gonococo diseminado cuando la artritis séptica, a menudo de pocas articulaciones, se acompaña de tenosinovitis, de dolor en varias articulaciones de forma asimétrica o de lesiones de piel en manos y pies, petequiales o pustulosas [15]. Clásicamente se asoció al sexo femenino, la menstruación, el embarazo y el déficit de complemento terminal, pero cada vez se describe más en hombres [15]. Para confirmarlo se toman NAAT o cultivos de cada sitio expuesto, genital y extragenital, además del sitio diseminado (piel, líquido sinovial, sangre); la guía de los CDC aconseja hospitalizar y consultar a infectología, sobre todo si el derrame es purulento o el diagnóstico es dudoso [15].

Gramnegativos, Pseudomonas y drogas inyectadas

En 169 episodios, la infección por gramnegativos se asoció a recaída (OR 5,9) [43]. En la misma serie de Clerc, las articulaciones pequeñas se comportaron distinto: la piperacilina-tazobactam habría sido adecuada en 93,8 % y la amoxicilina-clavulánico solo en 75,3 %, y lo que quedaba fuera era sobre todo MRSA y Pseudomonas aeruginosa [14]. La articulación esternoclavicular es un caso aparte: es 1 % de las artritis sépticas en la población general, pero 17 % en quienes se inyectan drogas; en ese grupo el germen dominante pasó a ser S. aureus después de que las infecciones por Pseudomonas disminuyeran al terminar la epidemia de abuso de pentazocina de los años ochenta [16].

Tuberculosis y otros

En artritis de curso subagudo o crónico, sobre todo con antecedente de zona endémica o de TB, hay que considerar la tuberculosis; la guía recomienda cultivo y biopsia sinovial [1]. En las articulaciones grandes de esa serie, lo que más a menudo escapaba a la amoxicilina-clavulánico o la cefuroxima era MRSA y M. tuberculosis [14].

Clasificación: estadios de Gächter y grados de Newman

2 clasificaciones con usos distintos

La clasificación de Gächter describe lo que ve el cirujano dentro de la articulación y orienta la agresividad del desbridamiento. La clasificación de Newman describe la certeza diagnóstica: grado A con cultivo positivo y grados B y C con líquido estéril y sospecha alta [21].

Gächter, para qué sirve en la decisión

En la guía europea, el estadio orienta la vía de entrada: en I y II la artroscopia basta como primera cirugía; en III probablemente todavía basta, aunque ya cabe abrir; y en IV lo que corresponde es pensar en cirugía abierta [1]. Ojo: la propia guía reconoce que a Gächter le falta validación clínica como herramienta de manejo [1]. En 46 pacientes tratados con artroscopia, los factores asociados al fracaso fueron precisamente el Gächter III o IV y el cultivo del drenaje que seguía positivo después de 24 horas [37].

Diagnóstico: qué pedir, cómo leerlo y por qué Kocher no aplica al adulto

Lo primero: la clínica no decide

Para la guía europea, toda articulación que duele o está inflamada merece la sospecha, haya fiebre o no, porque ni la historia ni el examen bastan para confirmar o descartar la infección [1]. La clínica sirve, sobre todo, para detectar a quien está séptico y necesita tratamiento inmediato [1]. Entre los adultos que llegan a urgencias con una sola articulación muy dolorosa, cerca de 27 % tiene artritis séptica no gonocócica [2].

Sangre: ayuda poco

Ningún análisis de sangre es lo bastante sensible ni específico para decidir; lo útil, según la guía, es seguir cómo evoluciona la PCR, que apoya el diagnóstico y mide la respuesta [1]. En 73 adultos, la sensibilidad fue de 48 % para el recuento de leucocitos, 96 % para la VSG y 64 % para el recuento sinovial [4]. En otra serie de 167 pacientes de urgencias (24 % con prótesis), la VSG tuvo sensibilidad de 98 % con corte de 10 mm/h y la PCR de 92 % con corte de 20 mg/L, pero solo con umbrales bajos [44]. Una revisión sistemática de urgencias concluyó que leucocitos, VSG y PCR séricos no sirven para decidir en la evaluación inicial [2].

Líquido sinovial: el centro del diagnóstico

Hay que aspirar lo antes posible [1]. Si el volumen no alcanza, la prioridad es la identificación bacteriana, luego el recuento con porcentaje de PMN y después los cristales [1].

Los umbrales se leen como razones de verosimilitud. En la revisión de JAMA, el recuento sinovial menor de 25 000/µL dio un LR de 0,32, el de 25 000 o más un LR de 2,9, el mayor de 50 000 un LR de 7,7 y el mayor de 100 000 un LR de 28,0 [3]. Un porcentaje de PMN de 90 % o más dio un LR de 3,4 y uno menor de 90 % un LR de 0,34 [3]. La guía europea lo resume así: más de 50 000 células/µL sugieren infección pero no bastan, y menos de 25 000 bajan la probabilidad sin excluir [1]. Dicho de otro modo: un recuento muy alto sube la probabilidad, pero uno bajo no la baja lo suficiente como para descartar [2].

Hay trampas de lectura. Más de un tercio de los adultos con artritis séptica tenía recuento sinovial menor de 50 000 [4]. El antibiótico previo baja el recuento: el promedio fue 40 408 frente a 93 824, con y sin antibiótico en las 24 h previas [20]. Y en inmunosuprimidos los umbrales pueden no valer [1].

Gram, cultivo y pruebas rápidas

Aunque falla a menudo, el Gram vale la pena: cuando muestra bacterias, su especificidad es tan alta que adelanta la prueba de infección y orienta el empírico [1]. En 830 aspirados (701 de articulación nativa y 129 de prótesis), la sensibilidad fue 22 % y la especificidad 99,6 % [13]. El cultivo se incuba de 5 a 7 días, y si a los 7 días es negativo con sospecha alta se puede prolongar hasta 10 a 14 días; lo que sobre del líquido se inocula en frascos de hemocultivo [1]. La guía recomienda al menos 2 series de hemocultivos si hay fiebre o sospecha de bacteriemia [1]. En una serie con artritis séptica y hemocultivo, 42,5 % fue positivo con germen coincidente, y en el hombro hubo bacteriemia en 90 % [5].

La PCR del líquido se reserva para antibiótico previo, gérmenes difíciles o cultivo negativo con sospecha alta [1]. En 72 pacientes, la PCR múltiple tuvo sensibilidad de 38 % y el cultivo de 29 %, con respuesta en menos de 5 horas [22]. Un panel comercial (BioFire) tuvo concordancia positiva de 90,5 % en líquido sinovial para los gérmenes que incluye, que bajó a 74,5 % al contar todos los gérmenes, y aportó un solo caso adicional [45]. Las tiras de esterasa leucocitaria pueden aportar información junto a la cama [1]: en 80 aspiraciones, las 23 tiras negativas o con 1+ tenían cultivo negativo, pero la especificidad de la positiva fue 30,7 % [24].

Cristales: no excluyen

Los cristales no descartan infección [1]. En 1612 aspirados, 5 % de las articulaciones con cristales tenía infección concomitante; para detectarla, un recuento sinovial alto y una PCR sérica mayor de 100 mg/L tuvieron, cada uno, sensibilidad de 86,4 %, con especificidad baja (48,3 % y 54,6 %) [5]. Con cristales, la artritis séptica es menos frecuente (4,2 % frente a 26,8 %) y los umbrales cambian: el recuento óptimo fue 21 600 frente a 17 954 células/µL y la PCR 125 frente a 69 mg/L, y el porcentaje de PMN perdió utilidad (AUC 0,56) [46].

¿Por qué Kocher no aplica al adulto?

Los criterios de Kocher (fiebre, no apoyar, VSG de 40 mm/h o más y leucocitos mayores de 12 000) se derivaron en niños evaluados por cadera irritable, entre 1979 y 1996, para separar la artritis séptica de la sinovitis transitoria [6]. La probabilidad subía de menos de 0,2 % con 0 predictores a 99,6 % con 4 [6]. 3 razones los hacen inadecuados para el adulto. Primera, la población y la pregunta son otras: en el niño se separa la infección de la sinovitis transitoria; en el adulto, el diagnóstico compite y convive con la gota, la enfermedad por pirofosfato de calcio y la artritis reumatoide, que eran la enfermedad de base en 14,9 %, 8,5 % y 4 % de una cohorte de artritis séptica del adulto [34] (razonamiento del autor, no una afirmación de los estudios). Segunda, sus predictores fallan en el adulto: 38 % de 75 pacientes tenía leucocitos normales [19] y la sensibilidad del recuento de leucocitos séricos fue 48 % [4], de modo que un adulto séptico puede no cumplir ninguno de los 4 criterios (razonamiento del autor). Tercera, en la rodilla del adulto no existen criterios validados antes de aspirar; un estudio de 281 aspirados propuso un modelo multivariable (recuento de 30 000 o más con OR 90,8, bacterias en el Gram con OR 21,5, dolor de más de 2 días con OR 6,9 y cristales como factor protector con OR 0,1; AUC 0,942), pero es retrospectivo y de un sistema de salud terciario, y no sustituye aspirar [7].

Diagnóstico diferencial

En una monoartritis aguda, la artritis séptica compite con artrosis, gota, trauma y artritis de Lyme, y es la más urgente [47]. Los cristales y la infección pueden coexistir [5].

Examen físico: qué sirve de verdad en la cabecera

Lo que se encuentra

Según la revisión de 14 estudios, solo 3 datos aparecen en más de la mitad de los casos: dolor articular (sensibilidad 85 %), antecedente de tumefacción (78 %) y fiebre (57 %); la sudoración (27 %) y los escalofríos (19 %) son bastante menos comunes [3]. En una serie prospectiva de 75 pacientes, la fiebre estuvo en 64 % [19]. Es decir, la falta de fiebre no tranquiliza.

Lo que cambia la probabilidad

En la revisión de urgencias, casi nada de la historia, del examen ni de la sangre movió la probabilidad de forma relevante; las 2 excepciones fueron la cirugía articular reciente (LR+ 6,9) y la celulitis sobre una prótesis de cadera o rodilla (LR+ 15,0) [2]. En las fuentes abiertas revisadas no consta la especificidad de maniobras individuales en el adulto: sin dato verificable.

Qué buscar de forma dirigida

• Dónde duele al mover. Si el problema está dentro de la articulación, se limitan tanto el movimiento activo como el pasivo; una bursitis o una tendinitis suele respetar el pasivo [47].
• La prótesis y la piel que la cubre, porque la infección de piel sobre una prótesis fue el hallazgo con mayor LR+ (15,0) [2].
• La puerta de entrada, sobre todo la piel [18].
• Otras articulaciones, tendones y piel, porque la infección gonocócica diseminada cursa con lesiones acrales, tenosinovitis y oligoartritis [15].
• Signos de sepsis, que obligan a tratar de inmediato [1].

Imágenes: qué piden las guías y qué muestra la resonancia

Qué recomienda la guía

Para la guía europea, cada estudio tiene un papel acotado [1]. La radiografía simple muestra lo que ya había (una fractura, osteomielitis, artrosis o un implante) y deja una imagen basal para comparar después [1]. El derrame y los abscesos de alrededor se buscan con ecografía, TC o RM, y cuando la articulación es difícil de alcanzar, la ecografía, la fluoroscopia o la TC ayudan a dirigir la aguja [1]. La RM, menos disponible, se reserva para sitios como la sacroilíaca o para buscar una osteomielitis vecina [1]. La guía francesa suma la ecografía para guiar la aspiración y una radiografía de referencia [17]. Una revisión de 2025 añade que la ecografía ayuda a encontrar el derrame en articulaciones poco visibles y a puncionar con precisión [47].

Qué muestra la resonancia

En 50 articulaciones sépticas, la captación sinovial estuvo en 98 %, el edema perisinovial en 84 % y el derrame en 70 %; casi un tercio de los pacientes no tenía derrame [23]. La médula mostró señal anormal en T2 en 84 % y en T1 en 66 %, y la señal difusa en T1 se asoció a osteomielitis concomitante [23].

Lo que no se sabe

En las fuentes abiertas revisadas no consta una sensibilidad y una especificidad de la ecografía, la TC o la RM para el diagnóstico de artritis séptica del adulto que se puedan citar: sin dato verificable. Por eso el capítulo no pone un gráfico de sensibilidad y especificidad de imágenes y presenta, en su lugar, la frecuencia de hallazgos de la RM [23].

Algoritmo de urgencias: de la articulación caliente a la decisión de drenar

El algoritmo ordena la conducta ante un adulto con una articulación dolorosa, tumefacta y con derrame. Resume lo que sostienen la guía europea, la francesa y los estudios de líquido sinovial [1][17][3]; no sustituye el criterio del tutor, y los umbrales numéricos vienen de revisiones de estudios observacionales, no de ensayos [3][2].

Tratamiento: antibiótico, drenaje (aspiración, artroscopia o artrotomía) y tiempos

Qué tan sólida es la evidencia

Casi todo lo que sigue sale de guías y de cohortes retrospectivas. Una red de comparaciones de 2025 para la rodilla reunió 25 estudios y 21 917 pacientes, de los cuales 24 eran cohortes retrospectivas y solo 1 un ensayo de bajo riesgo [8]. La guía europea afirma que no hay ensayos sobre la duración total ni sobre la vía del antibiótico en adultos [1], aunque existe un ensayo aleatorizado de duración de 2019 con mayoría de casos de mano y muñeca [9]. Tómalo como una invitación a pensar el caso concreto, no a aplicar una receta.

Antibiótico: cuándo empezar

Se inicia después de aspirar y de tomar hemocultivos [1]; si hay sepsis, de inmediato y según el protocolo institucional [1]. La razón biológica de no esperar el cultivo la da el modelo animal de cartílago [38]; la razón práctica de aspirar primero es no perder el rendimiento del cultivo [1]. Si luego aparece un diagnóstico alternativo razonable, el antibiótico se puede suspender [1].

Qué antibiótico empírico

Depende de la epidemiología local, del Gram y de los factores de riesgo para MRSA o para bacilos gramnegativos resistentes [1]. Sin riesgo de resistencia y con Gram negativo, la guía sugiere una penicilina semisintética (cloxacilina, cefazolina) más ceftriaxona, o amoxicilina-clavulánico solo [1]. En un hospital con 4,7 % de MRSA, la amoxicilina-clavulánico o la cefuroxima habrían cubierto 84,5 % de las infecciones de articulaciones grandes; en articulaciones pequeñas de diabéticos convenía un espectro mayor, y la piperacilina-tazobactam cubría 93,8 % [14]. Conviene cubrir MRSA cuando la epidemiología local o el antecedente de portador lo sugieren [14]; en Corea del Sur el fracaso fue 33,3 % con MRSA frente a 11,3 % con MSSA, con antibiótico inadecuado en las primeras 48 horas en 74,4 % de los MRSA [25]. En el adulto con infección gonocócica diseminada, el esquema es ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas, con tratamiento de clamidia si no se descartó [15].

Cuánto tiempo y por qué vía

Las fuentes discrepan, y conviene verlas juntas. La guía europea, sin ensayos, sugiere mantener la vía intravenosa de 1 a 2 semanas y luego pasar a oral por 2 a 4 semanas [1]. La guía francesa propone 6 semanas para S. aureus y 4 semanas para otras bacterias (Neisseria, 7 días), con paso a oral en cuanto los hemocultivos sean estériles y haya mejoría [10]. Un ensayo de no inferioridad en adultos tras lavado quirúrgico aleatorizó 154 casos (99 de mano y muñeca) a 2 o 4 semanas y mostró curación de 99 % y 97 %, sin diferencias en eventos adversos ni secuelas [9]. Un estudio retrospectivo de 169 episodios no halló relación entre la duración del antibiótico o un cambio temprano a oral y la recaída (12 %), aunque sus autores advierten que no sirve para recomendar [43]. Y el ensayo OVIVA, en adultos con infección ósea o articular, mostró fracaso de 14,6 % con la vía intravenosa y 13,2 % con la oral, con más complicaciones de catéter en el brazo intravenoso (9,4 % frente a 1,0 %) [32]. En la práctica, el equipo de infectología decide el esquema según el germen, la articulación y la respuesta (práctica habitual).

Drenaje: aspiración seriada, artroscopia o artrotomía

El fundamento es retirar toxinas y carga bacteriana y reducir la presión intraarticular [1]. Aunque admite que las punciones repetidas pueden tener un lugar, la guía europea se inclina por el desbridamiento quirúrgico, en especial en las articulaciones grandes [1].

Aspiración seriada. La revisión de Manadan (2004) concluyó que, sin ensayos aleatorizados, la evidencia disponible no obliga a preferir el lavado quirúrgico como primer paso en la artritis no complicada [49]. En 61 pacientes con artritis nativa, 41 (67 %) se operaron y 20 (33 %) recibieron aspiración cerrada; a los 12 meses no hubo diferencias, y el grupo tratado con aspiración tuvo más recuperación completa a los 3 meses [50]. Esos grupos no son comparables por diseño (los casos más leves suelen ir a aspiración; razonamiento del autor). En la red de comparaciones, la aspiración repetida tuvo más reintervenciones que la artroscopia (OR 3,35; IC 95 % 1,10 a 10,23) y los autores la reservan para pacientes de alto riesgo seleccionados [8].

Rodilla: artroscopia frente a artrotomía. El único ensayo aleatorizado (adultos con rodilla séptica, seguidos al menos 24 meses) no encontró diferencias en la curación [28]. Las diferencias estuvieron en el camino: el grupo de artrotomía tuvo más dolor a los 7 y 14 días, tardó más en retomar las actividades diarias (7,1 frente a 4,3 días) y 2 de sus pacientes (18,2 %) necesitaron otro abordaje [28]. En el metaanálisis de 17 140 sujetos, no hubo diferencia en relavado (RR 0,86; IC 95 % 0,72 a 1,02), pero sí menos complicaciones con artroscopia (RR 0,75; IC 95 % 0,6 a 0,93) y 1,98 días menos de estancia, sin diferencia de mortalidad (RR 1,17; IC 95 % 0,52 a 2,63) [29]. La red de 25 estudios dio éxito mayor con artroscopia (OR 2,52; IC 95 % 1,02 a 6,27), menos complicaciones (OR 0,69; IC 95 % 0,49 a 0,97) y la artroscopia primera en la jerarquía [8]. Lo razonable es la artroscopia salvo estadios avanzados o fracaso, y el cirujano que la domine [1][8].

Hombro. La comparación es poco concluyente. Una revisión de 9 estudios (10 352 pacientes) halló reinfecciones muy dispares con la artroscopia (7,46 % a 75,0 %) y menos dispares con la cirugía abierta (12,6 % a 22,2 %); las complicaciones a 30 días se solapan (15,7 % a 47,5 % frente a 22,6 % a 50,5 %), así que ninguna técnica se impone [51]. En la práctica manda la experiencia del equipo (opinión experta).

Cadera. Lo que más pesa es el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno; una revisión de 19 estudios describe 3 opciones (artroscopia, cirugía abierta única o prótesis en 2 tiempos), todas con alta tasa de erradicación [52]. En 421 casos de la base de datos Humana, 387 se operaron abiertos y 34 por artroscopia; los eventos adversos fueron 75,7 % con artrotomía y 52,9 % con artroscopia (análisis univariado, con solo 34 artroscopias), y el retorno al quirófano 45,9 % frente a 38,2 % (sin diferencia), con la septicemia previa como factor de riesgo (OR 1,90) [53]. En las fuentes revisadas no encontramos estudios que comparen la aspiración seriada con la cirugía en cadera; la cadera se trata quirúrgicamente por práctica habitual y porque es una articulación grande y profunda [1] (opinión experta).

Cuándo operar: horas, no minutos

La guía europea cita alguna evidencia (grado C2) de que retrasar la cirugía más allá de 24 a 48 horas aumenta la necesidad de repetir el desbridamiento [1]. En una cohorte de 204 episodios, operar en las primeras 6 horas no dejó mejor función que hacerlo entre 6 y 12 h, entre 12 y 24 h o después de 24 h; los autores concluyen que, sin sepsis, drenar de inmediato no reduce las secuelas [30]. En 82 pacientes (35,4 % con prótesis), un retraso de hasta 48 horas hasta el lavado artroscópico no aumentó la mortalidad (P = 0,25) [31]. La guía y el consenso EBJIS aceptan posponer hasta 24 horas al paciente sin sepsis si ya se hizo aspiración con irrigación, se inició el antibiótico y hay un cirujano con experiencia [1].

Cómo reconocer que no funciona

Hay que sospechar que el tratamiento falla cuando el paciente sigue con dolor, la articulación sigue inflamada o aparecen signos sistémicos; cuando la PCR y los leucocitos no bajan; o cuando, al reaspirar, el recuento y los PMN no ceden y el cultivo sigue positivo [1]. En 46 artroscopias, 25 % necesitó más de un lavado y el Gächter III o IV y el cultivo del drenaje positivo después de 24 horas predijeron el fracaso [37]; repetir el procedimiento si la evolución es desfavorable [37][1].

Técnica: aspirar bien, lavar por artroscopia y cuándo abrir

Cómo leer este bloque

Es apoyo de estudio para entender el porqué de cada paso; no sustituye al tutor, al protocolo del servicio ni a la práctica supervisada. Lo que viene de la guía europea lleva su cita; lo demás se rotula como práctica habitual / opinión experta y no lleva cifras.

Qué se enseña aquí

• La artrocentesis diagnóstica: de ella depende todo lo demás.
• El lavado artroscópico de rodilla, la intervención más estudiada.
• El drenaje abierto: cuándo y qué cuidar.
• Cadera y hombro: cómo se piensa la técnica, sin repetir el capítulo de abordajes de la biblioteca (anterior, posterior y lateral de cadera; deltopectoral de hombro).

Errores típicos del residente

• Dar antibiótico antes de la muestra [1].
• Puncionar por una celulitis o un absceso [1].
• Enviar una sola jeringa sin repartir el líquido: se pierde la prioridad cultivo, recuento, cristales [1].
• Parar el lavado en un estadio avanzado y no repetir cuando la evolución es mala [37][1].
• Inmovilizar largo tiempo [1].

Cuando hay prótesis: definición, DAIR y recambio en 1 o 2 tiempos

La prótesis cambia las reglas: otra definición diagnóstica, otro germen y otras opciones quirúrgicas. Este bloque resume lo esencial; el capítulo de infección periprotésica de la biblioteca lo desarrolla.

Cómo se define

La definición EBJIS usa un abordaje en 3 niveles del continuo diagnóstico [48]. En la clínica, solo 2 hallazgos confirman por sí solos: una fístula que llega a la articulación y la prótesis a la vista. El dolor y la pérdida de movilidad son los datos más frecuentes, pero no distinguen la infección del aflojamiento aséptico [48]. Para el líquido, la literatura propone cortes muy variables (de 1500 a 4000 células/µL y de 65 % a 80 % de PMN); la definición adopta 3000 células/µL y más de 80 % de PMN como confirmación en cadera y rodilla, y advierte que esos valores pueden no servir en otras articulaciones, en especial del miembro superior [48]. La PCR mayor de 10 mg/L se asocia a infección, pero una PCR normal no la excluye [48]. La definición de 2018 considera criterio mayor 2 cultivos positivos o una fístula, y su sensibilidad fue 97,7 % con especificidad 99,5 % [55].

DAIR: cuándo funciona

El desbridamiento con retención del implante tuvo éxito global de 67 % en 65 estudios y 6630 pacientes: 70 % en cadera y 63 % en rodilla, y cambiar los componentes modulares no redujo el fracaso [26]. Otro metaanálisis de 81 estudios cifró el fracaso en 35,9 %, con 34,2 % en infecciones agudas tempranas, 39,1 % en agudas hematógenas y 73,6 % en crónicas tardías [56]. El puntaje KLIC predice el fracaso temprano: 4,5 % con 2 puntos o menos, 19,4 %, 55 % y 71,4 % en los intermedios y 100 % con 7 o más, pero necesita validación externa [57]. La rifampicina combinada con ciprofloxacino curó 12 de 12 (100 %) en un ensayo de 33 pacientes con implante estable y síntomas cortos, frente a 7 de 12 (58 %) con ciprofloxacino y placebo [58]. Y 6 semanas de antibiótico no demostraron ser no inferiores a 12: persistencia de la infección de 18,1 % frente a 9,4 % [59].

Recambio en 1 o 2 tiempos

Un metaanálisis de datos individuales de cadera, con 1856 participantes de 44 cohortes, mostró reinfección de 16,8 por 1000 personas-año con 1 tiempo y 32,3 con 2 tiempos, con un HR ajustado de 1,70 (0,58 a 5,00) para 2 tiempos, es decir, sin diferencia demostrada [60]. Un ensayo aleatorizado de 323 pacientes con infección crónica tras artroplastia primaria halló éxito a 2 años de 97 % con 1 tiempo y 91 % con 2 (p = 0,04), pero excluyó revisión previa, cultivo negativo, hongos, inmunosupresión y partes blandas que impidieran el cierre, y sus autores piden no extrapolar [61].

Mortalidad

La infección periprotésica no es solo local: a 1 año, la mortalidad fue 10,6 % frente a 2,0 % en revisión aséptica, y a 5 años 25,9 % frente a 12,9 % [62].

Complicaciones y secuelas

Secuelas articulares

En 204 episodios con cultivo positivo, 83 pacientes (41 %) tuvieron secuelas: 15 recaídas, 30 artrosis secundarias, 9 operaciones de Girdlestone, 9 artrodesis y 8 amputaciones [30]. En otra cohorte comunitaria prospectiva (154 pacientes, niños incluidos, y 29 % de las articulaciones con material sintético), el resultado articular fue malo en 33 % de los sobrevivientes, y la edad avanzada, la enfermedad articular previa y el material sintético predijeron peor pronóstico [41].

Después del lavado artroscópico de rodilla

En 12 132 pacientes ingleses, al año las tasas fueron 0,13 % para artrodesis, 0,40 % para amputación y 1,33 % para artroplastia; a 15 años, 8,76 % recibió una artroplastia, con un riesgo anual unas 6 veces el de la población general [12].

Recaída y reintervención

En 169 episodios, la recaída fue 12 % y se asoció a gramnegativos (OR 5,9), inmunosupresión (OR 5,3) y falta de cirugía [43]. En 2 centros de trauma, las drogas inyectadas se asociaron a reintervención en 30 % frente a 17 % [36]. En las artritis por S. aureus hubo fracaso global de 19,8 %: 5 muertes, 9 drenajes repetidos después de 30 días y 7 recaídas, con más fracaso con MRSA [25].

Cadera destruida

En una revisión de 7 estudios con 1243 pacientes, la prótesis total, en 1 o 2 tiempos, fue una opción eficaz, con reinfección media de 19,6 % (rango de 0 a 22,8 %) que los autores consideran aceptable, aunque faltan ensayos para fijar el esquema antibiótico y el momento óptimo [54].

Pronóstico: mortalidad y qué lo predice

Cuánto mata

Las cifras dependen de la cohorte. En Canterbury, la mortalidad fue 2 % a 30 días y 6 % a 90 días [34]; en Taiwán, 4,3 %, 8,6 % y 16,4 % a 30 días, 90 días y 1 año [11]; en una serie prospectiva de 75 pacientes, 11 % [19]; y tras lavado artroscópico de rodilla en Inglaterra, 7,05 % a 90 días y 22,69 % en mayores de 79 años [12]. La diferencia entre cohortes refleja edad, comorbilidad y qué casos se incluyen.

Qué predice mal pronóstico

En Taiwán, la infección de cadera, de hombro o de varios sitios, el sexo masculino, la edad de 65 años o más y las comorbilidades predijeron mortalidad [11]. En Inglaterra, que la artritis séptica fuera un diagnóstico secundario y no el principal elevó el riesgo de morir (OR 2,10) [12]. En la serie de 75, la leucocitosis al ingreso y la falla renal posterior predijeron mal pronóstico, y las úlceras de pierna estaban en 38 % de los fallecidos frente a 11 % del total [19]. En Corea del Sur, el MRSA, el índice de Charlson y la PCR elevada predijeron fracaso [25]. En esa otra cohorte comunitaria, la edad avanzada, la enfermedad articular previa y el material sintético predijeron mal resultado, y no hubo asociación con el germen ni con el retraso del tratamiento [41].

Mensaje práctico

El pronóstico depende en buena parte del huésped: edad, comorbilidad y articulación afectada [11][41]. El efecto de pocas horas de retraso no se logró demostrar [30][31], aunque la guía cita alguna evidencia de que demorar más allá de 24 a 48 horas aumenta la necesidad de repetir el desbridamiento [1].

Rehabilitación: movimiento precoz y vigilancia

Principio

La guía europea sugiere iniciar la movilización en cuanto la infección esté controlada, los drenajes retirados y las heridas cerradas [1]. El motivo: en estudios observacionales sin grupo control, dejar la articulación inmóvil mucho tiempo tras operar se acompañó de rodillas que no recuperaban el arco de movimiento, atrofia, rigidez y contracturas [1]. En el ensayo de rodilla, el regreso a las actividades diarias fue más rápido tras artroscopia que tras artrotomía [28].

Qué vigilar

Durante el seguimiento, lo que alerta es un dolor que no cede, una articulación que sigue inflamada o supura, una función que empeora y una PCR o unos leucocitos que no descienden; ante esa evolución, la guía aconseja reaspirar [1]. Si hay mala evolución, la imagen puede mostrar daño de tejidos vecinos, abscesos periarticulares u osteomielitis [1].

Cómo se organiza la recuperación

No hay un protocolo de rehabilitación específico con estudio abierto para la artritis séptica: sin dato verificable. La línea de tiempo siguiente integra lo que sí respaldan las fuentes.

Guías vigentes

• SANJO (EBJIS, 2023): guía europea de artritis séptica de articulación nativa, con 25 dilemas y GRADE; es la columna de este capítulo [1].
• Recomendaciones francesas (2020) y actualización de la SPILF (2023): la primera trata el diagnóstico y el abordaje médico-quirúrgico; la segunda, las dosis y duraciones [17][10].
• Guía hispana GEIO, SEIP y SECOT (2024): declara la artritis séptica urgencia médica por riesgo de destrucción articular y fue hecha por un panel multidisciplinario [63].
• Guía de la British Society for Rheumatology: la anterior es de 2006 y se está actualizando [64].
• Infecciones de transmisión sexual, CDC 2021: manejo de la infección gonocócica diseminada [15].
• Definición EBJIS de infección periprotésica: para la prótesis [48].

Patógenos frecuentes

Novedades 2024-2026

• 2026 abre pregunta En el hombro, la comparación de artroscopia con cirugía abierta (9 estudios, 10 352 pacientes) es demasiado heterogénea para concluir superioridad [51].
• 2026 cambia conducta Un ensayo aleatorizado de 323 pacientes halló éxito a 2 años de 97 % con recambio en 1 tiempo y 91 % con 2 tiempos en infección crónica seleccionada [61].
• 2026 confirma Un metaanálisis de 81 estudios cifró el fracaso del DAIR en 35,9 %, con 73,6 % en las crónicas tardías [56].
• 2025 confirma Una red de 25 estudios (24 retrospectivos y 1 ECA) ubica a la artroscopia primera en rodilla (éxito OR 2,52; complicaciones OR 0,69) y reserva la aspiración repetida para alto riesgo [8].
• 2025 abre pregunta En 192 pacientes de 2 centros de trauma, las drogas inyectadas se asociaron a reintervención: 30 % frente a 17 % [36].
• 2025 abre pregunta La guía de la British Society for Rheumatology sobre la articulación caliente y tumefacta, de 2006, se está actualizando [64].
• 2025 abre pregunta El panel BioFire de articulaciones tuvo concordancia positiva de 90,5 % en líquido sinovial para los gérmenes incluidos (74,5 % al contar todos) y aportó un solo caso adicional [45].
• 2025 confirma En un centro terciario, 70 % de los adultos tuvo cultivo positivo y S. aureus fue 49 % de los positivos [42].
• 2024 abre pregunta Con cristales en el líquido, los umbrales cambian: el recuento óptimo fue 21 600 frente a 17 954 células/µL y la PCR 125 frente a 69 mg/L, y el porcentaje de PMN no sirvió (AUC 0,56) [46].
• 2024 confirma La guía hispana GEIO, SEIP y SECOT declara la artritis séptica urgencia médica por riesgo de destrucción articular [63].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Artritis séptica del adulto: aspirar primero, drenar con criterio y cubrir el germen, con la evidencia abierta

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• SANJO (EBJIS): guía de artritis séptica de articulación nativa (texto abierto)https://doi.org/10.5194/jbji-8-29-2023
• Recomendaciones francesas 2020 sobre artritis séptica del adultohttps://doi.org/10.1016/j.jbspin.2020.07.012
• Actualización de la SPILF (2023) sobre artritis bacterianahttps://doi.org/10.1016/j.idnow.2023.104694
• Guías de infecciones de transmisión sexual de los CDC, 2021 (texto abierto)https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7004a1
• Definición EBJIS de infección periprotésica (texto abierto)https://doi.org/10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1
• AAOS: guía clínica de diagnóstico y prevención de infecciones periprotésicas (página oficial)https://aaos.org/quality/quality-programs/diagnosis-and-prevention-of-periprosthetic-joint-infections
• AO Surgery Reference: trauma del adulto (lectura externa complementaria; no hay una página específica de artritis séptica y no se reproduce su contenido aquí)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma
• En esta biblioteca: infección periprotésica de cadera y rodillahttps://t.cescac.com/tema/infeccion-periprotesica/
• En esta biblioteca: artritis séptica de la articulación nativa (enfoque con niños)https://t.cescac.com/tema/artritis-septica-nativa/

• JBJS: resultados de la artroplastia total de rodilla tras artritis séptica de la rodilla nativa (Outcomes of Primary Total Knee Arthroplasty Following Septic Arthritis of the Native Knee) · JBJSmedia

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• AAOS: guía clínica de diagnóstico y prevención de infecciones periprotésicas, con el Dr. Tubb (Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Prevention of Periprosthetic Joint Infections) · AAOS

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• SICOT: recambio en 1 tiempo de la artroplastia de rodilla infectada, con Fares Haddad (One-stage exchange for the infected total knee arthroplasty) · SICOT

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Referencias

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    Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
27. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, Jones A, Weston VC, Phillips M, et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2007;66(4):440-5. doi:10.1136/ard.2006.058909 doi:10.1136/ard.2006.058909
    Revisión sistemática / metaanálisis2007Resumen revisado
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    Ensayo aleatorizado2016Resumen revisado
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