Rotura aguda del tendón de Aquiles

Definición

Qué es

La rotura aguda del tendón de Aquiles es la pérdida de continuidad del tendón que une el tríceps sural con el calcáneo. Es la rotura tendinosa más frecuente de la extremidad inferior [1]. El Aquiles es el tendón más grueso del cuerpo y recoge la inserción de los músculos gastrocnemio y sóleo en el calcáneo [19].

Cómo se presenta

La historia típica es dolor posterior súbito, a veces con un chasquido audible, y la sensación de haber recibido una patada en la pierna [1]. (Opinión experta: como el paciente muchas veces aún puede caminar, la lesión se subestima.) Según una fuente, 20 % a 25 % se diagnostica mal como esguince de tobillo [1], y un metaanálisis habla de hasta 20 % [4].

Qué cubre este capítulo

Rotura aguda y completa del cuerpo del tendón en el adulto. Quedan fuera la tendinopatía, la rotura crónica o descuidada y la avulsión ósea, que son capítulos aparte. El resultado clave que usaremos es el ATRS (Achilles tendon Total Rupture Score), 10 preguntas que responde el propio paciente; el total va de 0 a 100 y más alto es mejor [14].

Cómo leer este tema: las cifras se leen con su fuente. Lo que no tiene respaldo en una fuente abierta se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

Epidemiología

Cuántas roturas hay

Lo que más enseña es la tendencia: entre 1979 y 2021 la incidencia pasó de 6,1 a 31,1 por 100.000 personas-año, y al promediar 28 estudios poblacionales (1950-2022) el valor global fue 15,7, con un crecimiento medio de 2,7 % por año [2]. Otra revisión habla de 5 a 50 casos por 100.000 personas al año [20], y en un servicio de urgencias del Reino Unido se midieron 8 por 100.000 personas al año [21].

Quién se rompe

• Sexo: la incidencia es 3 veces mayor en hombres que en mujeres (razón 3,18; IC 95 % 2,50 a 4,04) [2].
• Edad: el pico está en hombres de 30 a 49 años (42,6 por 100.000) y en mujeres de 40 a 49 años (17,2 por 100.000) [2].
• Deporte: alrededor de 68 % de las roturas se relacionó con la actividad deportiva [2]; en la cohorte británica fue 65,2 % [21]. El perfil clásico es el deportista esporádico o 'guerrero de fin de semana' [1].
• Aviso previo: casi una cuarta parte (23,3 %) había tenido dolor aquíleo antes de la rotura y 46,2 % tenía una rotura o tendinopatía previa [21]; cerca de 10 % refiere síntomas prodrómicos [1].

Cómo se trata hoy

Desde 2003, el año con más cirugía, la balanza se inclina hacia el tratamiento conservador [2]. En la cohorte británica 97,1 % se manejó sin cirugía [21]. Que se opere menos no significa que haya una sola respuesta: lo veremos en el bloque de tratamiento.

Mecanismo de lesión y terreno degenerativo

Cómo se rompe

Casi siempre sin golpe. Al revisar los videos de 80 roturas en 78 futbolistas profesionales, 94 % fue por un mecanismo indirecto o sin contacto [22]. Lo que se repetía era una postura de cadena cerrada: pie apoyado, cadera y rodilla extendidas, tobillo yendo a dorsiflexión y el pie en abducción y pronación [22]. Y una acción: retroceder (26 %), aterrizar (20 %), correr o esprintar (18 %), saltar (13 %) o arrancar (10 %) [22]. Quédate con esto: una carga súbita sobre el complejo plantiflexor mientras el tobillo va hacia la dorsiflexión [22].

El tendón no llega sano

La carga no explica todo. En las biopsias de roturas espontáneas el hallazgo dominante fue degenerativo (97 % de los cambios), y ningún tendón roto tenía una estructura sana frente a 2 de cada 3 controles [23]. El detalle está en el bloque de histología.

Fármacos y enfermedades que suman riesgo

• Fluoroquinolonas: en un estudio de casos y controles con 1.367 casos, la OR ajustada fue 4,3 (IC 95 % 2,4-7,8) con exposición actual, 2,4 con exposición reciente y 1,4 con exposición pasada [18]. En mayores de 60 años, entre 2 % y 6 % de las roturas se atribuyó a quinolonas, y el riesgo fue mayor con corticoides orales concomitantes [18].
• Otros factores reconocidos: degeneración intratendinosa previa, inyecciones de corticoide y artritis inflamatorias [1].

Anatomía funcional y quirúrgica

El tríceps sural y su tendón

El Aquiles nace de la confluencia de los músculos gastrocnemio y sóleo y se inserta en el calcáneo [19]. Ningún tendón del cuerpo es más grueso, y está hecho para soportar tracciones muy altas [19]. Mira la lámina de Gray: arriba las dos cabezas del gastrocnemio (seccionadas), debajo el sóleo y abajo el tendón (tendo calcaneus) que se afina hacia el calcáneo.

Irrigación: por qué la porción media es frágil

La porción media es la peor irrigada. Al disecar 20 miembros de cadáver, la arteria peronea nutría esa porción y la tibial posterior las porciones proximal y distal (3 territorios en total), y el tramo medio fue, con diferencia, el menos irrigado [24]. Por eso los autores lo señalan como el sitio de mayor riesgo de rotura y de complicaciones quirúrgicas [24]. Ojo con la discrepancia: una clasificación por RM de 428 pacientes ubicó 62,7 % de las roturas en la unión musculotendinosa [25], lo que no coincide con la idea clásica de un punto débil en la porción media. Son métodos distintos (cadáver frente a RM clínica) y se dan ambos datos.

El nervio sural: la estructura que se lesiona

Para saber dónde no suturar, mira al nervio. En una revisión sistemática de 7 estudios con 204 miembros de cadáver, el sural cruzaba el borde lateral del tendón a 9,91 +/- 0,67 cm de la inserción y la zona de peligro quedaba 2 cm por encima y por debajo de ese cruce [10]. Además se pega al tendón a medida que sube: estaba a 19,8 mm del borde lateral a nivel de la tuberosidad calcánea y a 3,6 mm a 10 cm de ella [10]. Traducción práctica: cuanto más arriba y más lateral coloques una sutura, más cerca estás del nervio.

Rotación y paratenon

El tendón no es una cuerda recta: en la RM gira hacia fuera, y gira más cuando está roto (15,8 +/- 16,2 grados frente a 5,9 +/- 9,0 grados en tendones sanos, a nivel del tobillo) [26]. Quien use dispositivos percutáneos o de incisión limitada lo debe tener presente [26]. El paratenon es la vaina de tejido que envuelve al tendón (definición anatómica habitual); las técnicas que lo preservan buscan mantener su vascularización y su biología [27].

Variantes que cambian el manejo

Según el nivel de la rotura

No todas las roturas están a la misma altura. En la clasificación por RM de 428 pacientes, 62,7 % estaba en la unión musculotendinosa y solo 0,7 % era una avulsión ósea calcánea [25]. Las roturas miotendinosas tienen poca literatura: en 5 estudios con 70 pacientes a ambos manejos les fue bien; los autores se inclinan por no operar a la mayoría y dejan la cirugía como opción para el deportista de alto nivel [28].

Según el contexto del paciente

• Edad mayor, poca demanda y comorbilidades: para los autores de una revisión de revisiones conviene no operar, porque se complica menos, pero vigilando la trombosis que favorece una inmovilización larga [20].
• Deportista de alta demanda: para los autores de esa revisión de revisiones, en hombres jóvenes y activos recuperar pronto la función compensa riesgos como la infección [20]; en roturas miotendinosas la cirugía puede indicarse en deportistas de alto nivel [28].
• Re-rotura: la mediana de tiempo a la re-rotura fue 98,5 días y 8 de 48 fueron tardías, entre 3 y 50 años después [15].

Lo que no cubre este capítulo

La rotura parcial, la crónica o descuidada y la avulsión ósea necesitan su propio capítulo; no hay aquí cifras para ellas.

Biomecánica: carga, cicatrización y elongación

Qué carga rompe y qué resiste una sutura

La rotura típica es una carga súbita sobre el complejo plantiflexor [22]. Y la sutura, ¿cuánto aguanta? Al sintetizar datos biomecánicos de 196 reparaciones en cadáver, la resistencia osciló de 81 a 453 N según la técnica (media ponderada 222,7 N), con la de triple haz y Ethibond n.º 2 en el primer lugar (453 N) [29]. Los autores no dieron una técnica ganadora: las muestras eran chicas y las mediciones, dispares [29]. Traducción: son datos de cadáver y no prueban una ventaja clínica de ninguna técnica.

El tendón cicatriza mejor con carga controlada

Un tendón que se carga con control cicatriza con mejores propiedades: en un ECA de 35 operados, el grupo con carga tensional (2 semanas de yeso y luego bota con ejercicio de pedal) tuvo un módulo elástico mayor a las 19 y a las 52 semanas que el grupo en yeso, aunque el ATRS y el índice de elevación de talón a las 52 semanas no difirieron [30]. Con movimiento precoz se alargó algo menos, aunque sin significación: en un ECA de 50 operados la elongación mediana fue 2 mm frente a 5 mm con yeso (P = 0,054); a menor elongación, mejor puntaje clínico (rho -0,42) [31].

Por qué importa la longitud

El algoritmo de Copenhague usa la ecografía para medir solapamiento y elongación; indicó cirugía si el solapamiento tendinoso era menor de 25 % o la elongación llegaba a 7 % o más [13]. La idea biomecánica: un tendón que cicatriza más largo se asoció a peor resultado [31], y por eso conviene cuidar la longitud en el quirófano y la posición del pie en el tratamiento conservador (opinión experta).

Histología: el tendón roto casi nunca estaba sano

Qué muestran las biopsias

Si miras al microscopio un Aquiles que se rompió solo, casi nunca verás un tendón normal. En la serie clásica de 891 pacientes (397 tendones de Aquiles) frente a controles de cadáver, ningún tendón roto espontáneamente tenía estructura sana, mientras que 2 de cada 3 controles sí la tenían [23]. En 97 % de los cambios el sustrato era degenerativo, en 4 formas que podían sumarse: hipóxica, mucoide, lipomatosa (tendolipomatosis) y calcificante [23]. Solo 3 % tuvo otra explicación: tumor o seudotumor (como el ganglión intratendinoso), xantoma, tendinitis reumatoide o cuerpo extraño [23].

Cómo leerlo

Ojo: la degeneración no es exclusiva del tendón roto, porque también apareció en 34 % de los controles, aunque con menos frecuencia, y es común después de los 35 años [23]. La conclusión docente es doble: la degeneración es frecuente y precede a la rotura espontánea [23]; por eso el dolor aquíleo previo, que refirió 23,3 % [21], y el contexto (edad, fármacos) importan en la historia. Que el patrón hipóxico coincida con la porción media poco irrigada es una hipótesis razonable, no un dato de este estudio (opinión experta; la irrigación se describió en otro trabajo [24]).

Clasificación: por nivel, por tamaño del defecto y por decisión

Para qué sirve clasificar

No hay una clasificación universal aceptada. Un grupo que propuso una clasificación en 2026 parte de esa carencia: sin un sistema completo cuesta separar tipos de lesión, y eso alimenta el desacuerdo sobre cómo tratar [25]. Por eso aquí se ordenan tres ejes útiles para decidir: dónde se rompió, cuánto separan los cabos y qué hace el paciente con ese tendón.

Eje 1: nivel de la rotura (RM)

La propuesta más reciente sale de 428 pacientes (edad 45 +/- 15 años; 17 % mujeres) estudiados con RM [25]. Reparte las roturas por nivel así: tipo 1 en la unión musculotendinosa, 1A en los 2 cm distales a la unión, 2 en la sustancia media, 3 en los 2 cm proximales a la inserción, 3A como desprendimiento de partes blandas y 3B como avulsión ósea calcánea [25]. La sorpresa es la frecuencia: 62,7 % tipo 1, 16,3 % tipo 1A, 13,8 % tipo 2, 0,7 % tipo 3, 5,8 % tipo 3A y 0,7 % tipo 3B [25]. Las roturas proximales se asociaron a tendinopatía (OR 2,19; IC 95 % 1,24-3,83), las mujeres tuvieron más roturas distales y la concordancia entre observadores para ubicar el nivel fue sustancial a casi perfecta (kappa 0,93) [25]. Es un trabajo reciente y de un solo grupo: úsese como mapa, no como regla.

Eje 2: tamaño del defecto

El hueco medio fue 30 +/- 16 mm con el tobillo en 73 +/- 8 grados de flexión [25]. Los protocolos que usan el hueco para decidir toman umbrales de 5 a 10 mm; algunos estudios no hallaron correlación del hueco con el ATRS y otros sí hallaron peor función con huecos mayores de 5 o 10 mm [32]. Cerca de 5 mm la medición ecográfica tiene una zona gris: la concordancia fue moderada (kappa 0,60) y 6 de 30 estudios se clasificaron distinto [17].

Eje 3: el paciente

Un tendón igual no se trata igual en un deportista joven que en una persona mayor con comorbilidad [20, 28].

Lo que no tiene dato

No encontré en las fuentes abiertas revisadas un umbral validado de tiempo para llamar 'crónica' a una rotura: sin dato verificable.

Diagnóstico: historia, examen y cuándo pedir imagen

Primero la historia

• Cuadro típico: dolor súbito posterior, a veces con un chasquido audible, y sensación de patada en la pierna [1].
• Mecanismo: una carga súbita al retroceder, aterrizar, correr, saltar o arrancar [22].
• Contexto que suma riesgo: quinolonas, corticoides orales o inyectados, artritis inflamatorias [18, 1]; dolor aquíleo previo, que lo refirió 23,3 % [21].

Después el examen

El examen es la prueba principal. Ver el bloque siguiente. En una serie de 66 pacientes con rotura confirmada, el criterio clínico (prueba de Thompson anormal, menor tensión en reposo y defecto palpable) estuvo presente en todos [8].

Imagen, solo si cambia la conducta

La RM se reserva para presentaciones ambiguas y lesiones subagudas o crónicas [8]; la ecografía, más barata y disponible, es el primer paso si el examen duda (opinión experta). Pedir RM de rutina retrasó la cirugía de 5,6 a 12,4 días, y la exploración fue más sensible que la RM [8]. Hay quien defiende lo contrario: en 47 operados, la RM definió degeneración, sitio y forma de la rotura y se propuso para elegir entre técnica mínimamente invasiva y abierta [33]. El desacuerdo es real; se dan ambas posturas en el bloque de imágenes.

Diferenciales (opinión experta)

Esguince lateral de tobillo (la confusión más frecuente; hasta 20 % de las roturas se diagnostica mal al principio [4]), rotura del gastrocnemio medial, tendinopatía aquílea, rotura parcial, avulsión calcánea y trombosis venosa de pantorrilla. La rotura no se descarta porque el paciente camine o haga algo de plantiflexión: los flexores largos y los peroneos todavía mueven el pie (práctica habitual).

Lo que no tiene dato

No hay en las fuentes revisadas una ventana de tiempo ideal para operar desde el momento de la lesión: sin dato verificable.

Examen físico: maniobras con su rendimiento

Cómo se hacen (práctica habitual / opinión experta)

• Compresión de la pantorrilla (Thompson o Simmonds-Thompson): paciente en decúbito prono con los pies fuera de la camilla. Se aprieta la masa gemelar. Con tendón íntegro el pie hace plantiflexión; si no se mueve, es positiva.
• Matles: paciente en prono con la rodilla flexionada en ángulo recto. En reposo el pie sano queda en leve plantiflexión; el lesionado cae hacia la posición neutra o la dorsiflexión.
• Palpación del hueco: se busca un escalón o defecto por detrás de la pierna. El edema o el hematoma lo pueden disimular.
• Tensión en reposo: se compara con el otro pie, mirando la posición del tobillo con la rodilla flexionada.

Qué rendimiento tienen

En un estudio prospectivo con 174 pacientes con rotura subcutánea completa y 28 con sospecha sin rotura se probaron palpación, compresión de la pantorrilla, Matles, Copeland y O'Brien [3]. Las 2 que más rotura detectaron fueron la compresión de la pantorrilla (0,96) y Matles (0,88), con diferencia significativa sobre el resto [3]. Copeland y O'Brien quedaron en 0,8, y la palpación del hueco fue la última con el paciente despierto (0,73), aunque mejoró a 0,81 con anestesia [3]. La especificidad fue 0,89 para la palpación, 0,93 para la compresión de la pantorrilla y 0,85 para Matles [3]. En todos los pacientes con rotura al menos 2 pruebas fueron positivas [3].

Cómo usarlo

No te quedes con una sola prueba: combina la compresión de la pantorrilla, Matles y la palpación; en la serie original al menos 2 fueron positivas en todos los pacientes con rotura [3]. En la serie de 66 pacientes de Garras los 3 hallazgos (Thompson anormal, menor tensión en reposo y defecto palpable) estuvieron presentes en todos y la sensibilidad clínica fue 100 % [8]. Con un hallazgo ambiguo, pasa a la ecografía (bloque siguiente) (opinión experta). Los datos vienen de una serie de un solo autor y de un grupo operado: no extrapolar a la rotura parcial.

Imágenes: ecografía, RM y el debate de la RM de rutina

Ecografía: la imagen de elección cuando el examen no alcanza

Para la rotura completa la ecografía acierta casi siempre: sensibilidad 94,8 % (IC 95 % 91,3-97,2) y especificidad 98,7 % (97,0-99,6), con razón de verosimilitud positiva de 74,0 y negativa de 0,05, al agrupar 15 estudios con 808 pacientes operados [4]. En lenguaje clínico: una ecografía negativa casi descarta la rotura completa. Pero depende de quién la haga. En 22 pacientes operados, la ecografía estática rindió 76,8 % de sensibilidad y 74,8 % de especificidad con observadores novatos y 79,6 % y 86,4 % con expertos; al hacer la prueba de Thompson bajo ecografía en tiempo real (RAUT) subió a 87,2 % y 81,1 % en novatos y a 86,4 % y 91,7 % en expertos [34].

Medir el hueco

La ecografía también mide la separación de los cabos. En una revisión de 8 estudios con 679 pacientes los protocolos usaron umbrales de 5 a 10 mm para decidir cirugía [32]. Pero la medida no es perfecta: en 30 roturas completas la concordancia con el corte de 5 mm fue moderada (kappa 0,60) y 6 de 30 estudios se clasificaron distinto [17]. Un resultado cercano al corte conviene repetirlo o pedir una segunda lectura [17].

RM: ¿de rutina o a la carta?

Hay dos posturas, y se dan ambas. - En contra de la RM de rutina: se compararon 66 operados con RM previa y 66 sin ella [8]. El examen clínico detectó a todos (sensibilidad 100 %), mientras que la RM solo informó rotura completa en 60 de 66 (4 parciales y 2 dudosas) [8]. Conseguirla tomó en promedio 5,1 días y la cirugía se hizo a los 12,4 días, contra 5,6 en el grupo sin RM; además, el grupo con RM sumó 19 procedimientos adicionales y el control, ninguno [8]. - A favor de pedirla para planificar: en 47 operados, la RM definió degeneración, sitio y forma de la rotura y se consideró útil para elegir entre técnica mínimamente invasiva y abierta [33]; la distancia media entre la inserción y el cabo proximal fue 4,07 cm [33].

Mi lectura de colega: pide RM cuando la ecografía y el examen no cierran el diagnóstico o cuando el plan quirúrgico depende de la calidad del tendón; no la pidas para confirmar lo obvio (opinión experta).

Algoritmo: del dolor súbito a la decisión

Este algoritmo ordena el razonamiento; no reemplaza la decisión compartida con el paciente [6, 5]. Las flechas se leen de arriba abajo.

Tratamiento: tres estrategias y una pregunta de seguridad

Las opciones

Hay 3 caminos: tratamiento funcional sin cirugía (bota o yeso, con carga y movimiento), reparación abierta y reparación mínimamente invasiva (percutánea o mini-abierta). La pregunta útil no es cuál 'cura mejor' sino qué compro con cada una y qué pago por ello.

El ensayo más grande

Función sin diferencia; seguridad distinta. Es la conclusión de un ECA multicéntrico con 554 aleatorizados (526 analizados) que repartió a los pacientes entre no operar, reparación abierta y cirugía mínimamente invasiva [5]. Por un lado, la re-rotura fue 6,2 % sin cirugía y 0,6 % en cada grupo quirúrgico [5]. Por el otro, a los 12 meses el ATRS quedó por debajo del basal en los 3 grupos: -17,0 puntos sin cirugía, -16,0 con la abierta y -14,7 con la mínimamente invasiva, sin diferencia entre ellos (P = 0,57) [5].

Los metaanálisis: la diferencia es de seguridad, y la rehabilitación la modifica

• Al juntar 29 estudios (10 ECA y 19 observacionales), operar baja la re-rotura de 3,9 % a 2,3 % (RR 0,43; IC 95 % 0,31 a 0,60) y sube las demás complicaciones de 1,6 % a 4,9 % (RR 2,76; IC 95 % 1,84 a 4,13), sobre todo por infección (2,8 % en los operados) [6].
• La Cochrane (12 ensayos con 844 participantes, de calidad metodológica baja en muchos) va en la misma dirección: la cirugía abierta redujo la re-rotura (RR 0,41) y aumentó otras complicaciones, entre ellas la infección (RR 4,89) [39].
• En 14 ECA con 1.628 participantes, ambas cirugías redujeron la re-rotura (RR 0,30 la abierta y RR 0,28 la mínimamente invasiva); las complicaciones aumentaron con la abierta (RR 3,03) y no hubo diferencia significativa con la mínimamente invasiva (RR 2,40; IC 95 % 0,52 a 10,98) [40].
• El factor que se olvida: con rehabilitación funcional y movimiento precoz, la re-rotura no difirió entre operar y no operar (RR 0,60; IC 95 % 0,26 a 1,37) [6]; en otro metaanálisis la diferencia fue 1,7 % con movimiento precoz y 8,8 % sin él [9].
• Trabajo y función: operar adelantó la vuelta al trabajo en 19,16 días; fuerza, perímetro de la pantorrilla y función no difirieron [9].

Los ensayos clásicos: operar frente a no operar

Los ensayos pequeños no mostraron una ventaja funcional sostenida de operar. Keating halló menos déficit de torque con cirugía a las 12 semanas (47 % frente a 61 %), pero la diferencia bajó a 20 % frente a 25 % a las 52 semanas [12]; Olsson halló mejor salto en los operados, sin diferencias de síntomas, actividad física ni calidad de vida [41]. Willits (144 pacientes) y Nilsson-Helander (97) dieron movilización precoz a ambos brazos [42, 46]; Keating trató a los no operados con yeso [12]. La re-rotura varió de un ensayo a otro (tabla).

El tratamiento sin cirugía bien hecho

• Yeso o bota: en 540 pacientes, 8 semanas con yeso o con bota funcional dieron re-rotura de 6 % y 5 %, sin diferencia (p = 0,40) [14].
• Carga inmediata: carga total desde el día 1 frente a 6 semanas sin carga, con ATRS 73 y 74 al año (p = 0,81); hubo 3 y 2 re-roturas y una tasa global de 9 % [43].
• Cuidado con el yeso tradicional: se asoció a más re-rotura (aOR 2,20; p = 0,050) en una cohorte de 783 pacientes [15].
• Plasma rico en plaquetas: no mejoró la función muscular a las 24 semanas en 230 adultos [16].
• 6 o 8 semanas: en un registro de 479 roturas, la re-rotura fue 1,8 % con 6 semanas y 2,8 % con 8, una diferencia de riesgo de -1,0 punto porcentual (IC 95 % -3,7 a 1,6); es una cohorte de un solo centro [44].

¿A quién operar?

Una opción es dejar que la ecografía decida. El algoritmo de Copenhague (CARTA) operaba si la ecografía mostraba menos de 25 % de solapamiento tendinoso o una elongación de 7 % o más, y se probó en un ECA de 3 brazos con 300 aleatorizados [13]. El desenlace primario, el trabajo de elevación de talón a los 12 meses, no difirió entre los brazos [13]. Entre los secundarios, CARTA redujo la re-rotura frente al brazo no operatorio (3 % frente a 11 %; p = 0,03) y mejoró el ATRS en 8 puntos; frente al brazo operatorio no hubo diferencia, salvo que se operó 36 % menos [13]. Leído sin adornos, CARTA es una herramienta para operar menos sin perder seguridad, no una prueba de que operar mejore la función.

El resto de los criterios sigue siendo de decisión compartida (opinión experta, con respaldo parcial): ancianos con baja demanda y comorbilidad se orientan al tratamiento sin cirugía [20]; en deportistas de alta demanda se discute operar [20].

Abierta o mínimamente invasiva

Dos fuentes dicen cosas distintas y se dan las dos. Al reunir 8 ECA (358 pacientes), la cirugía mínimamente invasiva tuvo menos complicaciones totales (RR 0,21) y menos infección de herida (RR 0,15), sin diferencias en re-rotura ni en lesión del nervio sural, con evidencia de baja calidad [45]. El ensayo grande, en cambio, contó más lesiones nerviosas con la mínimamente invasiva (5,2 %) que con la abierta (2,8 %) [5]. Y dentro de las técnicas mínimamente invasivas, la mini-abierta tuvo menos re-roturas (1,48 % frente a 6,11 %) y menos lesión del sural (0,57 % frente a 5,64 %) que la percutánea [36]. La elección depende de la técnica concreta y de la experiencia del equipo (opinión experta).

Técnica quirúrgica: abordaje, sutura y cierre

Esta sección es apoyo de estudio y no sustituye al tutor ni al manual del instrumental. Todo lo que no lleva cita es práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

Idea central

Reaproximar los cabos con la tensión justa, sin lesionar el nervio sural, sin devascularizar el tendón y sin dejar una herida que se abra.

Elegir el abordaje

• Abierto: se expone ampliamente el tendón por un abordaje posteromedial vertical, de alrededor de 10 cm [20]. Ir por el lado medial aleja la incisión del nervio sural, que cruza el borde lateral del tendón a 9,91 cm de la inserción [10]; es un razonamiento anatómico, la fuente no compara incisiones.
• Mínimamente invasivo: agrupa técnicas como Ma-Griffith, Dresden, Tenolig o Achillon, que comparten una incisión corta [20]. Entre ellas, la mini-abierta tuvo menos re-roturas y menos lesión del sural que la percutánea [36].
• Qué dice la comparación: menos complicaciones totales con la mínimamente invasiva (RR 0,21) [45], pero más lesiones nerviosas en el ensayo grande (5,2 % frente a 2,8 %) [5].

Preparación (práctica habitual)

Consentimiento que nombre re-rotura, herida, nervio sural y trombosis. Decúbito prono o lateral con el pie fuera de la mesa, torniquete en el muslo según la preferencia del equipo, profilaxis antibiótica según el protocolo del hospital y marcar la piel antes de incidir.

Paso a paso

Ver el esquema de pasos. Las estructuras en riesgo son el nervio sural en el borde lateral [10], el paratenon [27] y, por práctica habitual, la piel posterior.

Qué sutura usar

En cada cabo se pasa una sutura de agarre; las más estudiadas en cadáver son Kessler, Bunnell y Krackow, esta última con puntadas de bloqueo [29]. En cadáver las reparaciones resistieron entre 81 y 453 N, con la mejor técnica en 453 N, y los autores no pudieron recomendar una sobre otra [29]. En un ECA de 40 pacientes con sutura de Krackow, el material absorbible no fue inferior al no absorbible y no hubo re-roturas [47].

Paratenon y cierre

Las técnicas mínimamente invasivas que preservan el paratenon mostraron retorno al juego de 90,3 %, re-rotura de 0,9 %, complicaciones de 4,8 %, infección de 0,3 %, trombosis venosa profunda de 1,6 % y lesión del nervio sural de 0,3 % en un metaanálisis [27]. Cerrar el paratenon como una capa propia, el subcutáneo y la piel sin tensión es práctica habitual.

Cómo saber que la tensión quedó bien

Práctica habitual: comparar con el otro pie la posición de reposo del tobillo con la rodilla flexionada, repetir la compresión de la pantorrilla ya reparado y revisar que el pie no quede en equino fijo. El dato que respalda el cuidado es que el tendón que cicatriza más largo se asoció a peor resultado [31], y que en el algoritmo de Copenhague una elongación de 7 % o más indicaba cirugía [13].

Errores frecuentes del residente (opinión experta)

• Colocar las suturas laterales proximales muy altas: es la zona de peligro del nervio [10].
• Tensar de más o de menos (opinión experta): la longitud final importa, porque el tendón más largo se asoció a peor resultado [31].
• Despegar colgajos de piel o dejar el paratenon destrozado: la porción media ya es hipovascular [24].
• Usar un dispositivo percutáneo sin tener en cuenta la rotación del tendón [26].
• Olvidar el plan antitrombótico [7].

Complicaciones: re-rotura, herida, nervio sural y trombosis

Re-rotura

Con cirugía fue 2,3 % y sin ella 3,9 % en el metaanálisis [6]; en el ensayo grande fue 6,2 % sin cirugía y 0,6 % con ella [5]. En una cohorte de 783 roturas y 48 re-roturas, la mediana de tiempo a la re-rotura fue 98,5 días y 8 de 48 ocurrieron tarde, entre 3 y 50 años después [15]. Pesaron la edad menor de 45 años (aOR 1,96) y el yeso tradicional (aOR 2,20) [15].

Herida e infección

La diferencia de complicaciones entre operar y no operar se debió sobre todo a la infección, 2,8 % en los operados [6]. La cirugía abierta tuvo más infección que la percutánea (RR 9,32) en el análisis Cochrane [39], y la mínimamente invasiva redujo la infección de herida (RR 0,15) [45]. En el ensayo de Willits hubo 13 complicaciones con cirugía y 6 sin ella, sobre todo de partes blandas [42], y en el de Olsson 6 infecciones superficiales entre los operados [41]. Tras la cirugía, una revisión de 9 estudios halló infección en 3,3 % [48].

Nervio sural

En el ensayo de 554 pacientes, las lesiones nerviosas fueron 5,2 % con la mínimamente invasiva, 2,8 % con la abierta y 0,6 % sin cirugía [5]. En el metaanálisis de ECA no hubo diferencia de lesión del sural entre mínimamente invasiva y abierta [45]. Entre técnicas mínimamente invasivas, la percutánea tuvo 5,64 % frente a 0,57 % de la mini-abierta [36]. El dato anatómico que lo explica es la cercanía del nervio al tendón proximal [10].

Tromboembolia venosa

En una auditoría nacional del Reino Unido, entre 1.084 pacientes con rotura (9,5 % de 11.363 participantes) la tromboembolia venosa sintomática fue 3,69 %, frente a 0,57 % tras otras cirugías de pie y tobillo: 6,5 veces más [7]. En una cohorte danesa de 28.546 pacientes, 389 (1,36 %) fueron hospitalizados por tromboembolia venosa; fue más frecuente en no operados de 50 años o más y los anticonceptivos hormonales multiplicaron el riesgo de 4 a 6 veces en mujeres menores de 50 años [49]. En 208 pacientes inmovilizados con yeso, 13 (6,3 %) tuvieron una tromboembolia sintomática, y casi nadie recibió profilaxis [50]. Los datos son de definiciones y años distintos: no se suman.

¿Y la profilaxis? Un metaanálisis Cochrane de 8 ECA con 3.680 participantes inmovilizados mostró que la heparina de bajo peso molecular redujo la trombosis venosa profunda (OR 0,45; IC 95 % 0,33 a 0,61), con evidencia de calidad moderada, sin diferencias claras en embolia pulmonar [37]. En la auditoría británica no hubo diferencia significativa de tromboembolia sintomática según la profilaxis química o la movilización precoz [7]. Lectura honesta: no hay una regla única respaldada; se estratifica el riesgo de cada paciente y se decide con el servicio (opinión experta).

Déficit funcional y elongación

Aun sin otra complicación, queda un déficit: a las 52 semanas la diferencia de torque de flexión plantar frente al lado sano fue 20 % con cirugía y 25 % sin ella [12], y el tendón que se alarga más se asoció a peor resultado [31].

Pronóstico: función, fuerza y retorno al deporte

Función a 12 meses

En los 3 grupos del ensayo de 554 pacientes el ATRS quedó entre 14,7 y 17,0 puntos por debajo del valor basal [5]. En el ensayo de Nilsson-Helander, el ATRS fue 72 a los 6 meses y 88 a los 12 con cirugía, y 71 y 86 sin ella [46]. Dicho sin rodeos: en promedio ninguno de los 3 grupos volvió a su valor basal a los 12 meses [5].

Fuerza

En el ensayo de Keating, la pierna operada perdía 47 % de torque de flexión plantar respecto de la sana a las 12 semanas, y la no operada 61 %; a las 26 semanas esas brechas eran 26 % y 30 %, y a las 52 semanas, 20 % y 25 % [12]. En el ensayo de carga inmediata, ambos grupos conservaron un déficit funcional sustancial respecto del lado sano al año [43].

Retorno al deporte

Volver al deporte es probable; volver al mismo nivel, mucho menos. En 748 operados de una revisión de 9 estudios, 77,4 % retornó al deporte, en promedio a los 8,1 meses [48]. En una cohorte de 65 operados con al menos 2 años de seguimiento retornó 76,9 %, pero solo 44,6 % lo hizo a su nivel previo autoinformado, y la mediana de retorno se acercó a 14 meses [11]. Los autores advierten que no conviene prometer de más antes de operar [11]. Si lo que preocupa es la decisión, un metaanálisis no halló diferencia de retorno al juego entre cirugía y tratamiento conservador, y la reparación abierta con rehabilitación precoz acortó el retorno en 4,19 semanas frente a la tardía [51]. Con técnicas mínimamente invasivas que preservan el paratenon, el retorno al juego agrupado fue 90,3 % [27]; son poblaciones y definiciones distintas, así que no se comparan entre sí.

Qué predice peor evolución

• Edad menor de 45 años: más re-rotura [15].
• Tendón que cicatriza más largo: peor resultado clínico [31].
• Inmovilización tradicional: más re-rotura [15].

Rehabilitación funcional por semanas y retorno a correr

Principios

La rehabilitación funcional, con carga y movimiento tempranos, es parte del tratamiento tanto del paciente operado como del no operado [35, 52]. Ojo: nadie se ha puesto de acuerdo en qué es 'precoz'. En 174 estudios, los programas llamados 'precoces' incluían carga en 95 %, movimiento del tobillo en 73 % y ejercicios isométricos o de fuerza en 50 %; la carga arrancaba dentro de la primera semana y el ejercicio, en la segunda [53]; si no se opera, los ejercicios empezaron en promedio a las 3,0 semanas [53]. Y en el tratamiento sin cirugía, cargar dentro de las 4 semanas o después no cambió la re-rotura en 9 ECA con 1.046 participantes, ni hubo diferencia de re-rotura (RR 0,75; IC 95 % 0,49 a 1,16) ni de ATRS [52].

Sin cirugía: protocolo UKSTAR

El esquema: bota rígida con 2 cuñas de talón y apoyo total desde que se coloca; a lo largo de 8 semanas se quitan cuñas hasta dejar el pie plano y, cumplido ese plazo, se retira la bota [14]. A las 8 semanas todos recibieron el mismo consejo de fisioterapia escrito [14].

Tras la cirugía

No hay un protocolo único respaldado como superior (opinión experta). En un ECA de 110 operados todos estuvieron sin carga 2 semanas y luego se repartieron entre cargar o no cargar otras 4; los que cargaron tuvieron mejor calidad de vida temprana sin perjudicar la recuperación [54]. Un metaanálisis de 43 ECA recomienda rehabilitación acelerada y, para movilizar el tobillo precozmente, esperar de 1 a 2 semanas de inmovilización [35]. En otro ECA con 50 pacientes se permitió carga completa a las 3 semanas y movimiento en bota 6 semanas [31].

Cuándo correr

Un Delphi modificado, con 35 expertos invitados, acordó 7 criterios para reiniciar la carrera tras la cirugía; es consenso y requiere validación prospectiva antes de usarse como regla de decisión [38].

Retorno al deporte

El tiempo medio de retorno fue 8,1 meses [48] y la mediana, cerca de 14 meses [11]; solo 44,6 % volvió a su nivel previo autoinformado [11].

Lo que no tiene dato

Los hitos exactos de cada semana (cuándo pasar de bota a zapato, cuándo empezar los saltos) no están estandarizados en las fuentes abiertas revisadas: sin dato verificable [53].

Novedades 2022-2026

• 2026 abre pregunta Un ECA de 3 brazos (300 pacientes) probó el algoritmo CARTA: redujo la re-rotura frente al tratamiento no operatorio (3 % frente a 11 %) con 36 % menos cirugías que el brazo operatorio, aunque el desenlace primario no difirió [13].
• 2026 abre pregunta Una cohorte finlandesa de 479 roturas halló re-rotura de 1,8 % con un protocolo de 6 semanas y de 2,8 % con uno de 8 semanas [44].
• 2026 abre pregunta Un consenso Delphi propuso 7 criterios para volver a correr tras la cirugía, que requieren validación prospectiva [38].
• 2026 abre pregunta Una clasificación por RM de 428 roturas ubicó 62,7 % en la unión musculotendinosa, con fiabilidad de kappa 0,93 [25].
• 2026 confirma Un metaanálisis de registros poblacionales estimó una incidencia global de 15,7 por 100.000 personas-año, creciente 2,7 % por año, con descenso de la cirugía desde 2003 [2].
• 2026 abre pregunta Un estudio de concordancia mostró que la medición ecográfica del hueco tiene una zona gris cerca de 5 mm: 6 de 30 estudios se clasificaron distinto [17].
• 2025 confirma Un metaanálisis de 14 ECA (1.628 participantes) confirmó menos re-rotura con la cirugía abierta (RR 0,30) y con la mínimamente invasiva (RR 0,28), con más complicaciones con la abierta (RR 3,03) y sin diferencia significativa con la mínimamente invasiva [40].
• 2025 abre pregunta Entre técnicas mínimamente invasivas, la mini-abierta tuvo menos re-roturas (1,48 % frente a 6,11 %) y menos lesión del nervio sural (0,57 % frente a 5,64 %) que la percutánea [36].
• 2025 abre pregunta La auditoría británica UK-FATE halló tromboembolia venosa sintomática de 3,69 % tras la rotura y sin diferencia según la profilaxis química o la movilización precoz [7].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de 43 ECA de reparación sugirió que la movilización inmediata podría aumentar la re-rotura y recomendó esperar de 1 a 2 semanas de inmovilización antes de movilizar el tobillo [35].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de técnicas mínimamente invasivas que preservan el paratenon halló retorno al juego de 90,3 % y re-rotura de 0,9 % [27].
• 2022 cambia conducta Un ECA multicéntrico de 554 pacientes mostró que el ATRS a 12 meses no difirió entre tratamiento no operatorio, cirugía abierta o mínimamente invasiva, con re-rotura de 6,2 % sin cirugía y 0,6 % en cada grupo quirúrgico [5].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Rotura aguda del tendón de Aquiles: operar o no operar con un protocolo funcional

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: Malleoli, todos los abordajes (anatomía quirúrgica regional del tobillo; AO no tiene una página específica de rotura del Aquiles)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli/approach/all-approaches
• AAOS: guía de práctica clínica sobre el tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles (J Bone Joint Surg Am 2010; resumen en PubMed, en inglés)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20962199/
• Myhrvold y cols., NEJM 2022: tratamiento no operatorio o quirúrgico de la rotura aguda (ensayo de 554 pacientes)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35417636/
• Ochen y cols., BMJ 2019: tratamiento operatorio frente a no operatorio, revisión sistemática y metaanálisis (acceso abierto)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30617123/
• UKSTAR (Lancet 2020): yeso frente a bota funcional, con el protocolo de cuñas en el texto completohttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7016510/
• Revisión Cochrane: intervenciones quirúrgicas para la rotura aguda del Aquiles (Khan y Smith, 2010)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20824836/
• StatPearls: Achilles Tendon Rupture (capítulo en inglés, NCBI Bookshelf)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430844/

• Achilles tendon rupture, BOFAS Lectures of Distinction (Sociedad Británica de Pie y Tobillo) · British Orthopaedic Foot & Ankle Society

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• Achilles Tendon Rupture Management, BOFAS Journal Club (Sociedad Británica de Pie y Tobillo) · British Orthopaedic Foot & Ankle Society

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Referencias

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    Serie de casos2010Resumen revisado
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    Ensayo aleatorizado2008Resumen revisado