Fractura del radio distal

Definición

La fractura del radio distal es la rotura de la metáfisis y de la epífisis distal del radio. Puede comprometer la articulación radiocarpiana, la radiocubital distal o ambas.

Los ensayos la delimitan con criterios propios; DRAFFT, por ejemplo, incluyó fracturas con desplazamiento dorsal a menos de 3 cm de la articulación radiocarpiana [4].

Tres ideas para empezar:

• Es una fractura de adultos mayores y de adultos jóvenes, con mecanismos y pronósticos distintos (ver epidemiología).
• Lo que decide es el desplazamiento después de reducir, la estabilidad y la demanda funcional; no el nombre del epónimo.
• Epónimos clásicos de uso habitual (práctica habitual / texto clásico, sin cifras): Colles (desplazamiento dorsal), Smith (desplazamiento volar), Barton (fractura marginal del borde articular con subluxación del carpo) y Hutchinson o del conductor (estiloides radial).

Epidemiología

Se cuenta entre las fracturas más comunes. El riesgo es máximo en la infancia y en la vejez, aunque también afecta de forma importante a los adultos jóvenes [24].

• Una de cada cinco fracturas que se atienden en urgencias es del radio distal [1].
• Según la guía AAOS/ASSH, cada año ocurren 195,2 casos por 100 000 personas [2].
• Entre 2000 y 2012, en Alemania la incidencia anual de ingreso hospitalario por esta fractura pasó de 65 a 86 por 100 000 personas [25].

Quién se fractura. La serie consecutiva de 827 pacientes incluía 248 hombres y 579 mujeres, con 60,2 años de edad media [26]. El mecanismo dominante fue un trauma de baja energía ocurrido fuera del hogar [26].

Patrón de la fractura. En esa serie, 64,3 % de las fracturas eran articulares completas, el patrón más frecuente; el tipo más representado fue el 2R3A2.2, con 21,5 % [26].

Perfil de quien necesita reducción en urgencias. Un ensayo incluyó 211 pacientes con indicación de reducción cerrada y mediana de edad de 68 años: 87 % eran mujeres y, en cuanto a la fractura, 94 % tenía angulación dorsal, 59 % era intraarticular y 73 % multifragmentaria [27].

Por qué importa: el paciente frecuente es una mujer mayor (interpretación a partir de las series anteriores). En los mayores de 65 años, la guía AAOS/ASSH da evidencia fuerte de que operar no mejora los resultados a largo plazo [2].

Mecanismo de lesión y etiología

La edad muestra dos picos: en los jóvenes predominan los traumas de alta energía, sobre todo en varones; en los mayores, con predominio femenino, los de baja y alta energía [2].

• En la serie de Candela, a lo largo del año la causa más importante fue el trauma de baja energía fuera del hogar [26].
• Entre los hombres de la serie, 52 de 248 (21 %) tenían de 18 a 45 años y se lesionaron por un mecanismo de alta energía [26].

Clasificación por mecanismo (Fernández). La clasificación de Fernández reduce el esquema a cinco grupos definidos por el mecanismo de la lesión [28]. Los cinco grupos son (texto clásico, descripción sin cifras): flexión metafisaria (Colles y Smith), cizallamiento articular, compresión articular, avulsión de inserciones ligamentarias y lesiones combinadas de alta energía.

Por qué importa el mecanismo. Una caída de baja energía en un hueso osteoporótico suele producir una fractura metafisaria con conminución dorsal (texto clásico). En el adulto joven con trauma de alta energía es esperable más lesión articular y ligamentaria asociada (interpretación; opinión experta). Ver el bloque de lesiones asociadas.

Anatomía quirúrgica

Esta sección describe la anatomía que el cirujano necesita para entender las clasificaciones y el abordaje. La descripción de estructuras es anatomía estándar; las afirmaciones con cifra o recomendación llevan su cita.

Superficies articulares. El radio distal se articula con el escafoides (fosa escafoidea) y con el semilunar (fosa semilunar), y con la cabeza cubital en la escotadura sigmoidea. La escotadura sigmoidea es la parte radial de la articulación radiocubital distal.

Cara volar. La cara volar del radio es lisa y está cubierta por el pronador cuadrado, que ocupa la fosa del pronador. Para ubicar una placa volar sin interferir con los tendones flexores sirven de guía esa fosa y la línea divisoria (en inglés, watershed line) [29]. En la línea divisoria los flexores pasan más cerca de la placa que en cualquier otro punto de la cara volar del radio [5].

Esquinas. La esquina cubital volar del radio es una zona crítica; el abordaje FCR extendido da acceso a ella [30].

Irrigación. El retináculo dorsal nutre los fragmentos distales, mientras que la diáfisis se irriga por ramas de la arteria interósea anterior [29]. De ahí se deduce que conviene evitar el despegamiento dorsal extenso en fragmentos ya conminutos (interpretación; opinión experta).

Cara dorsal. El extensor largo del pulgar (EPL) corre en el tercer compartimento dorsal alrededor del tubérculo de Lister. Un tornillo dorsal que sobresale queda en contacto con ese compartimento (descripción anatómica estándar); tras una placa volar, cerca de la mitad de las roturas del EPL se explicó por tornillos dorsales prominentes [21].

Lo que protege el abordaje volar. Entre el flexor radial del carpo (FCR) y la arteria radial se abre el intervalo del abordaje de Henry modificado [31]. El nervio mediano y los flexores quedan ulnares al FCR y no se abordan en la disección habitual (descripción anatómica estándar).

Biomecánica

Carga a través de la muñeca. El antebrazo recibe la carga de la muñeca por dos vías: el radio y, a través del fibrocartílago triangular, el cúbito; pequeñas modificaciones en la relación entre ambos huesos alteran de forma importante el patrón de carga [32].

Por qué la longitud radial importa. Acortar el radio sin acortar el cúbito cambia esa relación (varianza cubital). En una serie con artroscopia, la mayor traslación radial, el mayor acortamiento y la menor inclinación radial se asociaron con avulsión foveal del ligamento radiocubital, que es lo que desestabiliza la articulación radiocubital distal [33].

Qué parámetro se relaciona con la función. En el análisis secundario del ensayo WRIST (mayores de 60 años), apenas 2 de 84 correlaciones entre medidas radiográficas y resultados alcanzaron significación [7]. En mayores de 70 años, por cada grado que la inclinación radial se alejaba del valor normal (22°), la mano lesionada tenía 1,1 kg menos de fuerza de agarre que la sana; y cada milímetro de varianza cubital más cerca de lo normal se asoció con 10,4 puntos más en la escala de actividades de la vida diaria del cuestionario de la mano de Michigan [7].

Carga sobre el implante. Durante la rehabilitación, las fuerzas sobre una placa volar de ángulo fijo pueden llegar a cinco veces la carga que se ejerce sobre la mano [29]. De ahí que su apoyo subcondral deba cubrir tres zonas: dorsal, central y volar [29].

Cómo se usa esto. La biomecánica explica por qué la reducción importa en el joven activo (carga repetida sobre una articulación que debe durar décadas) y por qué importa menos en el mayor de baja demanda (carga menor y expectativa de vida de la articulación más corta). Esta frase es una interpretación (opinión experta), no un dato de los estudios.

Clasificación

Una clasificación sirve para comunicarse y para agrupar fracturas con pronóstico parecido. No es un algoritmo de tratamiento: ninguna es plenamente reproducible entre observadores.

Cuál usar (opinión experta). Para el informe y para publicar, AO/OTA 2R3 (extraarticular, articular parcial, articular completa), que es la que usa, por ejemplo, la serie de Candela [26]. Para pensar en el mecanismo, Fernández [28]. Frykman y la clasificación Universal quedan como lenguaje histórico.

Para qué sirve en la decisión. Dos preguntas: ¿hay compromiso articular radiocarpiano o de la escotadura sigmoidea? y ¿hay conminución metafisaria o ruptura de la columna cubital? Ambas empujan hacia la inestabilidad y hacia la TC, no hacia un nombre de tipo.

Concordancia entre observadores. El ICC interobservador con radiografías fue 0,45 en Frykman, 0,38 en Fernández, 0,32 en la Universal y 0,46 en AO [34]. Es una concordancia entre pobre y regular, y agregar TC no la mejoró de manera consistente [34]. Cuando radiólogos leyeron TC, el ICC interobservador resultó regular con AO/OTA (0,447) y Frykman (0,432) y pobre con Fernández (0,196) [35]. Otro estudio registró acuerdo entre observadores de 35,4 % con AO, 68,8 % con Fernández y 38,5 % con Frykman [1].

Mensaje práctico. Clasifique para comunicar y mida para decidir. Use los umbrales de la guía (acortamiento, inclinación, escalón) y los criterios de inestabilidad, no el número del tipo.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y radiográfico. Lo clínico define la urgencia; lo radiográfico define el tratamiento.

Historia (práctica habitual). Mecanismo y energía del trauma, mano dominante, ocupación, comorbilidades y medicación anticoagulante. En mayores, preguntar por caídas y por la independencia previa. Estos datos orientan la decisión de operar más que el epónimo.

Qué buscar sin demora.

• Nervio mediano. De 1189 fracturas, 4,3 % se complicó con túnel carpiano agudo, que apareció a la semana en la mediana y fue más frecuente en las articulares completas (AO/OTA tipo C) [9].
• Lesión abierta, perfusión y compartimento (práctica habitual). Una fractura abierta o con compromiso vascular obliga a tratamiento urgente. Ningún paciente de los 420 del ensayo CAST tuvo síndrome compartimental, ni con yeso ni con férula [36].
• Lesiones asociadas. Se piensa en la articulación radiocubital distal, el carpo (escafoides y escafolunar) y el codo y el hombro del mismo lado (práctica habitual).

Anestesia para reducir. Para reducir estas fracturas en urgencias, NICE propone considerar el bloqueo de Bier (anestesia regional intravenosa) por personal entrenado en la técnica, y desaconseja usar solo óxido nitroso con oxígeno [37]. El bloqueo hematoma es la alternativa habitual (práctica habitual).

Examen físico

El examen físico por sí solo no excluye una fractura. De los 924 pacientes con trauma de muñeca de un estudio multicéntrico, 920 tuvieron imagen y 402 (44 %) presentaban fractura del radio distal [38]. La capacidad de los médicos para distinguir entre pacientes con y sin fractura fue buena (AUC 0,87; IC 95 % 0,85-0,89) [38].

Pero solo en 180 pacientes (19 %) el médico tuvo certeza absoluta [38]. En ese subgrupo, la sensibilidad fue 99 % y la especificidad 67 % [38].

Qué significa. La certeza clínica descarta bien (sensibilidad alta) pero confirma poco (especificidad moderada). En la práctica, ante dolor y sensibilidad sobre el radio distal con un trauma compatible, se pide radiografía.

Sin dato verificable. No encontramos en esta búsqueda una regla de decisión clínica validada para el radio distal ni sensibilidad y especificidad de maniobras individuales (por ejemplo, dolor a la compresión o deformidad). Por eso no se publican cifras de maniobras.

Imágenes y parámetros radiográficos

Proyecciones. Posteroanterior y lateral estándar (práctica habitual). Un grupo describió observar la reducción de la superficie articular en quirófano con fluoroscopia: posteroanterior con 30° de inclinación cefálica y lateral inclinada 22° [39]. Esa misma revisión señala que la TC aumenta la fiabilidad de las mediciones articulares cuando la radiografía simple no alcanza [39].

Los cuatro parámetros. Inclinación radial (en la proyección PA, ángulo entre la línea del eje del radio y la línea que une la punta de la estiloides con el borde cubital de la fosa semilunar), altura radial (distancia entre dos líneas perpendiculares al eje del radio, una en la punta de la estiloides y otra en el borde cubital de la fosa semilunar), inclinación volar (en la lateral) y varianza cubital (diferencia de longitud entre radio y cúbito). Las definiciones son estándar (texto clásico).

Valores normales: dependen de la población. En una muestra de 125 pacientes de Nepal, los promedios fueron: inclinación volar 15,69° (DE 4,84), inclinación radial 22,58° (DE 2,82) y altura radial 10,31 mm (DE 1,59) [13]. Las 200 radiografías tailandesas dieron altura radial de 10,7 mm, inclinación radial de 22,8°, varianza cubital de -0,2 mm e inclinación volar de 13,5°; solo la inclinación volar superó a las referencias occidentales y el resto fue comparable [14]. Además, los valores difirieron entre hombres y mujeres [14].

La muñeca sana como referencia. Se analizaron 21 pacientes con radiografías de ambas muñecas; después de la fijación, la muñeca operada difería de la contralateral en 3,8° de inclinación radial, 2,0 mm de altura radial, 6,3° de inclinación volar y 0,9 mm de varianza cubital [12]. Tras reducir, la altura radial se alejó más de la medida contralateral (2,0 mm) que del valor histórico de referencia (0,6 mm) [12].

Umbrales que mandan la decisión. En menores de 65 años, la guía AAOS/ASSH usa tres umbrales posreducción: acortamiento radial de más de 3 mm, inclinación dorsal de más de 10° y escalón o separación articular de más de 2 mm [2]. Con que se rebase uno solo, la cirugía mejora tanto la radiografía como los resultados referidos por el paciente (evidencia moderada) [2]. En el ensayo de Hassellund se usaron como criterios tras la reducción la angulación dorsal mayor de 10°, la varianza cubital mayor de 3 mm y el escalón articular mayor de 2 mm [40]. Un grupo opera con escalones o brechas articulares mayores de 1 a 2 mm [39].

La TC. Entre 96 fracturas desplazadas que iban a fijarse, la radiografía estándar detectó el compromiso radiocarpiano con sensibilidad de 93,8 %; para la articulación radiocubital distal (escotadura sigmoidea), su falso negativo fue 61,7 % y su exactitud para la escotadura, 45,8 % [1]. En 96 pacientes cuya radiografía posreducción parecía correcta, la TC detectó mala alineación en 53 %, y 73 % de estos se operó [20].

Ecografía. En el ensayo de Haak, la reducción guiada por ecografía no demostró una disminución significativa de los intentos: necesitó más de uno el 6 % de ese grupo y el 12 % del grupo estándar (OR 2,35; IC 95 % 0,86-6,45) [27].

Criterios de inestabilidad

Una fractura es inestable cuando pierde la reducción dentro del yeso. Predecirlo con precisión no es posible hoy, pero conocer los criterios ayuda a decidir a quién vigilar de cerca.

No existe una definición única. Una revisión sistemática reunió 143 definiciones distintas de fractura inestable. Entre los estudios que usaban el término, apenas 54 % lo definía, y de todas las definiciones solo la de Lafontaine nació de un estudio clínico (nivel IIIb) [41].

Criterios de Lafontaine. Cinco factores: angulación dorsal inicial mayor de 20°, conminución dorsal, compromiso intraarticular, fractura cubital asociada y edad mayor de 60 años [42]. Tres o más factores la definen como inestable, y eso obliga a no demorar la decisión entre valorar una cirugía temprana y, como opción mínima, seguirla de cerca con radiografías durante los primeros 7 a 10 días [42].

Qué tan bien funcionan.

• A 50 pacientes con tres o más factores se les aplicó tracción en dedos de chino, reducción cerrada y férula en pinza de azúcar; a las 4 semanas, 46 % conservaba una reducción adecuada [43]. Solo la edad predijo de forma significativa el desplazamiento secundario: a los 58 años el riesgo llegaba a 50 % [43].
• Al validar los criterios de Lafontaine en 274 pacientes tratados con reducción cerrada, el AUROC fue 0,65 (IC 95 % 0,57-0,74) y 39 % de los casos se redesplazó [19]. Los factores que más pesaron fueron la edad de 56 a 74 años (OR 3,92), la edad mayor de 74 años (OR 6,34) y el acortamiento radial inicial mayor de 3 mm (OR 5,78) [19]. Al reconstruir el modelo con esos factores, el AUROC subió a 0,74 (IC 95 % 0,66-0,82) [19].
• En una cohorte prospectiva de cerca de 4000 fracturas, el resultado radiográfico se predijo de forma más consistente por la edad, la conminución metafisaria y la varianza cubital; en las fracturas desplazadas, la angulación dorsal no resultó significativa [44].
• Entre 168 fracturas tratadas sin cirugía, el mejor predictor de la inclinación volar final fue haber recuperado la continuidad de la cortical volar en la primera reducción (el "gancho volar") [15].

Tipo de inmovilización. En el ensayo CAST (420 pacientes, aleatorización por grupos) se redesplazó dentro de las 5 semanas 47 % de las fracturas con férula de yeso y 49 % con yeso circular, una diferencia no significativa [36]. Según los autores, entre 32 % y 64 % de las fracturas bien reducidas pierden la reducción dentro del yeso [36].

Cómo se usa esto. Hay dos mensajes. Primero, la edad apareció como predictor en todas estas series [19] [43] [44]. Segundo, ningún criterio es suficiente por sí solo; en la práctica se combina la edad, el patrón de la fractura y, sobre todo, lo que ocurre en los controles tempranos (opinión experta).

Lesiones asociadas

El radio no se rompe solo. Tres grupos de lesión cambian lo que se decide.

Estiloides cubital y articulación radiocubital distal (ARCD).

• En un metaanálisis de seis estudios comparativos (365 pacientes), la seudoartrosis de la estiloides cubital no se relacionó con el resultado funcional [45].
• Un ensayo aleatorizado con 43 pacientes por grupo comparó fijar la estiloides cubital basal con no hacerlo, después de la placa volar, y los resultados fueron equivalentes: DASH 6 en los dos grupos, índice de Mayo modificado 87 en los dos y fuerza de agarre de 88 % frente a 87 % [22]. Los autores concluyen que, si la ARCD permanece estable tras la fijación rígida del radio, no es obligatorio fijarla [22].
• La avulsión foveal del ligamento radiocubital, que es la lesión que inestabiliza la ARCD, se asoció con una estiloides cubital desplazada más de 4 mm hacia radial y con mayor traslación radial [33].
• Regla práctica (opinión experta): después de fijar el radio, probar siempre la estabilidad de la ARCD en pronosupinación y decidir ahí.

Lesión escafolunar. Se siguió de forma prospectiva a 51 pacientes no osteoporóticos (mediana de 41 años) con fractura desplazada: 10 presentaron una lesión grado 3 del ligamento escafolunar, y quienes tenían un aumento de la varianza cubital mayor de 2 mm mostraron un riesgo cuatro veces mayor de sufrirla [46]. Al año, esos pacientes tenían más dolor escafolunar, aunque no hubo diferencias en movilidad ni fuerza [46]. Ninguna lesión ligamentaria se trató en ese estudio [46].

Cartílago y ligamentos en fracturas articulares. La artroscopia de 57 fracturas intraarticulares mostró al menos una lesión de partes blandas en 68,4 %, y 25 % de las laxitudes escafolunares vistas por artroscopia no se había detectado en la radiografía estándar [10].

¿Hay que hacer artroscopia? Para la guía AAOS/ASSH 2020, la evidencia (inconsistente) indica que el resultado es el mismo con o sin asistencia artroscópica [2]. Úsela para casos seleccionados (opinión experta), no de rutina.

Sin dato verificable. No encontramos evidencia comparativa que muestre que tratar la lesión escafolunar asociada cambie el resultado a largo plazo.

Algoritmo de decisión

Este algoritmo resume la lógica de decisión de este capítulo, con los umbrales de la guía AAOS/ASSH 2020 [2] y las recomendaciones de NICE [37]. No sustituye la decisión compartida con el paciente ni la indicación del tutor.

Tratamiento

Idea central

El tratamiento mejor demostrado es el menos invasivo que mantenga una reducción aceptable y respete lo que el paciente necesita. En menores de 65 años, la guía AAOS/ASSH 2020 respalda la cirugía cuando se superan umbrales radiográficos (evidencia moderada); en mayores de 65 años, la evidencia fuerte indica que operar no mejora los resultados a largo plazo [2]. Los autores del resumen recalcan que los 65 años son un indicador indirecto de la demanda funcional [3].

1. Tratamiento conservador

Reducción y analgesia. Para reducir en urgencias, NICE plantea considerar el bloqueo de Bier por personal formado y no usar óxido nitroso con oxígeno como único recurso [37]. Ante una fractura con desplazamiento dorsal, lo primero que contempla es manipular y enyesar [37]. Las maniobras (tracción, flexión volar y desviación cubital) son práctica habitual / opinión experta.

Tipo de yeso. En el ensayo CAST, el redesplazamiento fue equivalente con férula de yeso y con yeso circular (47 % y 49 %), y tampoco hubo diferencias significativas en las molestias por el yeso, en los resultados clínicos ni en los referidos por el paciente [36].

Cuánto tiempo. Con 3 semanas de yeso se obtuvieron mejores puntajes al año que con 5 semanas en fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo (PRWE 5,0 frente a 8,8; QuickDASH 0,0 frente a 12,5); cada grupo tuvo un único desplazamiento secundario [47]. En un ensayo escalonado por grupos con 402 pacientes, reducir el yeso a una semana mantuvo iguales los años de vida ajustados por calidad y costó menos que inmovilizar de 3 a 5 semanas [49]. El yeso corto se usa habitualmente 4 a 6 semanas [47].

Pérdida de reducción. Es un motivo frecuente de fracaso del yeso (interpretación): en DRAFFT2, la fractura se desplazó dentro del yeso y hubo que fijarla en 13 % de los pacientes durante las primeras 6 semanas [50].

2. Agujas de Kirschner

Agujas frente a yeso (DRAFFT2). Se asignó al azar, tras la manipulación, a 500 adultos con fractura de desplazamiento dorsal (60 años de edad media; 83 % mujeres); a los 12 meses el PRWE fue 21,2 en el grupo yeso y 20,7 en el de agujas (diferencia ajustada -0,34; IC 95 % -4,33 a 3,66) [50]. En el grupo yeso, 33 pacientes (13 %) pasaron a cirugía porque la fractura perdió posición durante las primeras 6 semanas; en el grupo de agujas solo hubo una cirugía de revisión [50].

Agujas frente a placa (DRAFFT). DRAFFT incluyó 461 adultos con fractura de desplazamiento dorsal que necesitaba fijación; el PRWE a los 3, 6 y 12 meses no difirió de forma clínicamente relevante entre grupos (diferencia -1,3 a favor de la placa; IC 95 % -4,5 a 1,8) [4]. Las agujas resultaron más económicas y rápidas de colocar [4]. En el metaanálisis de Peng (20 estudios), la placa se asoció con menor DASH y mayor tiempo quirúrgico; el dolor y el PRWE no difirieron, y las complicaciones fueron más frecuentes con agujas [51].

Cuándo usar agujas (NICE). Si es necesario fijar, NICE recomienda agujas cuando la superficie radiocarpiana no está fracturada o el desplazamiento cede con maniobra cerrada; si esa superficie no se logra reducir de forma cerrada, propone reducción abierta y fijación interna [37].

Técnica de Kapandji (intrafocal). Una serie de 73 pacientes con fracturas extraarticulares mostró que las agujas intrafocales solas funcionaban bien en jóvenes con conminución en una sola cara (menos de 50 % del diámetro metafisario); si la conminución afectaba dos o más caras, convenía sumarles un fijador externo [52].

3. Cirugía frente a yeso en mayores

La pregunta más estudiada. La respuesta resumida: la cirugía mejora la alineación radiográfica y acelera la recuperación temprana, pero no mejora de forma consistente los resultados a largo plazo [2].

• WRIST (304 adultos de 60 años o más con fractura inestable): la aleatorización asignó 187 pacientes a placa volar (65), fijador externo (64) o agujas (58); otros 117 optaron por yeso [11]. A los 24 meses, el cuestionario de la mano de Michigan (MHQ) dio 88, 83, 85 y 85 puntos (en el orden placa, fijador, agujas y yeso), sin diferencias clínicamente significativas [11]. Hubo más malunión con yeso (59,1 %) que con placa (8,0 %), fijador (17,0 %) o agujas (9,8 %), aunque esa diferencia no se asoció con los resultados a los 24 meses [11]. A las 6 semanas, el MHQ de la placa volar superaba en 19 puntos al del fijador externo, en 11 al de las agujas y en 7 al del yeso [53].
• Saving (140 pacientes): a los 12 meses el PRWE mediano favoreció a la placa volar (7,5 frente a 17,5; p = 0,014), igual que la fuerza de agarre (96,8 % frente a 80,0 % de la mano sana); las complicaciones fueron similares [48]. A los 3 años, el PRWE mediano era 0 con placa y 9 sin cirugía (p = 0,027); los autores ubican esa diferencia en el extremo bajo de la importancia clínica [54].
• Arora (73 pacientes de 65 años o más): el PRWE y el DASH no difirieron a los 6 ni a los 12 meses; con placa la fuerza de agarre fue mejor, pero hubo más complicaciones en el grupo operado (13 frente a 5) [55].
• Hassellund (100 pacientes mayores de 65 años con fractura desplazada): a los 12 meses el yeso no resultó inferior en QuickDASH (diferencia de 5 puntos en la mediana; p = 0,206), aunque quienes se operaron mejoraron antes y quedaron más satisfechos [40].
• ORCHID (149 pacientes de 65 años o más con fractura tipo C): el SF-36 al año no difirió de forma significativa (diferencia 3,3 puntos; IC 95 % -0,2 a 6,8), y 37 pacientes del grupo no quirúrgico terminaron en cirugía por perder la reducción [25].
• DART (138 pacientes de 65 años o más, tipo C, posición no aceptable): el PRWE al año fue 20,4 con yeso y 14,5 con cirugía [56]. Con esa diferencia (6,0; IC 95 % -2,1 a 14,1), el análisis principal no logró demostrar la no inferioridad del yeso; operar ayudó más a los pacientes fisiológicamente más jóvenes y no dio ventaja a los frágiles [56].
• DRIFT (291 pacientes de 65 años o más): si la fractura estaba malalineada desde el comienzo, la placa volar mejoró el PRWE en 9,6 puntos (IC 95 % 1,7 a 17,4), cifra inferior a la diferencia mínima clínicamente importante (11 puntos); si la alineación se perdió entre los días 5 y 10, operar no ofreció beneficio (diferencia 6,2; IC 95 % -3,0 a 15,4) [57].
• CROSSFIRE (protocolo [23]; 166 pacientes aleatorizados de 60 años o más): a los 12 meses el PRWE fue 19,8 con placa volar y 21,5 con yeso (diferencia 1,7; IC 95 % -5,4 a 8,8), una diferencia sin importancia clínica; cuando el propio paciente valoró el éxito del tratamiento, la placa quedó por delante (89 % frente a 70 %) [74].

Metaanálisis. Lawson (8 ensayos, 810 participantes): al año el DASH fue 4,1 puntos mejor con placa (IC 95 % 1,2 a 7,0), una diferencia menor que el umbral mínimo clínicamente importante de 10 puntos; la placa también dejó mejor la inclinación volar (6,5°) y la radial (3,4°) [58]. Oldrini (12 ensayos, 1368 pacientes): el DASH favoreció a la placa a los 3 meses y luego no hubo diferencias clínicas; la placa tuvo menos complicaciones, pero la reintervención fue igual [59].

4. Placa volar frente a fijador externo

Un metaanálisis de 12 estudios (1205 casos) halló un DASH menor con placa volar que con fijador a los 3, 6 y 12 meses (diferencias -10,43; -3,48 y -4,13); el fijador tuvo mejor fuerza de agarre al inicio y la placa, menos complicaciones [60]. En un ensayo con 140 pacientes de 50 a 74 años, a los 3 años no hubo diferencias en DASH, PRWE, movilidad ni fuerza, y la reoperación fue de 21 % con placa y 14 % con fijador [61].

5. Momento de la cirugía

En cuanto al plazo, NICE recomienda que la cirugía se haga en las primeras 72 horas desde la lesión en las fracturas intraarticulares y dentro de 7 días en las extraarticulares [37]. Según una revisión sistemática de nivel IV (1189 pacientes), cuando la cirugía se difiere más de 2 semanas los resultados referidos por el paciente podrían ser peores [62].

6. Recomendaciones de la guía AAOS/ASSH 2020

Siete recomendaciones: seis con fuerza (fuerte, moderada o limitada) y una de consenso [2].

Técnica quirúrgica: placa volar por abordaje del FCR

Esta sección es apoyo de estudio: explica para entender. No sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que es práctica habitual y no tiene estudio se rotula "práctica habitual / opinión experta" y no lleva cifra.

Pasos

1. Indicación y plan. Fractura que, tras reducir, supera los umbrales (acortamiento mayor de 3 mm, inclinación dorsal mayor de 10°, escalón mayor de 2 mm) en un paciente menor de 65 años o de alta demanda funcional, o inestabilidad con pérdida de la reducción [2]. Si hay duda sobre la superficie articular o la escotadura sigmoidea, se pide TC antes de operar [1].
2. Posición y preparación (práctica habitual / opinión experta). Paciente en decúbito supino con la extremidad sobre mesa de mano, antebrazo en supinación, torniquete en el brazo y fluoroscopio disponible. Antibiótico profiláctico según el protocolo institucional.
3. Imágenes de referencia. Un grupo describe una fluoroscopia con posteroanterior inclinada 30° en sentido cefálico y lateral a 22° para observar mejor la superficie articular [39]. Para detectar tornillos dorsales que sobresalen se hacen cuatro vistas intraoperatorias: anteroposterior, lateral, supinada 45° y tangencial dorsal [6].
4. Abordaje. Incisión longitudinal sobre el tendón del FCR (práctica habitual / opinión experta). El abordaje de Henry modificado usa el intervalo entre la arteria radial y el FCR [31]. Se abre la vaina del FCR, se protegen la arteria radial y el nervio mediano y se llega al pronador cuadrado. - Cuánto expone cada variante. En 10 especímenes de cadáver pareados, con el abordaje FCR estándar quedaron expuestos 29 mm (90 %) del ancho del radio a nivel de la línea divisoria, y 3 mm (10 %) de la esquina cubital quedaban sin verse; llevar el FCR y el flexor largo del pulgar hacia radial solo sumaba 1 mm; el FCR extendido dejó expuesto el 100 % en todos los especímenes; el abordaje volar cubital alcanzó 9 mm (37 %) y el del túnel carpiano extendido, 21 mm (65 %) [63]. - FCR extendido. Lo describió Orbay en 2001: al liberar el septo radial y las fuerzas deformantes, simplifica la reducción y deja ver la esquina cubital volar [30]. En 100 pacientes, 9 % tuvo complicaciones y 3 % requirió retirar el implante por irritación tendinosa [30].
5. Liberar el braquiorradial. Entre los puntos que se discuten del abordaje, liberar bien el braquiorradial es de los que más pesan en la clínica [31]. Racional (opinión experta): el braquiorradial es una fuerza deformante que acorta el fragmento; liberarlo facilita recuperar la altura radial.
6. Pronador cuadrado. Se desinserta del radio por el borde radial para exponer la fractura (práctica habitual / opinión experta). Repararlo es opcional (interpretación): un metaanálisis de 7 ensayos (430 pacientes) halló que con reparación mejoraban la fuerza de agarre y el ángulo de pronación a corto plazo y la fuerza de pronación tanto a corto como a largo plazo; el resto no difirió y los estudios eran pocos [64].
7. Reducción. Liberar la fuerza deformante del braquiorradial, aplicar tracción, recuperar altura radial e inclinación volar y alinear la cortical volar: lograr el "gancho volar" fue el mejor predictor de la inclinación volar final en yeso [15]. Se fija de forma provisional con agujas de Kirschner (práctica habitual / opinión experta). Los fragmentos articulares se reducen primero y se sostienen bajo el hueso subcondral.
8. Colocar la placa. Ubicarla proximal a la línea divisoria, que es donde los flexores quedan más cerca del implante [5] [16]. Recuerde que el soporte subcondral de la placa de ángulo fijo debe incluir las zonas dorsal, central y volar [29].
9. Tornillos distales. Con tornillos bloqueados unicorticales de cerca de 75 % de la profundidad del radio (o que se detienen 2 mm antes de la cortical dorsal), la estabilidad fue equivalente a la de la fijación bicortical [6]. Un tornillo dorsal largo es una causa de rotura del EPL [21].
10. Comprobar. Medir altura radial, inclinación radial, inclinación volar y escalón articular con fluoroscopia, y probar la ARCD en pronosupinación. Si la ARCD está estable tras fijar el radio, fijar una estiloides cubital basal no es obligatorio [22].
11. Túnel carpiano. Vigilar los síntomas del mediano antes, durante y después de la cirugía [9]. Sin dato verificable en nuestra búsqueda sobre liberar el túnel carpiano de forma profiláctica en todos los casos.
12. Cierre y retiro del implante. Reparar el pronador cuadrado si es posible, cerrar por planos y colocar férula (práctica habitual / opinión experta). Retirar el implante de rutina no aportó beneficio: la tasa media de retiro fue 9 % (rango 0 a 100 %), y en los estudios con más retiros los resultados clínicos no fueron mejores [65]. Se retira por pinzamiento según los criterios de Soong o por tenosinovitis, hacia los 4 meses [16].

Cómo saber que la reducción está bien

Se comprueba en dos planos: radiografía posteroanterior para la altura y la inclinación radial y la varianza cubital, y lateral para la inclinación volar y el escalón articular. Los valores normales dependen de la población y del sexo [13] [14]; la muñeca sana contralateral es una mejor referencia que un número único [12]. Para las cifras que se aceptan para decidir cirugía, ver el bloque de imágenes.

Errores frecuentes del residente

• Placa demasiado distal. Con una placa que sobresalía en la línea divisoria hubo tres roturas de flexores en 73 radios (4 %); con otra placa no hubo ninguna en 95 radios [5]. Entre los tendones afectados predominó el flexor largo del pulgar [16].
• Tornillos dorsales largos o sin comprobar. Un tornillo dorsal prominente explica cerca de la mitad de las roturas del EPL que siguen a una placa volar [21]. Solución: cuatro proyecciones y tornillos unicorticales cortos [6].
• No liberar el braquiorradial y pelear contra la fuerza que mantiene la fractura acortada [31] (opinión experta).
• Fijar el hueso y olvidar la ARCD. Siempre probar la estabilidad radiocubital antes de cerrar [22] [33].
• Aceptar una reducción por una sola proyección sin comprobar la superficie articular con vistas tangenciales y, si hay duda, con TC [20].

Otras técnicas de fijación

• Agujas de Kirschner. PRWE igual que con placa a los 12 meses en DRAFFT y menor tiempo operatorio [4] [51]; en el metaanálisis de Peng el DASH fue algo mejor con placa [51]. Infección del trayecto en 23,2 % de pacientes con agujas en WRIST [8].
• Fijador externo. Es la técnica con recuperación más lenta en WRIST: a las 6 semanas, el MHQ fue 19 puntos menor que con placa volar [53]. Infección del trayecto en 25,8 % [8].
• Yeso. Una opción válida para fracturas aceptablemente reducidas y, en mayores de 65 años, con evidencia fuerte de que operar no mejora los resultados a largo plazo [2].

Complicaciones

Visión general tras placa volar

Dos revisiones sistemáticas dan cifras distintas, y la diferencia importa; probablemente depende de qué se cuenta como complicación (interpretación). Una revisión de 35 ensayos aleatorizados (1419 pacientes) encontró 30,8 % de complicaciones, con 12,4 % de complicaciones mayores [66]. Otra revisión, de 55 estudios con seguimiento mínimo de 12 meses (3911 pacientes), halló 15 % de complicaciones y 5 % de complicaciones mayores que exigieron reoperación [67]. En la primera revisión, las más frecuentes fueron las del nervio mediano (7,1 %) y el retiro de implante (6,8 %) [66].

Nervio mediano y túnel carpiano

• De 1189 fracturas, 4,3 % se complicó con túnel carpiano agudo, que apareció a la semana en la mediana y fue más frecuente en las AO/OTA tipo C [9].
• En WRIST, 18,5 % del grupo de fijación interna tuvo compresión del nervio mediano [8].

Tendones

• Flexores. Con una placa que sobresalía en la línea divisoria, 3 de 73 radios (4 %) sufrieron rotura de flexores; en otra serie, con una placa distinta, fueron 0 de 95 [5]. En una revisión sistemática de 145 pacientes, la rotura ocurrió a una mediana de 8 meses de la cirugía y el tendón más lesionado fue el flexor largo del pulgar [16].
• EPL. Tras placa volar se rompió el EPL en 0,4 % (18 de 4768), unos 3,4 meses después de la fijación; cerca de la mitad de los casos se explicó por tornillos dorsales prominentes [21].

Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) y vitamina C

La evidencia de la vitamina C es discordante.

• A favor. En un ensayo con 123 adultos y 127 fracturas manejadas con yeso, la distrofia simpática apareció en 7 % de quienes recibieron vitamina C y en 22 % del grupo placebo [68]. En un ensayo de dosis-respuesta con 416 pacientes, hubo SDRC en 2,4 % con vitamina C y en 10,1 % con placebo (p = 0,002); los autores recomiendan 500 mg diarios durante 50 días [17].
• En contra. Entre 336 adultos que recibieron al azar 500 mg o placebo durante 50 días, el DASH, la tasa de SDRC y la consolidación no difirieron [18].
• Resúmenes. En un metaanálisis de 3 ensayos (890 pacientes), la vitamina C no redujo de forma significativa el riesgo (RR 0,45; IC 95 % 0,18-1,13) y la calidad de la evidencia se juzgó baja [69]. Otro metaanálisis, también de 3 ensayos (875 pacientes), obtuvo RR 0,54 (IC 95 % 0,33-0,91) con 500 mg diarios [70].
• Incidencia. En un metaanálisis, la incidencia de SDRC tras fracturas del radio osciló entre 0,19 % y 13,63 % [71].
• La guía AAOS/ASSH 2020 no incluye una recomendación sobre vitamina C [2].
• Cómo decidir (opinión experta): discutir con el paciente; el beneficio es incierto y el daño probable es bajo.

Malunión y pérdida de reducción

En WRIST la malunión fue mucho más común con yeso (59,1 % a los 24 meses, frente a 8,0 % con placa), sin asociarse con peor resultado a los 24 meses [11]. En el análisis de WRIST a 12 meses fue 48 % con yeso [53]. En DRAFFT2, la pérdida de posición obligó a fijar a 13 % de los pacientes con yeso [50].

Infección del trayecto de agujas y fijador

En WRIST, la infección del trayecto afectó a 25,8 % de los pacientes con fijador externo y a 23,2 % de los tratados con agujas [8]. Frente a la fijación interna, el yeso mostró más complicaciones de cualquier gravedad (razón de tasas 1,88; IC 95 % 1,22-2,88) y el fijador externo, más complicaciones moderadas (2,52; IC 95 % 1,25-5,09) [8].

Pronóstico

La mayoría mejora, y se parecen más de lo que cree. En WRIST, entre los 12 y los 24 meses el MHQ subió de 82 a 85, sin diferencias clínicamente significativas entre tratamientos [11]. En DRAFFT, ambos grupos tenían mejor función a los 12 meses [4].

Qué pasa con la alineación. Entre mayores de 60 años, apenas 2 de 84 correlaciones entre medidas radiográficas y resultados fueron significativas [7].

Diferencia entre placa volar y yeso (metaanálisis en adultos). En el DASH a los 12 meses la diferencia fue de 4,1 puntos, en el PRWE de 6,9 y en el DASH a los 24 meses de 8,9; las tres favorecieron a la placa y, según los autores, ninguna fue clínicamente importante [58]. En Südow, a los 3 años, el PRWE mediano era 0 con placa y 9 sin cirugía [54].

Fuerza de agarre. En el ensayo de Saving, la fuerza de agarre equivalía a 71,0 % de la mano sana con placa y a 53,9 % sin cirugía a los 3 meses, y a 96,8 % y 80,0 % a los 12 meses [48]. En Arora fue mejor con placa en todas las mediciones [55].

Calidad de vida. En Hassellund, el índice EQ-5D-5L favoreció a la cirugía (diferencia de 0,07) a los 3 y 12 meses, y los pacientes operados refirieron mayor satisfacción [40].

Quién se beneficia más de operar. En DART, operar ayudó más a los pacientes fisiológicamente más jóvenes; en los más frágiles no dio ventaja [56].

Malunión sintomática. Si la fractura consolida mal y duele, existe la osteotomía correctora. Sin dato verificable en este capítulo sobre sus resultados cuantificados: no se publican cifras.

Rehabilitación

Lo que sabemos con certeza. Poco. En una revisión Cochrane de 26 ensayos (1269 pacientes, sobre todo mujeres mayores), las 23 comparaciones tuvieron evidencia de calidad baja o muy baja; su conclusión fue que no alcanza para determinar cuál intervención de rehabilitación es más efectiva [72].

Terapia supervisada o ejercicios en casa. Entre un programa domiciliario y la terapia supervisada, la guía AAOS/ASSH 2020 halla evidencia inconsistente y ninguna diferencia (recomendación limitada) [2]. Un ensayo con 74 pacientes mayores de 60 años y fractura extraarticular encontró que la terapia supervisada superaba al programa domiciliario en el PRWE por 18,6 puntos a las 6 semanas y 18,5 al año; a los 2 años la brecha se redujo a 3,3 puntos (IC 95 % -2,4 a 9,0) [73].

Inmovilización corta. Si la fractura no se reduce y es estable, acortar la inmovilización puede ser seguro: 3 semanas dio mejores puntajes que 5 semanas al año [47], y una semana no cambió la calidad de vida y ahorró costos [49].

Analgesia. Por consenso, la guía AAOS/ASSH sugiere considerar protocolos de analgesia multimodal que reduzcan el uso de opioides [2].

Lo que se hace en la práctica (opinión experta). Movilización de dedos, codo y hombro desde el primer día; elevación y control del edema; inicio de movilidad de la muñeca según la estabilidad de la fijación o el retiro del yeso; fortalecimiento a partir de la consolidación. No hay estudios que fijen un calendario único.

Perlas y trampas

Autoevaluación

Elige una opción para ver la respuesta y su explicación. No se guarda nada.

Tema libre: Fractura del radio distal en el adulto: qué decide el tratamiento y qué no

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• Guía de práctica clínica AAOS/ASSH 2020: Management of Distal Radius Fractures (PDF oficial)https://www.aaos.org/drfcpg
• NICE NG38: Fractures (non-complex): assessment and managementhttps://www.nice.org.uk/guidance/ng38
• AO Surgery Reference: antebrazo distal (lectura recomendada de abordajes y técnicas por región)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-forearm

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