Anatomía quirúrgica del hombro: manguito rotador, intervalo rotador, plexo braquial y arteria axilar

Definición: qué es la anatomía quirúrgica del hombro

Esta guía junta lo que necesitas ver para operar el hombro sin lesionar lo que no debes: el manguito rotador y su intervalo, los nervios (plexo braquial, axilar, supraescapular, musculocutáneo) y los vasos (arteria axilar y circunflejas humerales). Se ordena por planos: lo que palpas, lo que cruzas y lo que protege cada abordaje.

Cómo leerla. La mayoría de las cifras viene de estudios en cadáver; son orientación y no márgenes garantizados. Cuando 2 fuentes miden distinto, se dan ambas. Lo que es práctica habitual y no tiene estudio se rotula así y no lleva cifra.

Por qué el hombro es traicionero. Casi todo lo importante pasa por un espacio corto entre el cuello, el tórax y el brazo. El plexo y la arteria axilar bajan juntos hacia la axila, el nervio axilar rodea el húmero por debajo de la cabeza y el manguito está soldado a la cápsula [7, 31, 14]. Por eso un abordaje se aprende contando cada estructura que toca.

Epidemiología: lo que se rompe, lo que duele y lo que no

Para decidir qué tan raro es lo que ves en una imagen necesitas la frecuencia de base. En población general, las roturas del manguito crecen con la edad y muchas no duelen.

En 664 residentes de una aldea japonesa examinados con ecografía, 22,1 % tenía rotura de espesor total, con prevalencia de 0 % entre los 20 y los 49 años y de 36,6 % en los de 80 [36]. En 1003 mujeres de 64 a 87 años, la prevalencia fue 22,2 % y 48,4 % de esas roturas no daba síntomas [37]. En esa misma cohorte, una rotura más grande no se tradujo en más síntomas hasta pasar de 2,5 cm [37].

Con RM de 3 tesla en 602 adultos de 41 a 76 años, 98,7 % tenía alguna anormalidad del manguito (25 % tendinopatía, 62 % rotura parcial y 11 % completa) y hubo anormalidades en 96 % de los hombros sin síntomas y 98 % de los sintomáticos [15]. La lectura útil: una rotura vista en imagen, sin examen que la acompañe, rara vez explica por sí sola el dolor.

Tras una luxación anterior el patrón cambia. En 3633 luxaciones consecutivas, 13,5 % tuvo déficit neurológico tras reducir y 33,4 % rotura del manguito o fractura del troquíter [8]; las series que usan EMG dan cifras más altas que las que solo examinan, aunque las poblaciones y las definiciones difieren [9, 7].

Anatomía ósea y puntos de referencia palpables

Antes de cortar, el hombro se lee con los dedos. 3 puntos duros orientan casi todo y AO los describe como fáciles de palpar: el borde lateral y el borde anterolateral del acromion, la punta de la coracoides y la diáfisis humeral proximal a la altura de la axila [2, 1, 22].

• Acromion. Su borde lateral es el punto de partida del abordaje transdeltoideo y su borde anterolateral el del abordaje por el rafe del deltoides; desde ahí se mide el trayecto del nervio axilar [1, 22].
• Coracoides. Es el faro del abordaje deltopectoral: de ella cuelga el tendón conjunto y a unos centímetros de su punta entra el nervio musculocutáneo al coracobraquial [2, 16].
• Tendón de la porción larga del bíceps. Su origen tendinoso corre por delante y suele palparse; AO pide no fijarlo al hueso con pines o clavijas [11].
• Articulación acromioclavicular y base de la coracoides. Son la guía para llegar con artroscopio al ligamento transverso superior: se sigue la clavícula distal hasta el trapezoide, luego el conoide hasta la base de la coracoides, y ahí aparece el ligamento transverso [38].

Práctica habitual / opinión experta. El borde posterior de la espina de la escápula y el ángulo posterolateral del acromion son los puntos que se usan desde atrás; las distancias al nervio axilar por detrás se citan más adelante.

Manguito rotador: músculos, huellas de inserción e inervación

El manguito son 4 músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Lo que importa en el quirófano es dónde se insertan y qué nervio los alimenta.

Huellas en el húmero. En una serie de 113 hombros de 64 cadáveres (las medidas finas se tomaron en 26 de ellos), el supraespinoso tenía una huella triangular de 6,9 mm mediolaterales por 12,6 mm anteroposteriores como promedio de los máximos, y el infraespinoso una huella trapezoidal de 10,2 mm por 32,7 mm; es decir, el infraespinoso ocupa parte de la faceta alta del troquíter que se atribuía al supraespinoso [4]. Otra serie de 54 hombros (43 útiles tras excluir 11) midió el supraespinoso con 20,4 mm anteroposteriores en su borde medial, 6,3 mm en el lateral y un área de 122,0 mm², y el infraespinoso con 22,6 mm y 25,4 mm y un área de 294,9 mm² [5]. Las 2 series coinciden en la idea (el infraespinoso es más grande y avanza hacia delante) y discrepan en las cifras: usa las medidas para entender, no para planificar la posición de un ancla.

El tendón del supraespinoso se insertó además en la parte más alta del troquín en 21 % de los especímenes [4].

Subescapular. En 19 hombros su huella en el troquín fue trapezoidal, de 2,5 cm de largo, con 1,8 cm de ancho arriba y 0,3 cm abajo, de modo que el 60 % superior aporta casi toda la superficie de inserción [39]. Otra serie de 12 hombros midió 25,8 mm de alto por 18,1 mm de ancho, sin diferencia significativa entre sexos [40].

Una sola unidad. Los tendones se fusionan entre sí y con la cápsula formando una inserción continua alrededor de los troquines, así que no se comportan como estructuras aisladas [14]. Cerca del troquíter, supraespinoso e infraespinoso terminan en una zona delgada con forma de "media luna"; por dentro de ella corre un refuerzo grueso de fibras, el "cable", que en 20 hombros tuvo en promedio 2,59 veces el grosor de la media luna [41]. La idea clásica de que ese cable protege a la media luna como un puente colgante no se sostuvo en 20 especímenes en los que soltar la inserción anterior, la posterior o ambas no cambió la deformación de ninguna de las 2 zonas ni la fuerza de abducción [42].

Inervación. El supraescapular da como máximo 2 ramos motores al supraespinoso en 26 de 31 hombros, y el primero suele nacer bajo el ligamento transverso o justo después [32]; el subescapular recibe los nervios subescapulares superior e inferior [33] y el redondo menor, el ramo de la rama posterior del axilar [34, 18]. El infraespinoso también depende del supraescapular, con 3 o 4 ramos motores de igual tamaño en 15 de 31 hombros [32].

Intervalo rotador: el triángulo entre supraespinoso y subescapular

Piensa en el intervalo rotador como el hueco anterosuperior del manguito: queda entre el borde anterior del supraespinoso y el superior del subescapular, y lo rellenan la cápsula y los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior, que trabajan juntos [43]. Es el punto por el que el bíceps entra a su corredera y una de las 3 vías que AO describe para entrar a la articulación en el abordaje deltopectoral [2].

Qué hay dentro. Los 27 hombros disecados tenían ligamento glenohumeral superior [44]. Sus fibras forman 2 grupos: unas oblicuas, con origen en el tubérculo supraglenoideo, que pasan sobre el bíceps intraarticular y terminan debajo del coracohumeral; y otras directas, desde el labrum, que acompañan al bíceps, se anclan en parte en el troquín y cierran por arriba la corredera como porción superior del ligamento humeral transverso [44]. En 20 hombros embalsamados no se pudo separar con nitidez el glenohumeral superior del coracohumeral, y el primero envolvía al bíceps en espiral [26]. El subescapular aporta su parte: su inserción más alta, en el margen superior del troquín, se prolonga con una lengüeta tendinosa delgada hasta la fóvea capitis. Para los autores, el bíceps queda estable gracias a 2 cosas a la vez: el ligamento tenso por delante y ese contrafuerte del subescapular por detrás [26].

Dimensiones útiles. En 15 cadáveres, la distancia entre el borde anterior del supraespinoso y el borde superior del subescapular a nivel de la glenoides fue de 21,6 mm y subió a 27,8 mm con la articulación distendida; el intervalo estaba a 11,4 mm como mínimo de la cara profunda de la coracoides [27].

Por qué importa. Las lesiones del intervalo pueden dar contractura glenohumeral, inestabilidad o lesión de la porción larga del bíceps [43]. Su cierre artroscópico es una técnica con indicación débil: una revisión de 15 estudios con 524 pacientes encontró 6 técnicas distintas, 12 estudios de nivel IV y una redislocación postoperatoria de 0 a 16 %, y no pudo decir en qué subgrupos conviene cerrarlo [30].

En el abordaje deltopectoral. AO describe incidirlo justo en el borde superior del subescapular, hacia la coracoides; es una ventana al sector anterosuperior de la cabeza humeral que no viola la función del manguito, salvo cuando hay una fractura con un fragmento anterior que incluya troquín, corredera y parte anterior del troquíter: ahí conviene dividir el supraespinoso siguiendo la línea de fractura [2].

Espacio subacromial y arco coracoacromial

El arco coracoacromial está formado por el acromion, la coracoides y el ligamento que los une; debajo pasa el manguito. Lo que se estudia aquí es qué tanto del techo está cargado sobre el tendón.

El ligamento coracoacromial varía. En 80 hombros de 44 cadáveres, 41,3 % tenía forma de Y, y los ligamentos con más de un haz se asociaron a degeneración del manguito [45]. En otra serie de 155 hombros, 18 % tenía 1 banda, 36 % 2 bandas y 46 % 3 o más; la rotura del manguito fue más frecuente con 2 bandas (52 %) y con 3 o más (56 %) que con una (29 %) [46]. Son asociaciones anatómicas en cadáveres, no causa demostrada.

El ángulo crítico del hombro. Combina la inclinación de la glenoides con la extensión lateral del acromion. En una serie radiográfica, el promedio fue 33,1° en controles, 38,0° en roturas completas del manguito y 28,1° en artrosis glenohumeral [47]. En un metaanálisis de 8 estudios con 902 pacientes tuvo sensibilidad de 71 % y especificidad de 77 % para roturas del manguito, y se recomendó un corte de 35° para las roturas de espesor total [48]. Úsalo como pista radiográfica, no como diagnóstico.

La clasificación de Bigliani es poco reproducible. En RM, la concordancia entre 9 observadores sobre 40 pacientes fue regular (kappa 0,323) y no mejoró en una segunda lectura; para los autores, la clasificación no es lo bastante precisa y hacen falta otros criterios o métodos para valorar el acromion [49].

Para saber qué aporta quitar hueso en un hombro con dolor subacromial, mira el bloque de tratamiento: en el ensayo CSAW, la descompresión no superó a una artroscopia sin resección [50].

Irrigación del manguito y de la cabeza humeral

4 arterias riegan el manguito: las 2 circunflejas humerales (la anterior a través de su rama ascendente), la supraescapular y la toracoacromial por su rama acromial [51].

¿Hay una zona crítica? Depende de a quién le creas. En 18 especímenes de 26 a 84 años se confirmó una zona hipovascular cerca de la inserción del supraespinoso, pobre en vasos por la cara articular y bien irrigada por la bursal [28]. Una revisión resume que los cadáveres la muestran, pero que en pacientes con pinzamiento sintomático el área más comprimida estaba hipervascular [51]. Con láser Doppler durante la artroscopia en 56 pacientes (336 mediciones), no se pudo demostrar un área hipoperfundida en el manguito normal; el flujo bajó con el pinzamiento (25,4) y subió en el borde de la rotura (43,1) frente al manguito normal (32,8) [29]. Conclusión práctica: el "hipovascular" sirve para pensar la degeneración, no para predecir quién se rompe.

La cabeza humeral. El consenso previo era que la rama anterolateral de la circunfleja anterior daba la mayor parte de la sangre a la cabeza. En 24 hombros de cadáver, la circunfleja posterior aportó 64 % del flujo de la cabeza y la anterior 36 %; además la anterior se rompe en 80 % de las fracturas de húmero proximal y la osteonecrosis es poco frecuente, lo que apoya el papel de la posterior [20]. Los vasos de la cabeza cambian mucho de una persona a otra, y una revisión reúne evidencia creciente, sobre todo de casos publicados, de que la reparación artroscópica del manguito podría causar osteonecrosis al lesionarlos sin querer [52].

Lo que cruzas en el abordaje. La circunfleja anterior y su rama ascendente pasaron por la zona del abordaje deltopectoral [3]. En el mismo estudio, con el abordaje anterolateral por el rafe y una placa lateral no se alteró el llenado vascular de la cabeza en 6 especímenes; había una zona sin vasos de 30 mm de ancho sobre el troquíter, y los vasos penetrantes más cercanos quedaron a 4 mm (anterior) y 7 mm (posterior) de la placa [3].

Plexo braquial: raíces, troncos, fascículos y ramas del hombro

Las raíces C5 a T1 (sus ramos ventrales) se reorganizan 3 veces: primero en troncos, luego en divisiones y al final en 3 fascículos que toman el nombre de su posición alrededor de la arteria axilar (lateral, posterior, medial) [7]. De ellos salen las 5 ramas terminales: musculocutáneo, axilar, radial, mediano y cubital [7]. Usa la clavícula como frontera: por encima, raíces y troncos; por debajo, fascículos y ramas [7].

En el cuello. Entre el escaleno anterior por delante, el medio por detrás y la primera costilla abajo queda el triángulo interescalénico. Ahí las raíces se juntan en el tronco superior (C5-C6), el medio (C7) y el inferior (C8-T1), y comparten el espacio con la arteria subclavia [53]. Fuera del triángulo, por delante del escaleno anterior, quedan la vena subclavia y, pegado a la cara anterior del músculo, el frénico [53]. Esta cercanía ayuda a entender por qué un bloqueo interescalénico puede alcanzar al frénico: en 8 ensayos con 597 pacientes, el bloqueo del tronco superior redujo la parálisis diafragmática completa (RR 0,10) y el síndrome de Horner (RR 0,06) con una analgesia comparable [54]; en 4 ensayos con 359 pacientes de artroscopia de hombro, el riesgo relativo de parálisis hemidiafragmática total fue 0,07 [55].

Variabilidad. En un metaanálisis de 40 estudios (3055 miembros), la disposición regular de las raíces formando troncos se vio en 84 %, el plexo prefijado en 11 % y el postfijado en 1 %; la formación de fascículos desde las divisiones fue regular en 96 %, y la relación del plexo con la arteria axilar fue regular en 96 % y con los escalenos en 86 % [6]. El nervio supraescapular nació del tronco superior en 89,8 % [56]. Más abajo, el nervio pectoral lateral y el musculocutáneo nacieron de su origen habitual en 76,8 % y 98,8 %, y el axilar en 79,8 %, el toracodorsal en 90,1 % y el radial en 99,0 % [57].

En la práctica. Si un déficit tras un trauma del hombro afecta a más de un nervio terminal, piensa en el nivel de los fascículos y no en una neuropraxia aislada del axilar [7]. El axilar aislado fue la lesión nerviosa más común tras luxación y representó 35 % de las lesiones nerviosas en los datos de revisiones sistemáticas [7].

Nervio axilar: recorrido, ramas y riesgo en el abordaje lateral

El axilar nace del fascículo posterior, cruza el espacio cuadrangular y rodea el cuello quirúrgico del húmero por debajo de la cabeza, bajo el deltoides. Se divide en una rama anterior y una posterior: en 100 especímenes la división ocurrió dentro del espacio cuadrangular en 65 % y dentro del deltoides en 35 % [17].

Ramas. La rama posterior nace junto al origen de la cabeza larga del tríceps (a las 6 en la glenoides) y da el ramo del redondo menor y el nervio cutáneo braquial lateral superior; el ramo del redondo menor recorrió en promedio 18 mm junto al borde glenoideo inferior, y el cutáneo se hizo superficial a 8,7 cm (rango 6,3 a 10,9) por debajo del ángulo posterolateral del acromion [18]. En 30 hombros, la rama posterior dio siempre su primer ramo muscular al redondo menor, y la porción posterior del deltoides se inervó solo desde la rama posterior en 70 %, desde ambas en 26,7 % y solo desde la anterior en 3,3 % [34]. Por eso perder la sensibilidad sobre el deltoides puede decir que el redondo menor también está paralizado [18].

¿A cuántos centímetros del acromion? Depende de la serie, del punto de partida y del tipo de estudio. Ninguna cifra es una garantía.

El estiramiento también cuenta. En 10 cadáveres, abrir el deltoides con un retractor llevó la deformación (elongación relativa) del axilar a una media de 51 % (rango de 28 a 99 %) y el microscopio confirmó ruptura de las vainas de mielina y retracción axonal [23]. Es una razón anatómica para no dejar la separación puesta más tiempo del necesario.

Placas bloqueadas. Con una guía percutánea, el nervio cruzó la fila D de la placa en todos los hombros, la C en 11 y ambos orificios de la E en 16, y se acercó hasta 4,5 mm de un tornillo [24]. En otro estudio, los 2 orificios distales de los dedicados a la cabeza coincidieron con el paso del nervio en 100 % de los casos [25].

Lo que dice AO. La rama motora anterior cruza el húmero horizontalmente a unos 6 cm del borde lateral del acromion, pero AO pide tomar toda una franja como zona de posible lesión: de 5 a 9,5 cm bajo la cima de la cabeza en la vista anterior y de 4,5 a 9,5 cm en la lateral [1, 11].

Supraescapular, subescapulares y musculocutáneo: los otros nervios del hombro

Supraescapular. Pasa por la escotadura supraescapular bajo el ligamento transverso superior de la escápula. En 103 hombros ese ligamento medía 11,2 mm de largo y 3,4 mm de ancho, el nervio pasó siempre por debajo y en 4 hombros el ligamento era un puente óseo; la arteria supraescapular fue única en todos y los vasos se repartieron en 3 tipos: todos por encima del ligamento (59,4 %), por encima y por debajo (29,7 %) y todos por debajo (10,9 %) [19]. Para liberarlo por vía artroscópica, la guía fue seguir la clavícula distal hasta los ligamentos conoide y trapezoide y de ahí a la base de la coracoides, donde cruza horizontal el ligamento transverso [38].

En la fosa supraespinosa el nervio queda fijo y los ramos motores salen pronto: en 31 hombros, 84 % tenía como máximo 2 ramos al supraespinoso, el primero nacía bajo el ligamento transverso o justo después, el infraespinoso tenía 3 o 4 ramos de igual tamaño en 15 hombros, la distancia media de la glenoides posterior a los ramos del infraespinoso fue 2 cm y de la porción larga del bíceps a los del supraespinoso, 3 cm [32]. Por eso, al avanzar un manguito retraído, el abordaje anterosuperior estándar permitió solo 1 cm de avance lateral y la técnica de Debeyre hasta 3 cm, limitada por la tensión de los ramos motores [32]. En un modelo de cadáver, tras simular una rotura de supraespinoso e infraespinoso el nervio se desplazó 3,5 mm hacia medial en la escotadura espinoglenoidea, y reparar los tendones en su huella lo devolvió a su recorrido normal [59].

Subescapulares. En 12 hombros con abordaje deltopectoral, la zona segura para los nervios subescapulares llegó a menos de 32 mm medial al borde lateral del tendón conjunto, y la zona segura respecto del axilar fue de menos de 10 mm hacia inferior y 15 mm hacia medial; al movilizar el subescapular hay que respetar ese límite [33].

Musculocutáneo. AO ubica su entrada al coracobraquial a tan solo 2,5 cm de la punta de la coracoides y pide evitar la tracción fuerte con separadores bajo el tendón conjunto [2]. En 21 cadáveres, esa distancia media fue de 55,7 mm; la distancia de la punta al primer ramo motor fue menor de 50 mm en 75 % de los casos (media 40,6 mm) y los ramos motores proximales variaron de 0 a 3 [16]. En la cirugía de Latarjet, 5 de 48 hombros (10 %) tuvieron lesión nerviosa: 2 del musculocutáneo, 1 del radial y 2 del axilar [60]. En un estudio de portales, con el paciente en decúbito lateral un portal transubescapular de las 5 quedó a 13,16 mm del musculocutáneo y a 20,49 mm en silla de playa [61].

Arteria axilar: porciones, ramas y relación con el plexo

La arteria axilar corre entre 2 límites: el borde lateral de la primera costilla, donde deja de llamarse subclavia, y el borde inferior del redondo mayor, donde pasa a ser braquial [31]. El pectoral menor, que la cruza por delante, sirve de regla para dividirla: antes del músculo, la primera porción; detrás de él, la segunda; después, la tercera [31].

Ramas típicas. Una nace de la primera porción (torácica superior), 2 de la segunda (toracoacromial y torácica lateral) y 3 de la tercera (subescapular y circunflejas humerales anterior y posterior) [31]. Las circunflejas son las que más importan al operar el húmero proximal [20, 3].

Relación con el plexo. Los fascículos del plexo se nombran por su posición respecto de esta arteria, y en 96 % de los casos la relación fue la regular [7, 6]. En la lámina de Gray la arteria y los nervios mediano y cubital aparecen lado a lado, y una lesión vascular puede sumar daño nervioso por compresión o isquemia [7].

Variantes. El patrón de ramas típico apareció en menos de 20 % de los especímenes en un estudio y llegó a 78,3 % en otro; el número de ramas fue de 8 en mediana, con rango de 5 a 11, y son comunes los troncos comunes entre las circunflejas o el nacimiento de la torácica lateral desde la subescapular [31]. Antes de ligar un vaso por una hemorragia, no asumas el mapa típico.

Cuando se lesiona. En una serie de 21 pacientes con lesión de la arteria axilar asociada a fractura o luxación del húmero proximal, la primera porción estuvo lesionada en 11 (52 %), 5 (24 %) tuvieron una amputación secundaria del miembro y ninguno tuvo una buena recuperación neurológica a largo plazo [10]. Los signos de alarma son dolor desproporcionado, tumefacción axilar en expansión, palidez o frialdad, pulsos disminuidos o ausentes y un déficit neurológico nuevo o progresivo; los pulsos distales presentes no excluyen una lesión arterial importante y, ante la sospecha, se prefiere la angio-TC sin demora [7].

Variantes que cambian lo que ves

Un buen residente sabe el mapa típico y duda de él. Estas son las variantes con frecuencia medida.

• Plexo prefijado (11 %) y postfijado (1 %): cambia qué raíz aporta al tronco superior [6].
• Supraescapular con origen distinto del tronco superior: 10,2 % [56].
• Axilar: nació del fascículo posterior como describen los textos en 79,8 %; en el resto el origen es otro [57].
• Ligamento coracoacromial: en Y en 41,3 % y con 2 o 3 bandas en la mayoría de otra serie [45, 46].
• Vasos supraescapulares: en el tipo II, 29,7 %, los vasos pasan por encima y por debajo del ligamento transverso [19].
• Arteria axilar: el patrón típico de ramas apareció en menos de 20 % en un estudio y hasta en 78,3 % en otro, con fusión de las circunflejas en un tronco común y torácica lateral que nace de la subescapular [31].

Biomecánica: por qué una rotura cambia la estabilidad

La estabilidad glenohumeral se reparte entre la concavidad de la glenoides y la compresión que aplican los músculos del manguito, y las 2 importan [62]. En un experimento robótico con 8 hombros de cadáver, simular una rotura del subescapular alteró la estabilidad anterior más que una del supraespinoso (diferencia de fuerza máxima de 7,90 N frente a 3,82 N), y lo mismo hizo la rotura del infraespinoso con el redondo menor (7,19 N); además, la fuerza máxima de luxación anterior se correlacionó con la profundidad glenoidea (r de 0,81) y con el índice de estabilidad ósea (r de 0,79) [62]. Es un modelo de laboratorio de 8 hombros y no un resultado clínico, pero sugiere que la rotura del subescapular o del infraespinoso con redondo menor merece atención en un hombro inestable [62].

El cable. Se describió como un puente colgante que protege la media luna [41]; en 20 especímenes, soltar el cable no cambió la deformación ni la fuerza de abducción, y la media luna sería la que transmite la fuerza de abducción al troquíter [42]. Por eso conviene restituir la continuidad de la media luna en una reparación [42].

Clasificaciones útiles: qué nervio y cuántos

2 clasificaciones sirven para hablar con precisión de una lesión nerviosa tras un trauma del hombro; el tercer esquema del bloque ordena los vasos supraescapulares frente al ligamento transverso. La de Seddon describe el tipo de daño: neuropraxia (bloqueo de conducción sin ruptura de axones, de buen pronóstico), axonotmesis (axones rotos con el armazón conectivo intacto) y neurotmesis (sección completa) [7]. La segunda es el patrón de lesión infraclavicular que se describió en 61 pacientes con lesión del plexo tras una luxación anterior [63].

Para qué sirve en la decisión. Un patrón aislado del axilar suele recuperarse con observación, y uno que incluye el fascículo medial tiene el peor pronóstico motor de la mano, por lo que conviene derivar temprano (opinión experta) [63, 7].

Examen físico: qué prueba sirve y qué tanto

Ninguna prueba aislada diagnostica por sí sola: con los datos del metaanálisis de Hegedus, los autores no recomiendan apoyarse en una sola maniobra para un diagnóstico patognomónico [64]. Para el impacto subacromial, la prueba de Neer tuvo sensibilidad de 72 % y especificidad de 60 %, la de Hawkins-Kennedy 79 % y 59 %, y el arco doloroso 53 % y 76 % [64].

Para la rotura del manguito, la revisión de JAMA (28 estudios, solo 5 de buena calidad) halló que el arco doloroso positivo tuvo un cociente de verosimilitud positivo de 3,7 para enfermedad del manguito en general, y que, para la rotura de espesor total, las pruebas de retraso en rotación externa (7,2) y rotación interna (5,6) fueron las más exactas; un retraso de rotación interna normal tuvo un cociente negativo de 0,04 [65]. Un metaanálisis de 2024 con 20 estudios y 3438 pacientes dio el mayor cociente de momios diagnóstico al signo de retraso en rotación externa a 90° (12,70) para la rotura y a la prueba de Yergason (4,71) para el impacto, con evidencia de baja calidad [66].

Examen de los nervios. El axilar se explora con la sensibilidad de la cara lateral del deltoides (parche regimental) y con la contracción del deltoides o la abducción; el musculocutáneo con la flexión del codo, el radial con la extensión de muñeca y dedos, el mediano con la oposición del pulgar y el cubital con la abducción de los dedos, todo graduado con la escala MRC de 0 a 5 [7]. La sensibilidad lateral del hombro perdida puede indicar también pérdida del redondo menor [18].

Imágenes: radiografía, ecografía, RM y angio-TC

En roturas de espesor total, ecografía, RM y artro-RM rinden parecido. La revisión Cochrane (20 estudios, 1147 hombros) dio una sensibilidad de 94 % y una especificidad de 93 % para la RM, de 94 % y 92 % para la artro-RM y de 92 % y 93 % para la ecografía; para cualquier rotura, la RM tuvo 98 % y 79 % y la ecografía 91 % y 85 %, y ambas pueden ser poco sensibles para roturas parciales [67]. Otro metaanálisis encontró sensibilidad y especificidad por encima de 0,90 para las roturas completas con las 3 técnicas y una sensibilidad menor (0,67 a 0,83) en roturas parciales, con la ecografía como mejor opción por precio y seguridad [68].

Radiografía. Para ver el techo, el ángulo crítico del hombro tuvo en 8 estudios (902 pacientes) una sensibilidad de 71 % y una especificidad de 77 % [48]. La radiografía también confirma la dirección de una luxación y la reducción [7].

Cuidado con lo que la imagen no dice. En 602 adultos, 96 % de los hombros sin síntomas tenía una anormalidad del manguito en la RM [15]; interpreta la imagen junto con el examen.

Nervio y arteria. Ante sospecha vascular, la angio-TC es la prueba de elección sin demora, y la presencia de pulsos distales no la excluye; la EMG no es fiable hasta unas 3 semanas, y la RM del plexo sirve para localizar la lesión y planear la cirugía [7].

Algoritmo: luxación o fractura-luxación con déficit neurovascular

Este algoritmo es una guía de estudio basada en la revisión de urgencias de Baskaran (opinión experta no validada en forma prospectiva) y en las series de nervio tras luxación; no sustituye el protocolo de tu servicio [7].

Tratamiento: lo que la anatomía cambia en la decisión

El capítulo no enseña a tratar cada patología; muestra la evidencia que se apoya en la anatomía que acabas de estudiar.

Techo subacromial. En el ensayo CSAW (313 pacientes con dolor subacromial y manguito íntegro), el puntaje de Oxford a los 6 meses no difirió entre descompresión (32,7) y artroscopia sin resección (34,2); ambos superaron al grupo sin tratamiento (29,4) por una diferencia sin relevancia clínica, de modo que quitar hueso no aportó más que la artroscopia [50].

Rotura del manguito: operar o rehabilitar. La revisión Cochrane (9 ensayos, 1007 participantes) tuvo solo 3 ensayos que compararon la reparación con descompresión frente al tratamiento sin cirugía; en ellos, a 1 año, la cirugía mejoró el dolor apenas 0,87 puntos de 10 (258 participantes, certeza moderada) y la función 6 puntos de 100 (269 participantes, certeza baja) [69]. En un ensayo de 103 pacientes con rotura de hasta 3 cm, a los 15 años la reparación primaria superó a la fisioterapia por 11,8 puntos de Constant, y 15 de 51 pacientes del grupo de fisioterapia pasaron a cirugía; en 26 roturas tratadas solo con fisioterapia, el tamaño anteroposterior pasó de 16,2 a 31,6 mm [70]. Las 2 fuentes no se contradicen: a corto plazo el efecto medio es pequeño, a largo plazo hay roturas que crecen.

Cómo se repara. En 15 ensayos con 1096 pacientes, la fijación en doble hilera no cambió función ni dolor frente a la hilera simple, pero dio menos reroturas (RR de 1,56 a favor de la doble hilera) [71]. La reruptura tras reparar el manguito fue 15 % a los 3 meses, 21 % a los 12-24 meses y 16 % después de 24 meses; la edad, el tamaño de la rotura y la infiltración grasa se asociaron con la cicatrización, igual que la técnica y la rehabilitación [72]. Conocer la huella del supraespinoso y el infraespinoso permite reponer el tendón donde estaba [4, 5].

Nervio. El axilar tras luxación suele manejarse con rehabilitación y control; si no hay recuperación a los 3-6 meses se considera explorarlo [21].

Técnica: leer el abordaje por planos y estructuras en riesgo

Es apoyo de estudio, no sustituye al tutor ni al manual del implante. La idea es contar, plano por plano, qué toca cada abordaje y cómo comprobar que estás donde crees.

Errores frecuentes del residente (práctica habitual / opinión experta). No palpar la coracoides y la diáfisis antes de marcar; perder el surco deltopectoral y llegar al deltoides; retraer con fuerza bajo el tendón conjunto; prolongar la separación del deltoides más allá del límite marcado; usar tornillos distales de la cabeza sin saber que el nervio pasa por ahí.

Complicaciones: lo que se lesiona y con qué frecuencia

Los números cambian mucho según el método: el examen clínico encuentra menos lesión nerviosa que la EMG. Por eso este bloque indica siempre cómo se midió.

Tras una luxación anterior, 13,5 % de 3633 pacientes tuvo déficit neurológico y la probabilidad aumentó con una rotura del manguito o una fractura del troquíter (riesgo relativo de 1,9) [8]; con EMG en 77 pacientes la pérdida axonal llegó a 48 % [9]; una revisión da un rango de 5,4 a 55 % y secciones completas del nervio en menos de 3 % [21]. En la cirugía de Latarjet, la tasa global de complicaciones fue 25 % y 5 de 48 hombros (10 %) tuvieron lesión nerviosa, con 2 del axilar que siguieron con síntomas [60]. La arteria axilar lesionada se acompañó de amputación secundaria en 5 de 21 pacientes [10]. En el manguito, la reruptura fue 21 % a los 12-24 meses [72], y el cierre del intervalo tuvo redislocación de 0 a 16 % [30]. En el bloqueo, el interescalénico se acompaña de más parálisis diafragmática que el del tronco superior [54, 55].

Pronóstico: cuánto se recupera el nervio y cuánto dura la reparación

En la serie de Visser, casi todos recuperaron fuerza y conducción en la EMG; aun así, quienes tuvieron lesión del axilar o del supraescapular quedaron con peor función del hombro, y tener más edad o un hematoma empeoró el pronóstico [9]. En 61 pacientes con lesión infraclavicular tras luxación, la mediana de duración de la luxación antes de reducir fue de 6 horas, y una luxación más prolongada se asoció a debilidad motora persistente [63]. En una revisión sistemática de 255 pacientes (9 estudios), 51,6 % tuvo recuperación sensitiva y 45,2 % motora, y 60,4 % alcanzó fuerza MRC de 4 o más en los estudios que lo midieron [73]. Tras una lesión de la arteria axilar, la recuperación neurológica a largo plazo fue mala en todos los casos de esa serie [10].

Si el nervio no se recupera, la ventana para operar es de 3 a 6 meses [21]. En el manguito, el pronóstico de la reparación depende de edad, tamaño y grasa del músculo [72].

Novedades 2024-2026

• 2026 cambia conducta En 602 adultos de 41 a 76 años con RM de 3 tesla, 98,7 % tenía alguna anormalidad del manguito y 96 % de los hombros sin síntomas la tenía; los autores cuestionan el valor de la imagen rutinaria en el dolor atraumático [15].
• 2026 abre pregunta En 30 cadáveres, la zona segura superior hasta la rama anterior del axilar midió 65,31 mm en mujeres y 71,18 mm en hombres, con diferencia por sexo [58].
• 2026 abre pregunta Un modelo robótico con 8 hombros de cadáver mostró que simular roturas del subescapular o del infraespinoso con redondo menor alteró la estabilidad anterior más que la del supraespinoso [62].
• 2026 cambia conducta Un metaanálisis de 8 ensayos con 597 pacientes halló que el bloqueo del tronco superior redujo la parálisis diafragmática completa frente al interescalénico (RR 0,10) con analgesia comparable [54].
• 2026 confirma Una revisión narrativa propone examinar el estado neurovascular en 4 momentos tras luxación o fractura-luxación y escalar ante signos vasculares; es una propuesta de opinión experta, no validada de forma prospectiva [7].
• 2025 confirma Una revisión sistemática de 9 estudios con 255 pacientes con lesión del plexo tras luxación halló que 60,4 % alcanzó fuerza MRC de 4 o más y que el fascículo posterior fue el más comprometido (38,3 %) [73].
• 2024 confirma A los 15 años de un ensayo de 103 pacientes con rotura de hasta 3 cm, la reparación primaria superó a la fisioterapia por 11,8 puntos de Constant [70].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de 20 estudios con 3438 pacientes dio el mayor cociente de momios diagnóstico al signo de retraso en rotación externa a 90° (12,70) para la rotura del manguito, con evidencia de baja calidad [66].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Anatomía quirúrgica del hombro: el mapa de lo que no puedes lesionar

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: abordaje deltopectoral del húmero proximal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/deltopectoral-approach-to-the-proximal-humerus
• AO Surgery Reference: abordaje transdeltoideo lateral del húmero proximal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/transdeltoid-lateral-approach
• AO Surgery Reference: abordaje anterolateral del húmero proximal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/anterolateral-approach
• AO Surgery Reference: zonas seguras del húmero proximal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/safe-zones-in-the-proximal-humerus
• AAOS: guía de práctica clínica 2025 sobre el manejo de las lesiones del manguito rotador (lectura recomendada, en inglés)https://www.aaos.org/rccpg2025
• BOA: estándar BOASt de lesión de nervio periférico (lectura recomendada, en inglés)https://www.boa.ac.uk/resource/boast-peripheral-nerve-injury.html

• Seminario para fellows: abordajes del húmero proximal, estrategias de reducción e implantes (AO Trauma Norteamérica; en inglés) · AO Trauma North America

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• Enfermedad del manguito rotador: serie nacional de conferencias para fellows (AMSSM; en inglés) · The AMSSM

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• Bloqueos del hombro que respetan el frénico: supraescapular y axilar (Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine; en inglés) · Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine

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• Bloqueo interescalénico del plexo braquial (Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine; en inglés) · Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine

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Referencias

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    Revisión sistemática / metaanálisis2025Resumen revisado