Abordajes deltopectoral y deltoideo lateral del hombro: intervalo, pasos, nervio axilar y vena cefálica

Definición: qué es, cómo se llama y para qué sirve

Qué es y cómo se llama

Con "abordaje del hombro" se nombran 4 entradas que conviene separar desde el inicio.

• Deltopectoral (DP). Entra por el surco entre el deltoides y el pectoral mayor. Para la AO sirve para casi cualquier tratamiento de una fractura del húmero proximal y es a menudo la vía preferida; también la recomienda en cirugía de revisión [1]. En el húmero proximal sigue siendo la más extendida [2], y en artroplastia se cita junto con la transdeltoidea como las 2 vías clásicas [3].
• Anterolateral acromial. Divide el deltoides entre su porción clavicular y su porción acromial, siguiendo el rafe anterior; la AO la rotula "Mackenzie" [4]. Gardner la describió como "extendida" a través del rafe del deltoides anterior [28].
• Transdeltoideo lateral. Divide el deltoides entre la porción acromial y la espinal [29].
• Anterosuperior. Divide el deltoides anterior desde el borde anterior del arco acromioclavicular y se usa en artroplastia inversa; Molé la presenta como un punto medio entre 2 vías previas: la transacromial de Grammont y la anterosuperior de Mackenzie para artroplastia [23].

Por qué importa que sean distintos

El DP trabaja por un plano entre 2 músculos de territorios nerviosos distintos (anatomía clásica de texto). En cambio, en cuanto divides el deltoides, el nervio axilar queda expuesto a estiramiento o a un corte [5]. Por eso, al elegir vía, eliges qué estructura vigilar: el surco y los nervios de la coracoides en el DP, o el nervio axilar dentro del músculo en el deltoideo.

Para qué sirve

• Fracturas del húmero proximal, con placa, clavo o prótesis [1][4].
• Artroplastia anatómica e inversa; los 2 abordajes más frecuentes de la inversa son el anterosuperior y el DP [30].
• Luxación anterior irreductible por tejido blando interpuesto: el DP sigue siendo el acceso quirúrgico estándar [31].
• Transferencia de coracoides (Latarjet) con el subescapular dividido [32].
• Artrotomía abierta del hombro séptico, comparada con el lavado artroscópico; la revisión no detalla qué vía abierta se usó [33].
• Prolongación hacia distal para fracturas con extensión a la diáfisis del húmero [34][2].

Epidemiología: cuánto se usa y en quién

Fracturas

Las fracturas del húmero proximal son frecuentes, sobre todo en personas mayores [35]. La revisión Cochrane de 2022 reunió 47 ensayos con 3179 participantes, en su mayoría mujeres de 60 años o más [35]. De esos ensayos, 10 compararon cirugía con no cirugía y 23 compararon 2 técnicas quirúrgicas [35].

Artroplastia

En Estados Unidos, entre 2012 y 2017, la incidencia ajustada de artroplastia inversa pasó de 7,3 a 19,3 casos por 100.000 personas, la de artroplastia anatómica de 9,5 a 12,5, y la hemiartroplastia bajó de 3,7 a 1,5 [36]. Los 2 abordajes más frecuentes de la inversa son el anterosuperior y el DP [30]; dominar el DP te servirá en fracturas, artroplastia e inestabilidad (lectura del autor).

Anatomía: el surco, el conjunto, el subescapular y los 2 nervios

El corredor DP, capa por capa

Piensa el DP como un túnel que bajas por capas: piel y grasa; surco deltopectoral con la vena cefálica; fascia clavipectoral por fuera del tendón conjunto; subescapular con el intervalo de los rotadores; y cápsula con la cabeza [1].

Reparos. Son 2 y se palpan con facilidad: la apófisis coracoides y el eje del húmero proximal, a la altura de la axila; la incisión de 12 a 14 cm va entre ambos [1].

Vena cefálica. Marca el surco [17]. Se retrae hacia afuera o hacia adentro; hacia afuera se respeta el drenaje venoso del deltoides, pero queda expuesta al separador [1]. Al inyectar látex en 40 hombros de cadáver, la vena recibió más afluentes por su lado lateral que por el medial, y se concentraron en la mitad proximal de la incisión [10]. Conservarla reduce el edema del miembro [1].

Arteria deltoidea. Cruza el intervalo hacia el deltoides. En 100 abordajes, 71 % fue tipo I, 21 % tipo II y 8 % otras variantes menores [17].

Tendón conjunto y nervio musculocutáneo. El nervio entra al coracobraquial desde tan cerca como 2,5 cm de la punta de la coracoides, y un separador bajo el conjunto puede causar neurapraxia [1]. En 21 troncos disecados, la entrada del nervio quedó de media a 55,7 mm de la punta inferior de la coracoides, y la primera rama motora estuvo a menos de 50 mm en 75 % de los casos [37]. Una revisión de 2026 aconseja limitar la retracción medial excesiva del conjunto [16].

Subescapular y nervio axilar. Nace del cordón posterior; en su camino queda por delante del subescapular y por debajo de la cápsula glenohumeral, hasta entrar al espacio cuadrilátero, donde se bifurca en una rama anterior y otra posterior [16]. Según los estudios que recoge esa revisión, se lo encuentra entre 0 y 12 mm por debajo del borde inferior del subescapular, medial a la inserción musculotendinosa [16]. Vista desde la glenoides, su ruta tiene 3 estaciones: la cara anterior del subescapular, el polo inferior de la articulación (a 10-25 mm de la glenoides) y, al final, la cara profunda del deltoides [3].

Deltoides y nervio axilar. La rama anterior da la vuelta al húmero por debajo de la fascia del deltoides y es la que mueve sus porciones anterior y media [16]. La AO sitúa su rama motora anterior a unos 6 cm del borde lateral del acromion [4], y a unos 6 cm del borde craneal de la cabeza, con la advertencia de que ese valor no es una guía absoluta [26]. En 51 cadáveres (102 hombros), casi 20 % de los cadáveres tuvo el nervio a menos de 5 cm del borde del acromion [5]. En 30 cadáveres, de acromion a rama anterior hubo en promedio 65,31 mm en mujeres y 71,18 mm en varones [38]. En 37 pacientes operados, la distancia media fue de 6 cm (rango de 5,5 a 6,6), pero la posición solo se pudo predecir en 18 % [39]. Medido desde la prominencia de la tuberosidad mayor, el nervio estuvo a unos 35 mm en 20 hombros de cadáver [28].

Pectoral mayor. La rama anterior del axilar pasó por encima del borde superior del tendón del pectoral mayor en más de 2/3 de 30 hombros, y a 4,0 mm de media del tendón por su rama más baja [19].

Irrigación de la cabeza. En el campo del DP transcurren la circunfleja humeral anterior y su rama ascendente, una fuente clave de sangre para la cabeza [18]. El abordaje anterolateral usa un plano poco vascular, lejos de las circunflejas [4].

Variantes: piel, vena, entrada articular y vías hermanas

Lo que cambia de una versión a otra

La piel puede ser recta o curva; en artroplastia por enfermedad degenerativa suele preferirse una incisión más vertical [1]. La vena cefálica va hacia afuera o hacia adentro [1]. Para entrar a la articulación hay 3 caminos: intervalo de los rotadores, a través de la fractura o tenotomía del subescapular [1]. Y cuando el DP no es la mejor idea, hay vías que dividen el deltoides en vez de pasar por el surco [4][29][23].

Para la AO, abrir el intervalo (justo en el borde superior del subescapular, en dirección a la coracoides) da buena vista sin alterar la función del manguito; pero si el fragmento anterior lleva la tuberosidad menor, el surco bicipital y parte de la mayor, aconseja con fuerza abrir el supraespinoso siguiendo el trazo de fractura [1].

Biomecánica: cómo la posición del brazo tensa los nervios

Los nervios sufren por tracción, por separadores y por la posición del brazo

Un nervio del hombro se daña por contacto directo o por efecto indirecto; en la práctica, eso significa el implante, el estiramiento, la postura del paciente y dónde apoyas los separadores [16]. Una revisión de 2026 cita un estudio en cadáver: el plexo braquial se estiró más de 10 % con el hombro abducido más de 70°, o extendido más de 50° y a la vez rotado afuera más de 60°; con el codo apoyado en un posicionador, la tensión bajó de forma marcada [16].

En artroplastia, el riesgo nervioso sube si el hombro ya fue operado o si antes de la cirugía rota afuera menos de 10° [16].

Qué hacer con eso

• Mientras expones la glenoides o el húmero, no mantengas el brazo en posiciones extremas más tiempo del necesario (práctica habitual / opinión experta), y usa apoyo del codo [16].
• La rotación tiene 2 caras. Una revisión de técnica recoge que el nervio axilar queda a 10-25 mm de la glenoides y que esa distancia crece con abducción o rotación externa [3]; la misma revisión hace el corte de la tuberosidad menor con el brazo en aducción y rotación interna, posición que aleja el nervio de ese corte [3]. Pero la rotación externa extrema sumada a extensión estira el plexo [16]. No hallé un estudio clínico abierto que mida esa protección en la cirugía abierta.

Clasificación: la arteria deltoidea y las 2 familias de abordaje

Lo que se puede clasificar aquí

Un abordaje no se clasifica como una fractura, pero hay 2 ordenamientos útiles: las variantes de la arteria deltoidea que te encuentras en el surco y la familia a la que pertenece cada vía.

Bunker registró la anatomía vascular de 100 abordajes DP electivos consecutivos y halló 2 patrones frecuentes de la arteria deltoidea. En el tipo I (71 %) la arteria atraviesa el surco y se mete en el deltoides sin acercarse a la vena cefálica [17]. En el tipo II (21 %) llega hasta la vena y corre hacia abajo pegada a su cara medial y posterior [17]. El 8 % restante fueron variaciones menores [17]. No conocerlas puede confundirte y hacerte sangrar en una vía que se tiene por rutinaria [17].

Diagnóstico: reconocer la lesión del nervio axilar y la del subescapular

Cómo se sospecha

El nervio axilar inerva el deltoides y el redondo menor; se explora con abducción, flexión y extensión contra resistencia, y con el signo del hornblower [16]. Anota esa base antes de operar (práctica habitual / opinión experta).

Cómo se confirma y con qué frecuencia aparece

• Con EMG: en 26 pacientes examinados a las 3-4 semanas de una placa por vía deltoidea mínimamente invasiva, 8 (31 %) tuvieron lesión incompleta del axilar, y ninguna completa [20].
• En 49 pacientes con MIPO anterolateral, 5 ya tenían lesión traumática previa leve o moderada, y no hubo diferencias en amplitud ni latencia antes y después de operar [15].
• En 19 inversas estudiadas con EMG (media de 3,6 semanas tras operar), 9 hombros tenían cambios subclínicos, en su mayoría del axilar, y 8 se normalizaron antes de 6 meses [40].
• Con neuromonitorización en 37 pacientes con fractura, el axilar fue 46 % de los nervios con alerta [22].

Por qué las cifras no coinciden

Una revisión retrospectiva de 211 artroplastias encontró complicación nerviosa en 20,9 % [41]; una serie de 869 artroplastias sin identificar el nervio halló lesión axilar aislada y clínicamente evidente en 0,7 % [42]. Cambia la pregunta: la primera buscó cualquier complicación nerviosa y la segunda, solo la lesión axilar aislada evidente.

Examen físico: qué tan bien detecta el subescapular dañado

Para qué lo necesitas

Tras una tenotomía o un peel, la duda es si el subescapular cicatrizó. Las pruebas son el test de despegue (lift-off), la presión abdominal (belly-press), el bear-hug y el signo de retraso en rotación interna. Ojo: los estudios que siguen evaluaron roturas del subescapular en general, no hombros operados; usarlos tras una artroplastia es extrapolar.

Lo que dice el metaanálisis

En una revisión que partió de 2212 registros y dejó 13 artículos, los 4 tests agrupados tuvieron especificidad mayor de 0,90, con sensibilidad máxima de 0,55 para el bear-hug y mínima de 0,32 para el signo de retraso en rotación interna [27]. Los autores concluyen que ningún test, por sí solo, basta para diagnosticar estas roturas [27].

Otro metaanálisis, con 4 estudios de examen clínico agrupado, dio sensibilidad de 0,49 y especificidad de 0,89 [43].

Cómo usarlo

Un test positivo ayuda a confirmar; uno negativo no descarta. Si el resultado cambia la conducta, pide imagen (ver Imágenes).

Imágenes: qué pedir antes y después de operar

Antes de la cirugía

La ACR pone la radiografía como primer estudio del hombro agudo y de la sospecha de fractura; si no aclara el cuadro, pueden ser útiles la ecografía, la RM o la TC sin contraste, o la artrografía por RM o por TC [44]. Para planificar la entrada y la fijación, la tomografía ayuda a ver los fragmentos (práctica habitual / opinión experta).

En la luxación anterior irreductible por tejido interpuesto, si la radiografía no enseña una lesión ósea clara, la RM muestra el tejido blando mejor que la TC [31].

El subescapular: qué imagen lo ve mejor

Un metaanálisis agrupó, por método, la sensibilidad y la especificidad para la rotura del subescapular: artro-RM 0,83 y 0,86; RM 0,71 y 0,93; ecografía 0,39 y 0,93; artro-TC 0,90 y 0,90; examen clínico 0,49 y 0,89 [43]. Para sus autores, la artro-RM fue la más exacta [43]. Igual que con el examen físico, los estudios no eran de hombros operados: aplicarlo tras una tenotomía es extrapolar. Ojo: la exactitud agrupada nominal fue 0,84 para RM, 0,85 para artro-RM, 0,76 para el examen clínico, 0,76 para ecografía y 0,90 para artro-TC, pero solo 1 estudio aportó la ecografía y 1 la artro-TC, así que esos 2 puntos son frágiles [43].

Algoritmo: elegir la vía de entrada

El algoritmo ordena la decisión por objetivo; no sustituye el criterio de tu tutor ni la planificación de cada paciente.

Indicaciones: qué escenario pide qué vía

La tabla resume lo que las fuentes dicen por escenario. Donde no hay estudio, se rotula como práctica habitual / opinión experta.

Tratamiento: cirugía, placa y abordaje, qué dicen los estudios

Primero, ¿operar?

Con una fractura desplazada del húmero proximal, operar no dio mejor resultado que no operar ni al año ni a los 2 años, y quizá obliga a más cirugías posteriores [35]. A 1 año, la diferencia estandarizada en función fue 0,10 (IC 95 % de -0,07 a 0,27; 7 estudios, 552 participantes; certeza alta) [35]. Operar se asoció con más cirugía adicional (RR 2,06; IC 95 % de 1,21 a 3,51; certeza baja): si sin operar se reoperan 35 de cada 1000, se estiman 38 más por cada 1000 operados (IC 95 % de 8 a 94) [35]. El ensayo PROFHER, con 250 pacientes de 16 años o más y fractura del cuello quirúrgico, no halló diferencia en el Oxford Shoulder Score promediado en 2 años (0,75 puntos; P = 0,48) [46].

Eso no significa que nunca se opere, sino que la decisión es individual. Los autores de Cochrane señalan que la evidencia es insuficiente en menores de 60 años, en alta energía y en fracturas poco frecuentes [35].

Si se opera con placa: el costo de la fijación

En una revisión de 12 estudios con 514 pacientes y placas bloqueadas, el Constant medio fue 74, el DASH 27, la complicación global 49 % (33 % sin contar el varo) y la reoperación 14 % [47]. Lo más frecuente fue el varo con 16 %, la necrosis avascular con 10 %, la perforación del tornillo a la articulación con 8 %, el pinzamiento subacromial con 6 % y la infección con 4 % [47].

Y el abordaje, ¿cambia algo?

• Un ECA de 120 pacientes comparó deltoideo y DP con placa: 14 % frente a 13 % de revisión quirúrgica (P = 1,00), Constant de 81 y 73 a 12 meses (P = 0,13) y sin efecto de curva de aprendizaje; el estudio alcanzó solo 68 % de potencia [6].
• Un metaanálisis de 3 ECA y 3 estudios prospectivos halló menos necrosis de la cabeza y menos tiempo quirúrgico con el deltoideo, y sin diferencia en complicaciones totales ni función [24].
• Otro, con 14 estudios, halló menos tiempo (-16,44 minutos), menos sangrado (-57,99 mL) y menos tiempo a la consolidación (-1,66 semanas) con el deltoideo, sin diferencias a 12 y 24 meses [7].
• Estratificando por Neer, 11 estudios (798 pacientes) no mostraron diferencia funcional entre DP y MIPO deltoideo [8].

Técnica: paso a paso

Cómo se hace, para entender

Es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Los pasos combinan las descripciones de la AO para el húmero proximal [1][4] con las cifras de los estudios; se rotula cuando algo es práctica habitual / opinión experta.

Errores frecuentes del residente

• No encontrar el surco y disecar dentro del deltoides: puede denervar su porción anterior [1].
• Poner un separador con fuerza bajo el tendón conjunto: neurapraxia del musculocutáneo, que entra desde 2,5 cm de la punta de la coracoides [1].
• Retraer la vena hacia afuera sin proteger los afluentes: queda expuesta al separador [1].
• Extender la incisión lateral más de 5 cm bajo el acromion: riesgo de parálisis de la porción anterior del deltoides [4].
• Creer que el nervio está siempre a 5 cm: en casi 20 % de cadáveres estaba más cerca [5].
• Hacer MIPO sin pensar en el nervio: cruza la placa [13].
• Olvidar el subescapular al cerrar (práctica habitual / opinión experta).

Subescapular: tenotomía, peel u osteotomía de la tuberosidad menor

Las 3 formas

En artroplastia, el subescapular se maneja con tenotomía, con peel (despegar el tendón del hueso) o con osteotomía de la tuberosidad menor [12]. Una revisión sistemática con metaanálisis en red incluyó 23 estudios (el análisis en red usó solo los comparativos): frente a la tenotomía, la osteotomía y el peel puntuaron más alto en la escala WOOS, sin diferencia en ASES [12]. Como promedio ponderado, la osteotomía consolidó en 93,6 %, y el tendón cicatrizó en 87 % con peel y en 79,4 % con tenotomía [12].

Qué dice el único ECA

En 60 hombros con osteoartrosis primaria, aleatorizados 30 y 30, no hubo diferencia en movilidad ni en resultado clínico al año [11]. En la radiografía final, 27 de 29 osteotomías (93,1 %) habían unido hueso con hueso; con la tenotomía, la ecografía a los 3 meses no mostró rotura completa del tendón en 26 de 30 hombros (86,7 %) [11]. La osteotomía duró más: 152,7 frente a 129,3 minutos [11].

Cómo decidir

Si prefieres la cicatrización ósea fiable, la osteotomía; si priorizas el tiempo, la tenotomía. La elección depende de la experiencia del cirujano (práctica habitual / opinión experta).

Ampliaciones: prolongar el DP y vías vecinas

Hacia distal

Un DP prolongado permite fijar fracturas complejas de la diáfisis con extensión proximal. En una serie de 26 fracturas consecutivas con placa larga bloqueada, a los 12 meses habían consolidado 22 [34]. El abordaje en sí no dio complicaciones y no hubo infecciones; los problemas fueron mecánicos (3 casos, 11 %) y del nervio radial (2 parálisis, 7 %, una persistente), y la placa se retiró en 4 (15 %) [34]. Ningún abordaje del húmero es a la vez extensil y totalmente seguro, así que hay que decidir qué nervio se acepta vigilar [2]. Para la diáfisis proximal, muchos prefieren el anterolateral por su plano internervioso [2].

Hacia lateral

La versión extendida de Gardner usa el rafe del deltoides anterior; en 20 hombros de cadáver, el nervio se palpó siempre y en 16 pacientes no hubo complicaciones atribuibles al abordaje [28]. Su equivalente en la AO es el anterolateral acromial, que rotula Mackenzie, y no lo prolonga más de 5 cm por debajo del acromion [4].

Qué más se libera

Cuando falta exposición, la AO libera de forma parcial las inserciones del deltoides o del pectoral mayor [1]. En artroplastia rígida, liberar el pectoral mayor es parte de los pasos para ganar espacio [3]. Y cuidado con prolongar hacia distal a ciegas: la rama anterior del axilar cruzó sobre el borde superior del tendón del pectoral mayor en más de 2/3 de los hombros [19].

MIPO del húmero proximal por vía deltoidea: el nervio cruza la placa

Qué es y por qué se hace

MIPO es fijar con placa sin abrir el foco. En el húmero proximal se hace por el rafe del deltoides anterior, con incisiones puntiformes distales para los tornillos de la diáfisis, y la AO la recomienda [4]. En 6 especímenes con látex, Gardner vio que el plano no tocaba los vasos que entran a la cabeza: había una zona sin vasos de 30 mm de ancho, con los vasos penetrantes más cercanos a 4 mm por delante y 7 mm por detrás de la placa [18].

Dónde está el nervio respecto a la placa

• En los 10 húmeros de cadáver la placa percutánea quedó bajo el nervio; la bifurcación cayó por delante de la placa en 8 y justo encima en 2, y en 1 brazo se dañó una rama [13]. Los autores piden contacto óseo estricto al insertar la placa [13].
• Con guía externa en 8 especímenes, el tornillo F quedó de media 6,6 mm bajo el nervio, y a 2 mm o menos en 2 de ellos; los orificios superiores C1 y C2 quedaron de media 15,1 mm por encima [49].
• Con el sistema PHILOS en 20 hombros, el nervio cruzó la fila D en todos y la fila C en 11; la distancia mínima fue 4,5 mm [14].
• La AO define una zona de peligro de 5 a 9,5 cm por debajo del vértice de la cabeza humeral en la vista anterior, y de 4,5 a 9,5 cm en la lateral [26].

Qué pasa en pacientes

En 49 pacientes con MIPO anterolateral no hubo diferencias electrofisiológicas antes y después de operar [15]. En cambio, en 26 pacientes con EMG a las 3-4 semanas, 8 (31 %) tuvieron lesión incompleta, y todos esos 8 tenían tornillo de soporte medial, que se usó en 17 [20]. Un metaanálisis de 16 estudios, con 464 pacientes en MIPO y 586 en ORIF, halló más lesión del axilar y más radiación con MIPO [9]. Las fuentes discrepan: unas no ven daño y otras sí; la diferencia puede estar en la técnica, el implante y cómo se busca la lesión (lectura del autor).

Comparación: deltopectoral frente a deltoideo lateral, por desenlace

Fracturas con placa

Lo más sólido es un metaanálisis de 11 estudios con 798 pacientes: sin diferencia funcional por tipo de Neer, operación más corta con MIPO por vía deltoidea en Neer II y III, más aflojamiento de tornillos con MIPO (10,3 % frente a 5,6 %; P = 0,01) y más pseudoartrosis con DP (6,5 % frente a 1,4 %; P = 0,0004) [8]. La necrosis avascular fue 2,5 % con DP y 4,8 % con deltoideo (P = 0,07), la lesión del axilar 0,7 % y 0,3 %, y las complicaciones totales 28,4 % y 29,9 % [8].

Las 2 fuentes que hablan de necrosis discrepan: Xie halló menos con el deltoideo [24]; Oldrini contó más, sin significación [8].

Artroplastia inversa

El DP dio mejor flexión anterior y el anterosuperior menos aflojamiento glenoideo; con esa tensión, los autores aconsejan el abordaje que domina el cirujano [30]. En una cohorte de 31 pacientes con inversa, la atrofia del deltoides anterior a los 12 meses fue 72,7 % con el abordaje superolateral y 25 % con DP (P = 0,021) [50].

Cómo leerlo

Varios estudios son pequeños: el ECA de 120 pacientes alcanzó solo 68 % de potencia [6]. La mejor lectura es que no hay un ganador demostrado y que elegir bien es elegir el riesgo que sabes manejar.

Complicaciones: frecuencia y cómo evitarlas

Nervios

El axilar es el nervio más lesionado tras una artroplastia inversa: 0,64 % en 40.146 pacientes de una revisión sistemática; la tasa de lesión nerviosa global fue 1,3 %, 2,4 % en revisión y 4,0 % cuando la indicación era una fractura aguda [21]. La serie de 869 artroplastias sin identificar el nervio tuvo 0,7 % de lesión axilar aislada, todas neurapraxias recuperadas [42]. Si se busca cualquier complicación nerviosa, la cifra sube a 20,9 %, con mediano y musculocutáneo como los más afectados, la mayoría transitorias [41].

En el Latarjet abierto, la tasa de complicaciones fue 6,1 % y 0,9 % fueron nerviosas [45]; en 164 hombros con subescapular dividido solo en su porción muscular no hubo déficit de musculocutáneo, axilar ni supraescapular [32].

Sangrado, vena y herida

La arteria deltoidea tipo II puede dar sangrado inesperado [17]. En ese Latarjet, 1 paciente (0,6 %) tuvo trombosis venosa superficial de la cefálica y la basílica y 2 (1,2 %) una infección con lavado [32]. Con placa bloqueada, la infección fue 4 % [47].

Cabeza y fijación

La necrosis avascular, el varo y la perforación del tornillo son complicaciones de la fijación con placa: 10 %, 16 % y 8 % en una revisión de 514 pacientes que no las separó por abordaje [47].

Posición y cerebro

En artroscopía en silla de playa, la incidencia media de eventos de desaturación cerebral fue 28,8 % [25]. Un metaanálisis de 12 estudios y 786 pacientes sugiere hipercapnia leve dirigida y no apoyar vasoactivos profilácticos [48].

Pronóstico: cuánto dura la diferencia y cómo se recuperan los nervios

Función

En el ECA de deltoideo frente a DP, el Constant a 12 meses fue 81 y 73 sin diferencia significativa (P = 0,13) [6]. Un metaanálisis encuentra una ventaja temprana del deltoideo, de 6,36 puntos de Constant a los 3 meses, que no se sostiene a los 12 y 24 meses [7]. Frente a no operar, el Oxford Shoulder Score fue 39,07 con cirugía y 38,32 sin ella, promediado en 2 años [46].

Reintervención

Con un riesgo ilustrativo de 35 reintervenciones por 1000 pacientes no operados, se estiman 38 más por cada 1000 operados (certeza baja) [35].

Nervios

Las complicaciones nerviosas suelen ser transitorias: en una serie retrospectiva la mayoría se resolvió en 6 meses [41], 8 de 9 cambios subclínicos tras artroplastia se resolvieron en menos de 6 meses [40], y las 3 parálisis posoperatorias de una serie con neuromonitorización se resolvieron en 3 semanas [22]. En la serie sin identificación del nervio, todas las lesiones axilares aisladas se recuperaron [42]. Pero la lesión importa a corto plazo: la elevación activa a los 3 meses fue 99° con lesión y 123° sin ella, aunque el resultado clínico final no difirió [20].

Rehabilitación: proteger el subescapular y recuperar movilidad

Tras artroplastia

No hay un protocolo único: una revisión de 16 estudios de rehabilitación halló mucha heterogeneidad y que la mayoría de los protocolos eran descriptivos [51]. En los 10 protocolos de artroplastia anatómica, 7 ponían un tope de 30° a la rotación externa y esperaban la movilidad pasiva completa hacia las 12 semanas; el cabestrillo duraba entre 3 y 8 semanas, y 4 incluían ejercicio resistido antes de la sexta semana [51].

Tras fractura

Para fracturas no operadas, la comparación de movilización precoz y tardía tiene datos muy limitados, con certeza muy baja [35]. En esa comparación hubo 5 complicaciones graves del hombro (1,9 % de 259 participantes), repartidas entre los 2 grupos [35].

Lo que se puede decir con honestidad

Hay una lógica biológica para proteger el subescapular mientras cicatriza (práctica habitual / opinión experta), pero la fuerza de esa recomendación es baja, como muestra la falta de consenso entre protocolos [51].

Guías y consensos

En las fuentes abiertas que revisé, no hay una guía clínica que diga qué abordaje elegir en el hombro: eso se rotula como sin dato verificable. Lo que sí hay es una guía de imagen y la conclusión de una revisión Cochrane sobre las técnicas quirúrgicas.

Novedades 2022-2026

• 2026 abre pregunta Un estudio de 30 cadáveres midió de acromion a rama anterior del axilar 65,31 mm en mujeres y 71,18 mm en varones, y propone usar datos por sexo [38].
• 2026 cambia conducta En 30 hombros de cadáver, la rama anterior del axilar pasó sobre el borde superior del tendón del pectoral mayor en más de 2/3, lo que importa al prolongar el DP o abrir portales ahí [19].
• 2026 confirma Una serie de 164 Latarjet abiertos por DP con subescapular dividido tuvo 0,6 % de neurapraxia sensitiva del mediano y ningún déficit de musculocutáneo ni axilar [32].
• 2026 abre pregunta En 31 pacientes con inversa, la atrofia del deltoides anterior fue 72,7 % con el abordaje superolateral y 25 % con DP [50].
• 2026 confirma Una revisión de complicaciones neurológicas recoge que la abducción de más de 70° y la extensión de más de 50° con rotación externa de más de 60° tensaron el plexo en cadáver [16].
• 2025 confirma Una revisión de luxaciones anteriores irreductibles reafirma el DP como acceso quirúrgico estándar y a la RM como mejor estudio de partes blandas [31].
• 2024 confirma En 26 fracturas diafisarias complejas con placa larga por DP prolongado no hubo complicaciones atribuibles al abordaje, aunque 2 pacientes tuvieron parálisis del radial [34].
• 2023 confirma Un metaanálisis de 11 estudios y 798 pacientes no halló diferencia funcional entre DP y MIPO deltoideo por tipo de Neer [8].
• 2022 confirma La revisión Cochrane de 2022 reunió 47 ensayos y concluyó que operar no da mejor resultado al año ni a los 2 años y que los ensayos no bastan para elegir entre técnicas quirúrgicas [35].

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Tema libre: Abordajes deltopectoral y deltoideo lateral del hombro: un surco, 2 nervios y una decisión por riesgo

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• AO Surgery Reference: Anterolateral approach to the proximal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/anterolateral-approach
• AO Surgery Reference: Transdeltoid lateral approach to the proximal humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/transdeltoid-lateral-approach
• AO Surgery Reference: Safe zones in the humerus (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/approach/safe-zones-in-the-proximal-humerus
• Cochrane 2022: Interventions for treating proximal humeral fractures in adultshttps://doi.org/10.1002/14651858.CD000434.pub5
• ACR Appropriateness Criteria: Acute Shoulder Pain, 2024 updatehttps://doi.org/10.1016/j.jacr.2025.02.015

• AO Trauma NA Fellows Webinar: Proximal Humerus Approaches, Reduction Strategies and Implants (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• Humerus - Anterolateral Humeral Shaft Exposure (AO North America) · AO North America

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Referencias

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