Artritis séptica en el niño: reconocer la cadera séptica, aspirar y drenar a tiempo, y vigilar la osteomielitis vecina

Definición, alcance y qué tan firme es la evidencia

Qué es

La artritis séptica del niño es la infección bacteriana del espacio articular. Es una urgencia ortopédica por una razón mecánica: en una cápsula cerrada el pus y la inflamación elevan la presión, el cartílago se erosiona y, en la cadera, la cabeza femoral puede quedarse sin sangre [1]. La actualización basada en las normas BOAST describe un cuadro típico: dolor, tumefacción, fiebre e incapacidad para apoyar, con la cadera y la rodilla como articulaciones más afectadas [24].

Qué cubre y qué no

• Sí: el niño sano, de recién nacido a adolescente, con infección hematógena de una articulación nativa. La cadera lleva el peso del capítulo porque allí el error cuesta más; se señala dónde cambia la conducta en rodilla y otras articulaciones.
• Aparte: la artritis séptica del adulto, la osteomielitis aguda hematógena, la infección periprotésica y los patógenos del traumatólogo tienen su propio capítulo en la biblioteca.
• Hermano: la cadera dolorosa aguda con la sinovitis transitoria como gran diferencial se trata aquí en el bloque de diagnóstico; el capítulo específico de la cadera dolorosa del niño queda pendiente.

Qué tan firme es lo que sigue

La biblioteca clasifica cada afirmación por su respaldo. Estos son los puntos donde la certeza es mayor y menor:

• Mayor: la duración corta del antibiótico y el paso temprano a vía oral tienen ensayos aleatorizados [10][29] y metaanálisis recientes [30][31], aunque los estudios que reúnen difieren en método y en duración del tratamiento [31].
• Baja, con ensayos: los corticoides tienen 2 ensayos con 149 niños y la certeza es baja [32].
• Baja, sin ensayos: la técnica de drenaje de la cadera se compara solo con estudios de calidad baja, sin metaanálisis posible [11]; las reglas de predicción tienen rendimiento inconsistente entre centros [33][4].
• Guías: la guía de la PIDS y la IDSA (2023) usa GRADE [34]; el Reino Unido tiene normas BOAST [35]; el grupo pediátrico francés publicó propuestas de antibiótico en 2023 [16]. De la guía PIDS/IDSA este capítulo solo pudo abrir el resumen, así que no cita sus recomendaciones puntuales.

Lo que es práctica habitual y no tiene estudio se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

Epidemiología: cuánta artritis séptica hay y a quién le toca

Incidencia

La cifra depende de dónde se mida. En una región del norte de Francia con estudio poblacional prospectivo, la incidencia corregida de infección osteoarticular fue 7,1 por 100 000 menores de 16 años, y la artritis séptica explicó 30 de 58 casos (52 %) con 3,7 por 100 000 [36]. Solo se identificó germen en 26 % de ese registro [36], un recordatorio de que, en algunos registros, identificar el germen no es lo habitual.

La revisión sistemática más amplia reunió 44 artículos publicados entre 1980 y 2020; la bacteriología salió de 39 publicaciones con 10 957 casos [37]. El germen cambia con el mapa: Salmonella domina en regiones de África, mientras que en Occidente manda el S. aureus sensible a meticilina, con K. kingae y el S. aureus resistente en aumento reciente [37]. El riesgo no se reparte por igual: sube en poblaciones aborigen, maorí, del Pacífico, indígena de Fiyi y beduina [37].

Edad

La enfermedad se concentra en el niño pequeño: en Auckland, 57 de 68 artritis sépticas de menores de 5 años (83,8 %) ocurrieron antes de los 24 meses [6]. La edad también cambia el germen, como se ve en el gráfico y en el bloque de microbiología.

Cuándo el entorno cambia la apuesta

Donde el S. aureus resistente es endémico la mezcla de gérmenes cambia rápido. En un hospital de Memphis, entre 2000 y 2004, la fracción de infecciones osteoarticulares por SARM subió de 4 % a 40 % mientras la fracción por S. aureus sensible se mantuvo entre 10 % y 13 % [38]. La epidemiología local manda sobre cualquier tabla de un libro.

Mecanismo: cómo llega el germen y cómo se daña la articulación

Cómo llega el germen

La vía de entrada habitual es la sangre, y el grueso de las infecciones osteoarticulares pediátricas ocurre antes de los 5 años [16]. En el recién nacido, además, un foco en la metáfisis puede extenderse a la epífisis contigua y a la articulación [21]. La inoculación directa por punción o herida existe, pero es poco frecuente en el niño sano (práctica habitual / opinión experta).

Por qué la cadera es especial

Dentro de una cápsula cerrada, el pus y el líquido aumentan la presión. Cuando el líquido no tiene por dónde salir, la presión dentro de la cápsula de la cadera estrangula los vasos retinaculares que nutren la epífisis; el riesgo es una cabeza necrótica y un crecimiento alterado [2]. En 13 caderas sépticas se midió una presión media de 50,5 mmHg; superó 30 mmHg en 8 niños (61,5 %) [2]. La presión diastólica media de ese grupo fue 44,3 mmHg [2], de modo que, en promedio, la presión del espacio articular superó a la diastólica. Los autores concluyen que el drenaje debe hacerse con urgencia, dentro de las primeras 24 horas [2].

El daño tiene otra vía: los vasos de la epífisis pueden trombosarse por la infección, y la presión hidrostática dentro de la articulación contribuye a la necrosis [39]. Ninguna de las dos cosas se corrige con antibiótico solo.

El daño al cartílago

Las bacterias y las citocinas del huésped degradan el cartílago (práctica habitual / opinión experta, base fisiopatológica clásica). Por eso el tiempo cuenta: el cartílago perdido no vuelve. El esquema resume la secuencia y dónde actúa cada medida.

Anatomía que explica la clínica y guía el abordaje

Lo que hay que ver en la cadera del niño

Estas ideas son anatomía de base y se rotulan como práctica habitual / opinión experta; las láminas son de adulto y sirven para ubicar estructuras, no para medir.

• La cápsula envuelve la cabeza y casi todo el cuello. Una osteomielitis de la metáfisis del cuello femoral puede abrirse a la articulación, y por eso una cadera séptica puede esconder un foco óseo vecino (práctica habitual / opinión experta). La revisión narrativa de 2025 lo expresa como un espectro de infección de cadera con artritis, osteomielitis del fémur proximal y de la pelvis y piomiositis pericapsular, con cuadros que se superponen [41].
• El riego de la cabeza es frágil. En el niño depende de vasos retinaculares que la presión intracapsular puede ocluir [2]. Ese es el motivo por el cual se discute qué acceso quirúrgico respeta mejor la arteria circunfleja femoral medial [27].
• La cabeza del lactante es cartilaginosa. La radiografía no la ve y la ecografía es la herramienta natural para el derrame (práctica habitual / opinión experta).
• El receso anterior es el lugar de la punción. Se busca el derrame en la cara anterior del cuello, evitando el paquete femoral (práctica habitual / opinión experta).

Estructuras en riesgo en las vías de acceso

Variantes por edad y por articulación

El niño no es un adulto pequeño, y entre el recién nacido y el escolar cambian la presentación, el germen y el pronóstico. La tabla resume lo que dicen las series.

En la rodilla la lógica de las reglas cambia. En 155 niños evaluados por cadera o rodilla irritable, 62,5 % de las caderas y 74,6 % de las rodillas con artrocentesis resultaron sépticas; la PCR fue el predictor más fuerte en la cadera y negarse a apoyar en la rodilla, y en la rodilla la combinación de no apoyar más PCR elevada tuvo valor predictivo positivo de 89,7 % [42].

Microbiología: qué germen, a qué edad y cómo encontrarlo

La regla por edad

• Menor de 3 meses: S. aureus y estreptococo del grupo B; los gramnegativos también aparecen, y 25 % de los gérmenes fueron multirresistentes en una serie [43][21].
• 6 a 48 meses: K. kingae es la causa principal de infecciones del esqueleto en esa ventana y el cultivo tradicional suele no detectarla [7]. En una serie suiza fue 47,8 % de las infecciones osteoarticulares confirmadas y 87,7 % entre los 6 y 48 meses [8]; la revisión sistemática de K. kingae la halló en 47,6 % de 1070 pacientes menores de 48 meses [25].
• Mayor de 4 años: S. aureus, 78,2 % de las infecciones confirmadas en esa edad en Suiza [8].

Por qué se pierde K. kingae

K. kingae crece mal en los medios habituales y el propio líquido articular frena su desarrollo. Dos recursos lo compensan: sembrar el exudado directo en un frasco de hemocultivo y usar PCR, que acorta la espera de 3-4 días a menos de 24 horas [7]. En Houston, entre 2015 y 2022, el uso de diagnóstico molecular llegó a un máximo de 85,7 % de los casos y la mayoría de K. kingae y de S. pneumoniae solo se identificó por PCR [44]. En Auckland todos los aislados de K. kingae fueron sensibles a amoxicilina [6].

Frecuencia de identificación

La proporción de casos con germen identificado varía mucho entre registros: 26 % en el estudio poblacional francés [36], 63,6 % con métodos moleculares en Suiza [8] y 76,5 % en Houston con alto uso de PCR [44]. Aun con PCR, muchas infecciones osteoarticulares siguen sin germen identificado [8]. Eso no autoriza a no tratar: un cultivo negativo con clínica, laboratorio e imagen que encajan con infección se trata como infección, y con la misma firmeza, según una revisión de 2025 [41].

SARM

En Houston, 25,5 % de los S. aureus fueron SARM, y el SARM y el S. pneumoniae se asociaron con las mayores tasas de secuelas ortopédicas [44]. Donde el SARM es endémico, el esquema empírico debe contemplarlo (práctica habitual / opinión experta; ver el capítulo de patógenos).

Clasificaciones: del cuadro agudo a la secuela

No existe una clasificación aceptada del cuadro agudo como la de Gächter del adulto. Lo que se usa en el niño son 3 lenguajes distintos, y conviene no mezclarlos.

1. Certeza diagnóstica en los estudios

En los trabajos de Kocher, "artritis séptica verdadera", "presunta" y "sinovitis transitoria" se definieron con el recuento del líquido sinovial, los cultivos del líquido y la sangre, y la evolución clínica [3]. En los estudios con PCR, la definición suele ser la detección del germen por cultivo o PCR [45]. Esas definiciones cambian el denominador y por eso las reglas rinden distinto entre estudios.

2. Extensión de la infección de cadera

Conviene pensar la cadera infectada como un territorio con varios focos posibles (la articulación, el fémur proximal, la pelvis y los músculos que rodean la cápsula); uno puede invadir al vecino, y la fiebre, el apoyo y los reactantes orientan hacia infección pero no dicen dónde está ni cuánto se extendió [41]. Para la decisión importa saber si hay foco óseo o de partes blandas, porque cambia el drenaje y la RM.

3. Secuelas de la cadera: Choi y Forlin

2 clasificaciones radiográficas ordenan el resultado a largo plazo y guían la reconstrucción. Choi (1990) agrupa en 4 tipos 34 caderas de lactantes menores de 1 año [46]. Forlin y Milani (2008) simplificaron el esquema en 2 grados con subgrupos según la cabeza esté presente o ausente y la cadera reducida o luxada [22]. Su ventaja fue mayor concordancia entre observadores: 25 de 41 caderas frente a 7 de 41 con Choi [22]. Ojo con la tabla de Choi: en el resumen original el tipo III suma 5 caderas, pero el resultado funcional se informa sobre 4; se transcribe tal cual [46].

Para qué sirven en la decisión: no cambian el tratamiento agudo, pero orientan el pronóstico y el plan quirúrgico tardío (osteotomías, acortamiento del miembro contralateral, reconstrucción del trocánter), y permiten hablar con la familia con un lenguaje común [46][22].

Diagnóstico: cadera dolorosa aguda, Kocher y sus límites, y el diferencial

El problema

El gran diferencial de la cadera dolorosa aguda del niño es la sinovitis transitoria, que es la causa más común de cadera dolorosa [47]. Ninguna prueba aislada las separa, y los algoritmos complementan el juicio clínico sin reemplazarlo [48]. Hasta la punción tiene límites: una revisión sistemática que analizó 154 artículos sobre artritis séptica pediátrica no encontró ningún examen aislado, aspiración incluida, que baste para confirmar la infección [14].

La regla de Kocher (1999)

Se construyó en un hospital pediátrico terciario con una cohorte retrospectiva de 1979 a 1996. Hubo 4 predictores independientes: fiebre referida, no apoyar, VSG de al menos 40 mm/h y leucocitos mayores de 12 000 por mm3 [3]. La probabilidad de artritis séptica creció de menos de 0,2 % con 0 predictores a 3,0 % con 1, 40,0 % con 2, 93,1 % con 3 y 99,6 % con los 4 [3].

La validación prospectiva de los mismos autores (51 artritis y 103 sinovitis) dio un área bajo la curva de 0,86 frente a 0,96 en la población original, y los autores recuerdan que una regla suele rendir menos en pacientes distintos de aquellos con los que se construyó [49].

Caird (2006): se agrega la PCR

Caird trabajó solo con niños a quienes se les aspiró la cadera por sospecha alta. Allí la mejor señal fue la fiebre (más de 38,5 grados) y la PCR por encima de 20 mg/L (2,0 mg/dL) resultó un predictor independiente [50]. Con 5 predictores la probabilidad fue 98 %, con 4 fue 93 % y con 3 fue 83 % [50].

Lo que pasó en otros hospitales

Las validaciones externas fueron mucho menos generosas, y el cuadro es consistente: la regla casi no rinde donde la prevalencia de artritis séptica es baja o donde K. kingae es frecuente.

• Luhmann: con los 4 predictores la probabilidad real fue 59 %, frente a 99,6 % en el estudio original; concluyeron que la regla no parece válida en otras instituciones [4].
• Sultan y Hughes: con los 5 predictores la probabilidad fue solo 59,9 %; los autores lo atribuyen a la baja prevalencia, que llena de falsos positivos incluso a una prueba muy específica [51].
• Olandres: sensibilidad de Kocher y Caird 0 % con especificidad 98,9 %; con los 4 predictores, 59,16 % [52].
• Hagedoorn: sensibilidad 56,6 % (IC 95 % 47,6 a 65,3) en caderas sépticas confirmadas, sin diferencia entre S. aureus y K. kingae [5].
• K. kingae: de 28 niños con las 4 variables, solo 3 tenían los 4 predictores y 20 (71 %) tenían probabilidad de 40 % o menos [9].
• Rogie (2026, prospectivo, 102 niños): la probabilidad subió de 9,5 % con 0 criterios a 65 % con 2 y se estancó en 66,7 % con 3 o 4; el puntaje no distinguió artritis séptica de osteomielitis [33].

Los 2 grandes resúmenes coinciden en la lectura. Para una revisión de 2024, ambos criterios nacieron antes de que K. kingae se reconociera bien, lo que explicaría falsos negativos en varios centros, y su validación quedó incompleta pese a usarse en muchos lugares [53]. Otra revisión, de 6 estudios, deja la artrocentesis como la referencia diagnóstica que Kocher no reemplaza [54].

Un metaanálisis de 11 estudios con 1810 casos confirmó el peso de la fiebre referida (OR 6,04), de no apoyar (OR 5,23), de la VSG (OR 3,98) y de los leucocitos (OR 2,73), pero la PCR no fue significativa (OR 7,12; IC 95 % 0,59 a 85,70) [47]. La rodilla tiene su propia lógica: allí negarse a apoyar fue el predictor más fuerte [42].

Cómo usar las reglas sin hacerse daño

• Úsalas para estratificar el riesgo y decidir con qué urgencia aspirar, no para descartar [5][33].
• No las apliques como diagnóstico en el niño menor de 3 años, edad en la que la artritis por K. kingae y la sinovitis transitoria se parecen demasiado [9].
• En el subgrupo de cadera del estudio de Rogie no hubo artritis séptica ni osteomielitis con 0 criterios, pero con una muestra pequeña [33].

Modelos más recientes

• PCR y ecografía: PCR de al menos 20 mg/L más derrame de al menos 7 mm dio especificidad 97 % y sensibilidad 71 % en 101 niños (estudio retrospectivo) [52].
• PCR y recuento sinovial: en una serie retrospectiva de 80 casos, la curva ROC dio cortes óptimos de PCR 69 mg/L y de leucocitos sinoviales 65 000 por µL; el árbol de decisión que usó PCR mayor de 69 mg/L, o PCR menor con leucocitos sinoviales mayores de 110 000 por µL, tuvo sensibilidad 85 % y especificidad 90 % [45]. Es un estudio de un solo centro, donde se definió la artritis por detección del germen; hay que tomarlo como hipótesis.
• Adyacente a la artritis: algoritmos para predecir osteomielitis o abscesos vecinos (ver imágenes) [17].

Diagnóstico diferencial

La tabla resume lo que hay que tener en mente. Solo lo que tiene cita tiene dato; el resto es práctica habitual / opinión experta.

Líquido sinovial

El Gram del líquido tiene sensibilidad 0,40 y especificidad 0,97 en una cohorte de 302 niños, y para gramnegativos la sensibilidad bajó a 0,13 (2 de 16) [20]. Es decir: si ves bacterias, casi seguro hay infección; si no las ves, no sirve de nada. En una revisión sistemática de articulaciones calientes agudas, la esterasa leucocitaria sinovial tuvo sensibilidad agrupada 0,94 (IC 0,70 a 0,99) y especificidad 0,74 (IC 0,67 a 0,81), pero esa revisión no era solo pediátrica y concluye que ninguna prueba aislada excluye infección [55].

Examen físico y datos clínicos: qué aportan y cuánto

Lo que se ve

La presentación típica incluye fiebre, dolor de cadera, cojera o negativa a apoyar [1]; en la actualización basada en BOAST se suma la tumefacción [24]. Muchos niños llegan afebriles, sobre todo los pequeños con K. kingae: la temperatura mediana al ingreso en los casos por K. kingae fue 37,9 grados [25].

Cómo examinar (práctica habitual / opinión experta)

• Observa la postura: la cadera séptica suele estar flexionada, abducida y en rotación externa porque esa posición da más volumen a la cápsula.
• En el lactante, busca pseudoparálisis, llanto al cambiar el pañal y rechazo al movimiento pasivo.
• La rotación interna pasiva suele ser el movimiento que más duele y el que más se limita.
• Examina siempre la columna, el abdomen y las otras articulaciones, la piel y el cordón en el recién nacido, y compara con el lado sano.
• No olvides la rodilla referida: el dolor de cadera puede presentarse en el muslo o la rodilla.

Qué aportan los datos

El metaanálisis de 11 estudios con 1810 casos ordenó el peso de cada variable: fiebre referida OR 6,04, no apoyar OR 5,23, VSG OR 3,98 y leucocitos OR 2,73 [47]. En el estudio prospectivo de Rogie, la PCR y la VSG fueron mucho más altas en la artritis séptica y la osteomielitis que en la sinovitis transitoria, mientras que los leucocitos discriminaron peor [33]. Esa asimetría coincide con lo que Kocher ya había visto en 1999: la VSG, los leucocitos, el apoyo, la fiebre, la temperatura y el derrame en la radiografía diferían entre grupos [3].

Lo que no hay que esperar

Ninguna regla excluye: la sensibilidad de Kocher en caderas sépticas confirmadas fue 62,1 % con S. aureus y 60,0 % con K. kingae [5]. En la serie de Olandres, Kocher y Caird tuvieron sensibilidad 0 % con especificidad 98,9 %, mientras que PCR de al menos 20 mg/L más derrame de al menos 7 mm dio 71 % y 97 % [52].

Imágenes: radiografía, ecografía y resonancia

Radiografía

Sirve sobre todo para descartar otras causas de cadera dolorosa (Perthes, epifisiólisis, fracturas, tumores) (práctica habitual / opinión experta). El derrame en la radiografía fue una de las variables que diferenció la artritis séptica de la sinovitis transitoria en la cohorte original de Kocher [3]. Este capítulo no encontró una cifra abierta de sensibilidad de la radiografía simple para esta indicación, y por eso no la da.

El Colegio Americano de Radiología tiene criterios de adecuación para el niño con cojera aguda de hasta 5 años: para elegir la primera imagen pesan 2 preguntas: si el dolor se puede ubicar en un sitio y cuánto se sospecha infección [56].

Ecografía

Muestra el derrame y permite dirigir la aguja, pero no sirve para reconocer una osteomielitis [18], y por sí sola tampoco dice si el derrame es séptico (práctica habitual / opinión experta). En 95 niños, la ecografía a pie de cama hecha por pediatras de urgencias tuvo sensibilidad 89,8 % y especificidad 91,3 % frente a la ecografía de radiología [57]. En un estudio multicéntrico de 161 niños y 322 caderas, la sensibilidad fue 98,1 % y la especificidad 97,8 % con 3 médicos de alto volumen, y bajó a 83,3 % y 97,4 % en los otros 15 [26]; por cadera, 89,3 % y 99,2 % [26]. La precisión depende de quién la hace.

Una ecografía normal no descarta. En 132 niños con dolor de cadera, 4 sin derrame inicial terminaron siendo artritis séptica (falsos negativos 5 %); los 2 con examen técnicamente adecuado llevaban menos de 24 horas de síntomas [19]. Su recomendación: tomar con cautela una ecografía normal cuando los síntomas llevan menos de 24 horas o hay enfermedad bilateral [19].

Resonancia magnética

Cuando hay que saber hasta dónde llega la infección, si existe más de un foco y cómo planificar el abordaje, la RM es la prueba de elección [41]. El metaanálisis de RM para distinguir artritis séptica de sinovitis transitoria de cadera incluyó 6 estudios, 5 en el análisis cuantitativo [58]. Los cambios de la médula ósea tuvieron sensibilidad 70 % y especificidad 99,9 % (intervalos muy amplios, 26,8 a 93,7 y 28,7 a 100); los cambios de la cabeza femoral, 41,5 % y 87,3 %; y el realce sinovial, 94,2 % y 60,6 % [58]. Con intervalos tan anchos, la lectura prudente es que los cambios de la médula ósea orientan, no deciden.

Quién necesita RM antes de operar

La osteomielitis adyacente es frecuente y cambia la cirugía. En una serie de 41 niños operados por artroscopia, 10 (24,39 %) tenían osteomielitis concomitante y 6 de esos 10 necesitaron cirugía secundaria; los autores proponen RM previa para el niño que camina, no apoya, tiene más de 4 días de síntomas y PCR mayor de 2 mg/dL [13].

Se han propuesto algoritmos con 5 variables: edad mayor de 4 años, síntomas de más de 3 días, PCR mayor de 8,9 mg/L, plaquetas menores de 310 y neutrófilos mayores de 7,2; con 3 o más positivas, la sensibilidad fue 86 % y la especificidad 85 % al validarse en 57 niños con RM [17]. En un centro del noreste de EE. UU. esos criterios dieron sensibilidad 86 % y especificidad 54 % y habrían pedido RM innecesaria en 50 % de su serie [59]. Y una PCR mayor de 47,04 mg/L se asoció a osteomielitis del fémur proximal (OR 8,444) con sensibilidad 80,0 % y especificidad 67,9 % [18]. La conclusión práctica: la RM no se pide a todos, pero tampoco se omite en el niño mayor con curso largo o PCR muy alta.

Algoritmo de urgencia: cadera dolorosa aguda del niño

El flujo resume cómo pasar de la cojera a la decisión. No sustituye al protocolo del hospital ni al tutor. Las flechas sin cita son práctica habitual / opinión experta.

Tratamiento: aspirar, drenar, cubrir el germen y acortar con criterio

Los tres actos

Dos cosas sostienen el tratamiento: sacar el pus a tiempo y dar el antibiótico correcto [1]. Se arranca con un esquema empírico y se ajusta después según cómo responde el niño, qué creció en el cultivo y qué resistencias circulan en la región [40]. El tercer acto, que se olvida, es buscar el foco óseo vecino (ver imágenes).

Antibiótico empírico por edad

El grupo francés GPIP (2023) propone empezar con cefazolina intravenosa a 150 mg/kg/d, que cubre el S. aureus sensible a meticilina [16]. Sin germen identificado, el relevo oral es amoxicilina-clavulánico (80 mg/kg/d de amoxicilina) o cefalexina (150 mg/kg/d); con germen, se ajusta al antibiograma [16]. En lactantes y preescolares el esquema debe cubrir también K. kingae, aunque el cuadro sea leve [15][6]; todos los aislados de K. kingae en Auckland fueron sensibles a amoxicilina [6]. El ensayo de Peltola usó clindamicina o una cefalosporina de primera generación [10].

Donde el SARM es frecuente, el esquema se amplía según el antibiograma local (práctica habitual / opinión experta). En el recién nacido y el menor de 3 meses el grupo B y los gramnegativos entran en el esquema, y la duración mínima es mayor [43][16].

Duración y vía oral

El ensayo finlandés reclutó a 130 niños de 3 meses a 15 años, todos con cultivo positivo, y los repartió al azar a 10 o 30 días de clindamicina o de una cefalosporina de primera generación, con solo los 2-4 primeros días por vena; se suspendía el antibiótico cuando la respuesta clínica era buena y la PCR había bajado a 20 mg/L [10]. Los pacientes del esquema corto fueron 63 y los del largo 67; las medianas fueron 10 y 30 días, y todos se recuperaron sin secuelas [10]. Su conclusión práctica: en la mayoría de las artritis pediátricas con buena respuesta y PCR que se normaliza pronto, alcanzan menos de 2 semanas de un antibiótico bien absorbido, empezando por vena, y una única aspiración articular [10].

Esa conclusión se ha reforzado, con cautela:

• Un metaanálisis de 13 estudios (2240 pacientes) halló menos complicaciones con el esquema corto (RR 0,50; IC 95 % 0,28 a 0,89); con una duración total menor de 25 días el RR fue 0,20 [30]. Los autores lo limitan a casos no complicados con mejoría clínica y piden más ensayos [30].
• Otro metaanálisis de 24 estudios (7881 participantes) no encontró más complicaciones con el paso temprano a vía oral (RR 0,82; IC 95 % 0,62 a 1,08) y redujo la hospitalización en 1 a 6 días [31].
• El ensayo danés aleatorizó a 248 niños de 3 meses a 17 años con infección osteoarticular no complicada; a los 6 meses no hubo secuelas en 0 de 98 del grupo oral ni en 0 de 84 del grupo intravenoso [29]. Se excluyó la infección grave [29].
• Una revisión sistemática de 34 estudios con 8337 casos encontró que la duración más corta probada de forma prospectiva fue 10 días y que los neonatos y los niños con comorbilidad se excluyeron de los estudios de mayor nivel [60].

El GPIP propone una duración mínima total de 14 días para la artritis séptica, 3 semanas para la osteomielitis y 4-6 semanas en pelvis, espondilodiscitis, casos graves o con neonato, lactante menor de 3 meses o inmunodeprimido; en no complicados, 3 días intravenosos y luego vía oral [16].

Lectura práctica: acorta solo si el niño tiene más de 3 meses, no tiene enfermedad complicada, mejora rápido y la PCR baja [60][10]. El ensayo de Peltola incluyó solo niños con cultivo positivo; extender la regla a quienes tienen K. kingae detectada solo por PCR es una inferencia (práctica habitual / opinión experta).

Corticoides

2 ensayos aleatorizados con 149 niños probaron dexametasona intravenosa de 0,15 a 0,2 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas durante 4 días, frente a placebo [32]. La revisión Cochrane halló más niños sin dolor a los 12 meses (RR 1,33; IC 95 % 1,03 a 1,72; NNTB 13), más con función normal (RR 1,32; IC 95 % 1,12 a 1,57) y 2,77 días menos de antibiótico intravenoso (IC 95 % -4,16 a -1,39), pero la evidencia es de baja calidad y no permite conclusiones firmes [32]. El ensayo con 49 niños mostró menos días de antibiótico parenteral (9,91 frente a 12,60) y estancia más corta sin efectos adversos [61]. En una cohorte de 116 niños, la estancia fue 8,0 frente a 10,7 días, pero en 4 pacientes con dexametasona reaparecieron fiebre y dolor al terminar el esquema [62]. No es práctica universal; si se usa, el esquema es el de los ensayos y siempre con el antibiótico y el drenaje (práctica habitual / opinión experta).

Drenaje: aspiración, artroscopia o artrotomía

Las 3 opciones tienen respaldo, y ninguna ganó en comparación directa de calidad alta:

• Aspiración o irrigación con aguja: en 43 caderas bajo anestesia general más antibiótico, 38 evolucionaron bien y 5 necesitaron artrotomía secundaria; el retraso de al menos 6 días y los valores de laboratorio muy alterados caracterizaron a los que fracasaron [63]. En el ensayo finlandés solo 12 % necesitó más que una aspiración percutánea [10].
• Artroscopia: en 20 caderas (10 por grupo) la estancia fue 3,8 días con artroscopia y 6,4 con artrotomía; los resultados finales no difirieron de forma significativa, y para los autores es una opción razonable cuando el cuadro es temprano y sin complicaciones y el cirujano domina la artroscopia infantil [64].
• Artrotomía: la revisión sistemática de 19 estudios y 406 caderas halló drenaje adicional en 15 % tras artrocentesis, 14 % tras artroscopia y 3 % tras artrotomía, con peores resultados clínicos y más secuelas radiológicas con la artrotomía; la calidad de los estudios fue baja (MINORS mediana 4) y no se pudo hacer metaanálisis [11]. Otra revisión de 11 estudios y 391 pacientes concluyó que las tasas de éxito fueron comparables [65].

La decisión depende de la articulación, del tiempo de evolución, de los recursos y de la experiencia del equipo (práctica habitual / opinión experta). El GPIP indica drenaje quirúrgico en la artritis séptica [16]. La guía por ecografía para la punción terapéutica en 67 niños fue factible y segura, sin diferencias significativas y con 3 fallos de punción que requirieron artrotomía [66].

Cuando la infección no es solo articular

Si la RM muestra osteomielitis del fémur proximal o absceso, se drenan todos los focos purulentos [41]. En la serie artroscópica, 6 de 10 niños con osteomielitis concomitante necesitaron cirugía secundaria [13]. Por eso se busca el foco antes de dar por terminada la cirugía.

Una guía de servicio sí mejora el proceso

En un estudio con 30 niños antes y 30 después de una guía clínica para artritis séptica pediátrica, la guía aumentó la medición de PCR inicial (93 % frente a 13 %) y de control (70 % frente a 7 %), adelantó el paso a vía oral (3,9 frente a 6,9 días) y acortó la estancia (4,8 frente a 8,3 días), sin cambios significativos en recurrencia, osteomielitis, osteonecrosis séptica ni limitación del movimiento [67].

Técnica: aspiración guiada por ecografía y lavado quirúrgico de la cadera

Esto es apoyo de estudio para entender cada paso y sus peligros. No sustituye al tutor, al protocolo de tu servicio ni al manual del instrumental. Los pasos que no tienen estudio se rotulan práctica habitual / opinión experta y no llevan cifra.

Por qué importa dónde y quién aspira

Aspirar en el servicio de urgencias, guiado por ecografía y por el residente de ortopedia, evitó el quirófano en 15 de 28 niños (54 %) y obtuvo líquido en una mediana de 7,4 horas, frente a 5,3 con radiología y 15,7 en quirófano [28]. El beneficio buscado es adelantar el diagnóstico y el antibiótico, y evitar anestesia general [28].

Errores frecuentes del residente

• Aspirar sin ecografía y a ciegas en el niño pequeño con cabeza cartilaginosa (práctica habitual / opinión experta).
• Dar antibiótico antes de tomar la muestra cuando no hay sepsis (práctica habitual / opinión experta; en sepsis no se espera).
• Enviar el líquido solo en tubo de cultivo y perder K. kingae: usar frasco de hemocultivo y PCR en el niño pequeño [7][6].
• Descansar con un Gram negativo: su sensibilidad fue 0,40 [20].
• Operar la cadera con un acceso que no se conoce, por el riesgo de lesión vascular o nerviosa (práctica habitual / opinión experta).
• No buscar foco óseo en el niño mayor con curso largo [13].

Complicaciones: necrosis avascular, dismetría, luxación y rigidez

Qué puede pasar

La lista de secuelas tardías de la cadera séptica es larga: subluxación o luxación, rigidez que puede llegar a la anquilosis, trastornos del crecimiento, condrólisis y necrosis de la cabeza [40]. El precio de un diagnóstico errado o tardío se paga en quirófano y en secuelas: varias cirugías, daño de la fisis proximal del fémur, condrólisis, reabsorción parcial o total de la cabeza y luxación, con discapacidad a largo plazo [41].

Necrosis avascular

En una serie de 71 caderas en 69 niños con artritis piógena, 20 caderas (28 %) tuvieron características radiográficas de necrosis avascular, clasificadas por edad: hasta 6 meses (ausencia o retraso del núcleo epifisario), de 7 meses a 5 años (desaparición del núcleo) y de 6 a 16 años (aumento de densidad con o sin colapso) [39]. Los mayores tendieron a deformidades más graves [39]. En otra serie de 164 niños operados en 18 años, 13 (7,9 %) tuvieron necrosis avascular; la edad media fue 10,0 años en quienes la tuvieron frente a 6,8 años en quienes no, sin diferencia entre el acceso anterior (9 de 101) y el medial (4 de 63) [27]. Las cifras difieren por el diseño, la edad y la época: no se pueden promediar.

Dismetría, deformidad y rigidez

Las secuelas del lactante incluyen acortamiento grave del miembro en la cadera destruida (Choi tipo IV), que obliga a procedimientos como osteotomías, artroplastia trocantérica, artrodesis, epifisiodesis contralateral y alargamiento de la tibia [46]. En la serie de Forlin, 37 caderas tuvieron movilidad satisfactoria (90,2 %) y 29 fueron estables (70,7 %), pero 17 de 41 tuvieron resultado final insatisfactorio [22]. La coxa magna apareció en 3 de 13 caderas (23 %) con seguimiento de 6,3 años [2].

Osteomielitis y cirugías repetidas

La osteomielitis concomitante estuvo presente en 10 de 41 niños (24,39 %) y 6 de esos 10 necesitaron cirugía secundaria [13]. En una serie de Memphis de infecciones osteoarticulares, 91 % de los pacientes con SARM requirió un procedimiento quirúrgico frente a 62 % con el sensible [38].

Complicaciones del tratamiento

Los corticoides tuvieron recurrencia de síntomas en 4 pacientes en una cohorte [62]; el ensayo con dexametasona no registró efectos adversos [61]. La cirugía en sí tiene los riesgos propios de la anestesia y de los accesos (ver técnica).

Pronóstico: el retraso del drenaje decide

El tiempo es la variable

• En 46 niños de un hospital iraní con presentación tardía (12,67 días hasta el ingreso y 5,33 días del ingreso a la cirugía en promedio), 28,26 % desarrolló secuelas clínicas, y cada día de demora hasta la cirugía aumentó 12 % las odds de secuela clínica (OR ajustado 1,12; IC 95 % 1,03 a 1,22) y se asoció con deformidad radiológica (OR ajustado 1,36; IC 95 % 1,14 a 1,64) [12].
• En un hospital sudafricano, todos los tratados con artrotomía y antibiótico adecuado dentro de 5 días del inicio de los síntomas tuvieron recuperación sin complicaciones, y en conjunto 13 caderas (34 %) se recuperaron por completo y 25 (66 %) tuvieron complicaciones [68].
• En la serie de secuelas de Forlin, ninguno recibió tratamiento adecuado en la fase aguda: 20 caderas no se trataron y 21 tuvieron drenaje tardío, de al menos 5 días [22].
• Los autores de la presión intracapsular recomiendan drenar dentro de las primeras 24 horas [2].

Qué más pesa

• Edad al inicio: la artritis séptica del recién nacido produjo secuelas más graves [22]; en las infecciones osteoarticulares de menores de 3 meses la frecuencia de complicaciones y secuelas fue 17,4 % frente a 3,2 % en los mayores [43]. Los mayores de 6 años tendieron a deformidades más graves cuando hubo necrosis avascular [39].
• Germen: el SARM y S. pneumoniae se asociaron con mayor tasa de secuelas ortopédicas [44]. K. kingae suele evolucionar mejor: estancia más corta y menos eventos adversos que con S. aureus [15] y buen resultado sin secuelas ortopédicas graves en la mayoría [25].
• Seguimiento largo: en 77 participantes con mediana de seguimiento de 7,1 años, las molestias persistentes fueron leves en 21 (28 %), solo 3 (5 %) necesitaron atención continua y 8 (12 %) tuvieron secuelas objetivas [23]. La peor evolución se asoció a ser niña, a la mayor edad, al compromiso articular, a haber requerido cirugía, a la fiebre persistente y a la PCR elevada [23].

Lo que el drenaje no cambia

Un servicio con guía clínica no cambió de forma significativa los resultados, aunque sí el proceso [67]. La ganancia está en hacerlo rápido y bien, no solo en tenerlo escrito.

Rehabilitación y seguimiento

La rehabilitación tiene poco respaldo cuantitativo y depende de cada caso; lo siguiente es práctica habitual / opinión experta, salvo lo que lleva cita.

• Después del drenaje: movilización suave de la articulación apenas el dolor lo permita; carga progresiva según el criterio del cirujano (práctica habitual / opinión experta).
• Control de la respuesta: fiebre, dolor y PCR guiaron el paso a vía oral y la suspensión del antibiótico en el ensayo finlandés [10].
• Seguimiento largo: la actualización basada en BOAST insiste en que el seguimiento largo es esencial para detectar complicaciones [24], y el estudio de seguimiento a 7,1 años lo aconseja para quienes tuvieron factores de riesgo al inicio [23].
• Qué vigilar: marcha, rango de movimiento, longitud de los miembros y radiografías seriadas de la cadera hasta la madurez esquelética (práctica habitual / opinión experta). Derivar a ortopedia infantil de reconstrucción ante cadera luxada, cabeza ausente o dismetría [46][22].

Guías y documentos de referencia

Este capítulo cita las guías que pudo abrir. Se enlazan como lectura recomendada al final.

• BOAST (Reino Unido): norma británica que fija qué debe pasar cuando llega un niño con infección musculoesquelética aguda: el diagnóstico a tiempo, la atención en la fase aguda y lo que el servicio necesita tener organizado [35].
• PIDS e IDSA (2023): para la artritis bacteriana aguda del niño, un panel de varias especialidades revisó la evidencia por tema y graduó la certeza y la fuerza de cada recomendación con GRADE [34]. Solo se abrió el resumen.
• GPIP (Francia, 2023): propuestas de antibiótico: cefazolina en dosis altas, 3 días intravenosos si es no complicada y mínimo de 14 días en artritis séptica [16].
• ACR: criterios de adecuación de imágenes para el niño con cojera aguda de hasta 5 años [56].
• Faltan: las guías de ESPID y de BSAC no se pudieron abrir en esta versión del capítulo; no se citan.

Patógenos frecuentes

Novedades 2023-2026

• 2026 cambia conducta Un estudio prospectivo de 102 niños no reprodujo el rendimiento histórico de los criterios de Kocher: la probabilidad de artritis séptica se estancó en 66,7 % con 3 o 4 criterios y el puntaje no separó artritis séptica de osteomielitis [33].
• 2026 confirma Un metaanálisis de 13 estudios con 2240 pacientes asoció los esquemas antibióticos cortos con menos complicaciones en infección osteoarticular no complicada (RR 0,50) [30].
• 2026 confirma Otro metaanálisis de 24 estudios con 7881 participantes no halló más complicaciones con el paso temprano a vía oral (RR 0,82) [31].
• 2026 abre pregunta Una serie retrospectiva de un centro propone un árbol de decisión con la PCR (corte 69 mg/L) y, si la PCR es menor, los leucocitos sinoviales (más de 110 000 por µL) para decidir el lavado quirúrgico, con sensibilidad 85 % y especificidad 90 % [45].
• 2025 cambia conducta En Houston, el diagnóstico molecular llegó a un máximo de 85,7 % de los casos y la mayoría de K. kingae y de S. pneumoniae solo se detectó por PCR [44].
• 2025 cambia conducta La aspiración de cadera a pie de cama guiada por ecografía evitó el quirófano en 15 de 28 niños y adelantó la muestra a 7,4 horas frente a 15,7 en quirófano [28].
• 2025 abre pregunta Un estudio multicéntrico de 161 niños mostró que la ecografía de cadera a pie de cama alcanza sensibilidad 98,1 % solo con médicos de alto volumen, y 83,3 % con el resto [26].
• 2024 cambia conducta El ensayo danés aleatorizado de no inferioridad con 248 niños no halló secuelas a los 6 meses con antibiótico oral de inicio frente a intravenoso en infección osteoarticular no complicada [29].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de 11 estudios con 1810 casos confirmó el peso de la fiebre referida (OR 6,04), de no apoyar (OR 5,23), de la VSG y de los leucocitos, pero no de la PCR [47].
• 2024 abre pregunta Una serie de 164 niños no halló más necrosis avascular con el acceso medial que con el anterior (4 de 63 frente a 9 de 101) [27].
• 2024 confirma Una serie de 46 niños con presentación tardía cuantificó el costo del retraso: cada día de demora hasta la cirugía aumentó 12 % las odds de secuela clínica [12].
• 2023 abre pregunta La guía de la PIDS y la IDSA sobre artritis bacteriana aguda pediátrica se publicó con metodología GRADE; este capítulo solo abrió su resumen [34].
• 2023 confirma Las propuestas del GPIP francés fijan un mínimo de 14 días para la artritis séptica no complicada, con 3 días intravenosos y luego vía oral [16].

Perlas y trampas

Autoevaluación

Elige una opción para ver la respuesta y su explicación. No se guarda nada.

Caso de staff

Tema libre: Artritis séptica en el niño: cadera dolorosa aguda, Kocher y sus límites, drenaje a tiempo y secuelas

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• Guía PIDS e IDSA 2023 sobre artritis bacteriana aguda en niños (resumen)https://doi.org/10.1093/jpids/piad089
• Propuestas del GPIP 2023 sobre antibioterapia en infecciones osteoarticulares del niñohttps://doi.org/10.1016/j.idnow.2023.104789
• Revisión de las normas BOAST sobre infección musculoesquelética aguda en niñoshttps://doi.org/10.12968/hmed.2022.0546
• Criterios de adecuación del ACR: niño con cojera aguda hasta los 5 añoshttps://doi.org/10.1016/j.jacr.2018.09.030
• StatPearls: artritis séptica de la cadera pediátrica (libro abierto)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459284/
• Revisión Cochrane: corticoides en la artritis séptica del niñohttps://doi.org/10.1002/14651858.CD012125.pub2
• AO Surgery Reference: trauma pediátrico (lectura externa complementaria; no hay una página específica de artritis séptica y no se reproduce su contenido aquí)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/pediatric-trauma
• En esta biblioteca: artritis séptica del adultohttps://t.cescac.com/tema/artritis-septica-adulto/
• En esta biblioteca: artritis séptica de la articulación nativa (enfoque con niños)https://t.cescac.com/tema/artritis-septica-nativa/
• En esta biblioteca: osteomielitis aguda hematógenahttps://t.cescac.com/tema/osteomielitis-aguda-hematogena/
• En esta biblioteca: patógenos del traumatólogohttps://t.cescac.com/tema/patogenos-del-traumatologo/

Referencias

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    Estudio de cohorte2025Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
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