Abordajes anterolateral (Watson-Jones) y lateral directo (Hardinge) de la cadera

Definición

Estos dos abordajes comparten el decúbito lateral y el aire de familia, pero no el plano. Se separan con una sola pregunta: ¿cruzas el glúteo medio o pasas al lado?

• Lateral directo (Hardinge, transglúteo). Llega al trocánter mayor por su cara lateral y atraviesa el abductor por delante. Solo se desinserta un tercio, el anterior, de los glúteos medio y menor; el resto de su anclaje posterior no se toca [4]. Es la vía que la AO destaca para la hemiartroplastia y para la prótesis total primaria no complicada, y suele hacerse con el paciente de lado [4].
• Anterolateral (Watson-Jones). Pasa por el espacio natural entre el glúteo medio y el tensor de la fascia lata (TFL). Muestra menos articulación que otras vías, pero alcanza: con los separadores y las liberaciones de partes blandas correctos permite reducir a cielo abierto el cuello femoral desplazado e incluso algunas fracturas de la cabeza [6].

El nombre es una trampa. Una revisión sistemática de 73 artículos encontró que 53 (72,6 %) llamaban «anterolateral» al abordaje intermuscular completo entre glúteo medio y TFL, pero 20 (27,4 %) usaban la misma palabra para abordajes que sí atraviesan el glúteo medio [1]. En este tema, «lateral directo» significa que el glúteo medio se corta, y «anterolateral» significa el intervalo de Watson-Jones. Cada vez que leas un estudio, mira qué plano describe antes de aceptar su cifra.

Dónde se usan: hemiartroplastia y artroplastia total por fractura del cuello o por artrosis, fijación abierta de fracturas del cuello femoral y, con más cautela, cirugía de revisión. En este tema vas a ver, en orden: anatomía, variantes, biomecánica del abductor, cómo se evalúa una insuficiencia, indicaciones, técnica paso a paso, reparación, comparación con el posterior y el anterior directo, complicaciones, pronóstico y guías. Es material de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante.

Epidemiología: cuánto se usan y a quién se aplican

No encontré en las fuentes abiertas una cifra mundial del uso de cada abordaje: sin dato verificable. Lo que sí hay son registros nacionales que muestran el peso del lateral directo donde se usa, y de paso quiénes son los pacientes de los que salen las cifras de complicaciones.

• Registro Noruego de Artroplastias, 2008-2013, prótesis totales con vástago no cementado: de 21860 operaciones, 11795 fueron por lateral directo, 5961 por posterior, 2017 por anterior mínimamente invasivo y 2087 por anterolateral mínimamente invasivo [17].
• Registro Sueco de Artroplastias, hemiartroplastias por fractura: de 25678 pacientes, 13769 se operaron por lateral directo y 11834 por posterior [3].
• Registros de Noruega y Suecia, 2005-2010: 33205 fracturas en mayores de 60 años tratadas con hemiartroplastia modular; 1164 pacientes (3,5 %) se reoperaron durante un seguimiento medio de 2,7 años [23].

Qué implica para ti. Las cifras de este tema vienen de dos poblaciones distintas: ancianos con fractura de cuello (hemiartroplastia) y pacientes con artrosis (prótesis total). Un riesgo de luxación o de cojera medido en una no se traslada sin más a la otra. Cuando una cifra proviene de un registro, describe lo que hacen los cirujanos en la práctica, no un experimento: el abordaje lo eligió el cirujano.

Anatomía quirúrgica

El abductor en una frase

Los glúteos medio y menor sostienen la pelvis cuando apoyas una pierna (función clásica del abductor). Ambos se insertan en el trocánter mayor, y el nervio glúteo superior los inerva junto con el TFL [20][21]. El lateral directo abre una puerta en ese mecanismo; el anterolateral intenta pasar por su borde. Toda la técnica gira en torno a qué parte del abductor vas a mover y cómo la devuelves.

Capas del lateral directo, de afuera hacia adentro

Piensa en 4 planos antes de llegar a la cápsula [4]:

1. Fascia lata. Es el primer telón; se corta en línea con el fémur, sobre el trocánter.
2. Glúteo mayor. No se secciona: sus fibras se abren hacia proximal y debajo asoma el glúteo medio. La bursa del trocánter solo se quita si molesta.
3. Glúteo medio. Aquí está la decisión importante. Su parte anterior se desinserta del trocánter como un colgajo que sigue hacia arriba por el tendón y hacia abajo por fibras del vasto lateral; la porción posterior queda anclada y debe ser generosa, porque es el apoyo de la reparación.
4. Glúteo menor. Está por debajo y viaja con el colgajo.

Con el colgajo rechazado hacia delante aparecen el techo de la cápsula y el hueso ilíaco por encima del acetábulo; la cápsula anterior se suelta del fémur y se abre en T [4].

Capas del anterolateral (Watson-Jones)

Aquí la lógica es la inversa: el glúteo medio no se corta, se aparta. La fascia lata se abre por detrás del TFL; el TFL se queda adelante y el glúteo medio se lleva hacia atrás, y el plano que los separa se desarrolla con disección roma hasta tocar la cápsula. Dos límites mandan: los vasos que cruzan ese plano (hay que ligarlos o coagularlos) y, más arriba, el paquete glúteo superior. Para descubrir la cápsula se despega el origen del vasto lateral; luego se abre en T [6].

El nervio glúteo superior: la estructura que manda

La AO ubica el nervio y los vasos glúteos superiores a 3-5 cm sobre la punta del trocánter [4]. Los estudios en cadáver confirman que esa «zona segura» es estrecha y variable (tabla): en uno de ellos, el punto más cercano de las ramas quedó a 19-20 mm de la punta [20]. La distancia no se predice por la altura del paciente ni por la longitud de su fémur [5]. Dos hallazgos prácticos: las ramas del nervio al TFL quedan expuestas en el anterolateral mínimamente invasivo [20][21]; y en la mitad de los miembros disecados apareció una rama intermuscular distal entre glúteo medio y TFL [20].

Un detalle de lectura: cada estudio mide desde un punto distinto (punta del trocánter, punto medio de su borde superior, trocánter más prominente). Por eso las cifras no se pueden restar entre sí; no hay una distancia universal verificable.

Variantes y nombres que debes distinguir

Variantes del lateral directo

Se han descrito varias versiones transglúteas, entre ellas las de Hardinge, Bauer y Frndak [24]. En cadáver, el cociente entre la distancia del trocánter a la rama más baja del nervio que cada versión encuentra y la distancia del trocánter a la cresta ilíaca fue 0,464 para Hardinge, 0,406 para Bauer y 0,338 para Frndak [24]. Dicho en llano: según por dónde cruces el glúteo medio, el nervio queda más cerca o más lejos del corte. Los autores proponen medir antes de operar la distancia del trocánter a la cresta y estimar con el cociente cuán cerca está la rama [24]; es un hallazgo en 18 hemipelvis, no una regla validada en la clínica.

Los estudios hablan además de un lateral directo «modificado» y de uno «tradicional». En una revisión de 26 estudios con 6512 prótesis, la osificación heterotópica fue de 57,2 % con el modificado y de 34,6 % con el tradicional [8]. Cada serie define su modificación a su manera (lectura del autor): conviene leer los métodos antes de comparar.

Variantes del anterolateral

• Watson-Jones clásico. El que describe la AO: intervalo entre glúteo medio y TFL, hecho para ver la cadera y reducir una fractura [6]. Para fijar una fractura del cuello, la incisión se prolonga distalmente sobre el vasto lateral [6].
• Anterolateral mínimamente invasivo (ALMI) o Watson-Jones modificado. Es el mismo intervalo, pero con un plano completamente intermuscular, usado para prótesis total [1]. Se opera en decúbito supino o en decúbito lateral; en un ensayo de 60 pacientes, la inclinación del cotilo se desvió menos del objetivo en supino (error 2,4°) que en lateral (4,5°) [25].

Tabla de bolsillo

La tabla compara, en lo anatómico, qué diferencia a cada versión. La elección entre ellas no se decide por la anatomía sola: ver «Indicaciones» y «Comparación».

Biomecánica del abductor: qué se daña y por qué cojea

El abductor puede fallar por 3 vías, y cada abordaje las toca de forma distinta.

1. Nervio. El glúteo superior se puede lesionar por corte, tracción o retractor. En la electromiografía, 19 de 81 pacientes (23 %) mostraban daño del nervio a las 2 semanas tras el Hardinge [15]. Los que quedaron con denervación completa a los 3 meses no se recuperaron a los 9, y el daño persistente se asoció a Trendelenburg positivo [15].
2. Tendón. La inserción anterior se libera y se repara; si la reparación falla, el músculo queda sin ancla. En resonancia, el defecto del tendón lateral del glúteo medio fue más frecuente con el lateral directo modificado (6 de 16 pacientes a los 3 meses y 4 de 16 al año) que con el anterolateral mínimamente invasivo (3 de 21 y 2 de 21) [22].
3. Músculo. La atrofia grasa afecta sobre todo al tercio anterior del glúteo medio: en el mismo ensayo, al año, la puntuación media de atrofia fue 1,75 con el lateral directo modificado y 0,98 con el anterolateral, en una escala de 0 a 4 [22].

Un defecto en la imagen no siempre es una cojera. En resonancia, 4 de 25 pacientes sin síntomas tras la vía transglútea tenían defecto del tendón lateral del glúteo medio [16]. Y en un estudio con 40 pacientes, de los 17 con electromiografía alterada a las 4 semanas, 14 se habían normalizado a los 6 meses, y solo 1 de los 3 persistentes tenía Trendelenburg positivo al año [13]. La cojera es multifactorial; la clínica y la imagen se interpretan juntas.

¿Por qué el lateral directo estabiliza? Porque no cruza la cápsula posterior ni los rotadores externos cortos, que en el abordaje posterior se cortan y deben repararse (explicación anatómica; opinión experta). La evidencia clínica de esa ventaja está en los registros (ver «Comparación»).

Examen físico: cómo reconocer un abductor que falla

Qué mirar después de un lateral directo o de un anterolateral

1. Marcha. Una cojera abductora inclina el tronco hacia el lado operado para bajar la carga sobre el abductor (descripción clásica; práctica habitual / opinión experta).
2. Signo de Trendelenburg. De pie sobre la pierna operada, la pelvis del lado opuesto cae. A los 3 meses de una prótesis total, el Trendelenburg grado II apareció en 8 de 29 caderas operadas por lateral directo, frente a 1 de 29 con el lateral directo modificado y 1 de 21 con el posterior [26].
3. Prueba de apoyo monopodal sostenido y rotación externa resistida. Se evaluaron en pacientes con dolor trocantérico refractario por tendinopatía glútea, con la resonancia como referencia: el apoyo monopodal de 30 segundos tuvo sensibilidad de 100 % y especificidad de 97,3 %; la rotación externa resistida en supino, sensibilidad de 88 % y especificidad de 97,3 % [27]. Ojo: eran 17 pacientes, caderas nativas y no prótesis; sirven para pensar, no para decidir [27].
4. Fuerza de abducción registrada. Si puedes, mídela antes de operar: el estudio de Ramesh usó una plataforma de fuerza junto con el Trendelenburg modificado y la electromiografía [15].

Sin dato verificable: no encontré estudios que den la sensibilidad y la especificidad del Trendelenburg para insuficiencia del abductor después de una prótesis por abordaje lateral. Los valores del gráfico son de caderas con dolor trocantérico, y solo valen como orientación.

Nervio o tendón: lo que el examen no distingue

El Trendelenburg positivo no prueba daño del nervio. En una serie de 40 pacientes operados por Hardinge, 9 de los 37 con electromiografía normal tenían Trendelenburg positivo, es decir, la prueba falla por motivos distintos del nervio [13]. Además, 20 de los 40 pacientes (50 %) ya la tenían positiva antes de la cirugía [13]. De ahí la regla práctica: registra la función del abductor antes de operar (práctica habitual / opinión experta, apoyada en estos datos).

Imágenes: cuándo pedirlas y cómo leerlas

Las imágenes entran cuando hay dolor trocantérico o debilidad que no cede. La pregunta es siempre la misma: ¿el tendón está roto?

Tras una prótesis por vía transglútea (resonancia). En 64 pacientes, defectos del tendón del glúteo menor aparecieron en 22 de 39 con dolor y debilidad y en 2 de 25 sin síntomas; los defectos del tendón lateral del glúteo medio, en 24 de 39 y 4 de 25; los del tendón posterior del medio, en 7 de 39 y en ninguno de los asintomáticos [16]. Solo los sintomáticos tenían atrofia grasa del glúteo medio [16]. En los 14 pacientes que se operaron de revisión, el diagnóstico por resonancia se confirmó en todos [16].

Precisión diagnóstica. No encontré estudios de precisión hechos en prótesis; lo más cercano es una revisión sistemática de 7 estudios en dolor trocantérico persistente, con el hallazgo quirúrgico como patrón de referencia [29]. Para la resonancia, la sensibilidad osciló entre 33 y 100 % y la especificidad entre 92 y 100 %, pero el valor predictivo negativo fue de 50 % y sobraron los falsos positivos; la ecografía alcanzó sensibilidad de 79-100 % y valor predictivo positivo de 95-100 % [29]. El desgarro se asoció más a la señal alta situada por encima del trocánter [29]. Tómalo como orientación y apóyate en un radiólogo musculoesquelético con experiencia, como aconsejan los autores [29].

Para el residente: una imagen sin clínica no es un diagnóstico, y una clínica de debilidad sin imagen tampoco es un tendón roto. Pide la resonancia con la pregunta clara («¿defecto del tendón lateral del medio o del menor?») y discútela con el radiólogo (práctica habitual / opinión experta).

Algoritmo: elegir entre lateral directo, anterolateral u otra entrada

El algoritmo ordena la decisión por objetivo. No sustituye el criterio de tu tutor ni la planificación de cada paciente, y lo que no tiene estudio lo dice (opinión experta).

Indicaciones

Cada indicación tiene una evidencia distinta detrás. La tabla separa lo que hay de lo que falta.

Contraindicaciones relativas (práctica habitual / opinión experta): abductor previamente insuficiente, necesidad de reconstruir el abductor en la misma cirugía, o un paciente cuya marcha dependa críticamente de él. En el Watson-Jones modificado, un índice de masa corporal más alto se asoció a atrofia del TFL por lesión nerviosa, así que conviene limitar la exposición en obesos [18].

Técnica paso a paso

Esta sección es apoyo de estudio: sirve para entender la secuencia y las estructuras en riesgo antes de entrar al quirófano con tu tutor; no sustituye ni a él ni al manual del implante.

Lo que está respaldado son los planos y los límites que describe la AO y las observaciones de los estudios citados. Lo que es práctica habitual / opinión experta va rotulado y no lleva cifras.

Errores frecuentes del residente

• Subir demasiado el corte del glúteo medio: la AO sitúa el nervio y los vasos glúteos superiores a 3-5 cm de la punta del trocánter [4], pero en cadáver hubo ramas a menos de 30 mm [5]; cuanto más corto el corte proximal, mejor (opinión experta).
• Dejar sin tendón el colgajo anterior, de modo que no hay nada firme donde anclar la reparación (práctica habitual / opinión experta).
• Cerrar solo con puntos finos a partes blandas: la AO describe puntos gruesos, habitualmente transóseos, para reinsertar el colgajo [4]; no hay comparaciones entre técnicas de cierre (opinión experta).
• En el Watson-Jones, abrir el glúteo medio en vez de seguir el intervalo, con lo que el abordaje deja de ser intermuscular y su riesgo cambia [1][22].
• En el Watson-Jones, sobreexponer a un paciente obeso: el índice de masa corporal más alto se asoció a atrofia del TFL por lesión nerviosa [18].
• Ignorar el fémur al exponerlo: en 507 pacientes operados por Watson-Jones modificado, la fractura periprotésica a 90 días fue de 1,6 %, con 6 fracturas intraoperatorias (1,2 %) [34].
• No registrar la función del abductor antes de operar [13].

Reparación del abductor y cierre

El lateral directo se comporta como una osteotomía de tejidos blandos: se corta algo que luego hay que devolver a su sitio. Por eso el cierre cuenta tanto como el acceso.

Lo que dice la fuente de referencia. Para la AO, el colgajo anterior se ancla de nuevo a la zona intertrocantérica con suturas gruesas, que en general atraviesan el hueso; encima se cierran el tendón y la fascia del glúteo medio y, más abajo, la fascia del vasto lateral [4].

Una técnica descrita. Una nota técnica describe un cierre en el que la cápsula anterior y los glúteos menor y medio se fijan juntos al trocánter mayor con suturas que pasan por perforaciones en el hueso. Sus autores lo aplican en prótesis primaria y de revisión por vía lateral y sostienen que el paciente se moviliza y camina antes [35]. Es una descripción, no un estudio comparativo.

Consolidación y función. En la versión que incluye una lámina de trocánter, la consolidación radiográfica de esa lámina se asoció a mejor función del abductor que su malunión o falta de unión [26].

Si la reparación falla. Tras una prótesis, el abductor puede quedar insuficiente por causas que no siempre son del abordaje: daño iatrogénico del nervio glúteo superior o del glúteo medio, reacción de los tejidos al metal u osteólisis. La reconstrucción se reserva para el desgarro crónico que da dolor, debilidad, cojera o inestabilidad [28].

Sin dato verificable: no encontré comparaciones directas entre técnicas de reparación (túnel óseo frente a sutura a partes blandas, anclajes, material de sutura) ni tasas de falla por técnica en fuentes abiertas. Lo que sigue es práctica habitual / opinión experta: repara siempre, con puntos gruesos y túneles óseos, y no acortes el tiempo del cierre.

En el Watson-Jones. El cierre es más simple: cápsula, vasto lateral y fascia lata con puntos separados, tras desbridar e irrigar para reducir el riesgo de osificación periarticular [6].

Comparación con el posterior y con el anterior directo

Frente al posterior: la estabilidad

Hemiartroplastia por fractura del cuello. Es donde mejor se ve la ventaja del lateral.

• Registro Sueco, 25678 pacientes: luxó 2,7 % (366 de 13769) de los operados por lateral directo y 7,2 % (850 de 11834) de los operados por posterior; el abordaje posterior fue el factor de riesgo más fuerte (OR 2,7; IC 95 % 2,3 a 3,1) [3].
• Cohorte prospectiva noruega de 4 hospitales, 583 pacientes: luxación en 4 de 397 (1 %) con lateral frente a 15 de 186 (8 %) con posterior, riesgo relativo 8,0 (IC 95 % 2,7 a 23,8); de los 19 pacientes con luxación, 11 recidivaron y 10 de esos 11 necesitaron cirugía abierta [36].
• Registros de Noruega y Suecia, 33205 fracturas: el abordaje posterior fue el factor de riesgo más fuerte de cirugía abierta por luxación (hazard ratio 2,2; IC 95 % 1,8 a 2,6) [23].
• En los ensayos el panorama es menos nítido: la revisión Cochrane de 2025, con 11 estudios y 1840 participantes, no halló diferencias entre lateral y posterior en actividades de la vida diaria, calidad de vida, función ni dolor (certeza muy baja), y la mortalidad fue parecida (RR 0,88; IC 95 % 0,56 a 1,39; certeza baja) [9]. Una red de 11 ECA con 1513 pacientes tampoco halló diferencias en luxación, infección, revisión ni mortalidad al año [10]. Que un ensayo no vea diferencia no prueba que no la haya: la luxación es un evento poco frecuente que exige muestras grandes (lectura del autor).

Prótesis total.

• Registro Sueco, 78098 prótesis: frente al lateral directo, la revisión por luxación fue 1,3 veces más probable con el posterior (IC 95 % 1,1 a 1,7) y 4,2 veces más con las vías mínimamente invasivas (IC 95 % 2,3 a 7,7) [31].
• Registro Noruego, 21860 prótesis: el riesgo relativo de revisión por luxación fue 2,1 (IC 95 % 1,5 a 3,1) con el posterior frente al lateral directo; con las vías mínimamente invasivas anterior y anterolateral no hubo diferencia significativa (RR 0,71; IC 95 % 0,40 a 1,3) [17].
• Metaanálisis de 69 estudios y 283036 prótesis: frente al posterior, el riesgo de luxación fue menor con el lateral (RR 0,74; IC 95 % 0,58 a 0,96) y con el anterolateral (RR 0,50; IC 95 % 0,32 a 0,77), pero el aflojamiento fue mayor con el lateral (RR 1,21) y con el anterolateral (RR 1,89); la certeza fue baja o muy baja [37].
• Metaanálisis de 6 estudios prospectivos, 517 pacientes: el posterior redujo el Trendelenburg (OR 0,31) y la malposición del vástago (OR 0,24), pero la diferencia en luxación (OR 0,37) y en osificación heterotópica (OR 0,41) no fue significativa [38].

Tiempo operatorio. La red de 63 ECA encontró que el posterior fue más corto que el lateral directo en 10,50 minutos (IC 95 % 4,94 a 16,07; certeza alta) [33].

Frente al anterior directo y a otros

• Metaanálisis de 24 ECA con 2010 pacientes: el anterior directo y el lateral no difirieron en el tiempo operatorio ni en la estancia; el Harris fue 2,23 puntos mayor con el anterior a las 12 semanas (IC 95 % 0,31 a 4,15), sin diferencia en neuropraxia, luxación, fractura periprotésica ni tromboembolia [39].
• Red de 25 ECA con 2339 pacientes, hasta las 12 semanas: a las 6 semanas el Harris favoreció al anterior directo frente al posterior y al lateral directo, el dolor precoz fue menor con el anterior que con el lateral directo y la estancia más corta correspondió al anterolateral; sin embargo, ninguna de esas diferencias llegó a ser clínicamente importante [40].
• Red de 63 ECA, mejoría del puntaje de cadera frente al lateral directo: +4,04 con el anterior directo, +3,00 con el anterolateral mínimamente invasivo, +3,37 con el lateral mínimamente invasivo y +4,37 con el posterior [33]; las 6 complicaciones analizadas no difirieron entre abordajes [33].
• Anterior frente al posterior, 19 estudios (no frente al lateral): menos infección (RR 0,55), luxación (RR 0,65) y reoperación (RR 0,84) con el anterior, pero más lesión nerviosa referida por el paciente (RR 2,3) [41].

Cómo leer todo esto. Los ensayos agrupados no muestran un ganador claro y las diferencias de función son pequeñas y precoces. Los registros muestran un patrón más consistente: el posterior luxa más que el lateral. Y los resultados «significativos» de los ensayos son frágiles: la mediana del índice de fragilidad fue 5, y de 1 en los que favorecían al lateral o al posterior [19].

Complicaciones

Abductor débil y signo de Trendelenburg

El precio central del lateral directo.

• Ensayo de 150 hemiartroplastias, seguimiento de 12 meses: el Trendelenburg fue positivo en 11 de 55 pacientes (20 %) con lateral directo y en 1 de 55 (1,8 %) con anterolateral, riesgo relativo 11,1 (p = 0,004); los pacientes con Trendelenburg positivo tuvieron peores puntuaciones HOOS [2].
• Cochrane 2025, anterior frente a lateral a los 3 meses: el Trendelenburg podría ser algo menor con el anterior (RR 0,13; IC 95 % 0,04 a 0,40; 1 estudio, 94 participantes) [9].
• Metaanálisis posterior frente a lateral: el posterior redujo el Trendelenburg (OR 0,31) [38].
• Comparación de 3 abordajes en prótesis total, a los 3 meses: 8 caderas con lateral directo frente a 1 en cada uno de los otros grupos [26].
• Ensayo de abductor en prótesis total: con el lateral directo modificado hubo más Trendelenburg y puntuaciones más bajas que con el anterolateral mínimamente invasivo [22].
• Una síntesis narrativa de 2026 resume el patrón: el lateral directo da estabilidad intrínseca, pero más debilidad transitoria del abductor, e irritación del nervio glúteo superior [30].

Nervio glúteo superior

Daño electromiográfico en 23 % de 81 pacientes a las 2 semanas y en 42,5 % de 40 a las 4 semanas, con recuperación frecuente [15][13]; los 9 pacientes con denervación completa a los 3 meses no se recuperaron a los 9 [15]. En el Watson-Jones modificado, 13 de 164 pacientes (8,0 %) tuvieron atrofia del TFL en resonancia [18].

Osificación heterotópica

• Revisión de 26 estudios, 6512 prótesis: 28,8 % de osificación en total, sobre todo clase I (54,2 %) y II (29,6 %); la más alta con el lateral directo modificado (57,2 %) y el lateral tradicional (34,6 %); la más baja con el posterolateral (12,8 %) y el superior directo (1 %) [8].
• Cohorte prospectiva de 296 pacientes, a los 6 años: 30 % con lateral directo frente a 18 % con posterolateral (p = 0,024), pero la forma severa (Brooker 3-4) fue parecida: 7 frente a 5 pacientes [42].
• ECA de 150 hemiartroplastias: más osificación Brooker grado 3 con lateral directo que con anterolateral (p < 0,05) [43].
• Prevención. En prótesis total, una red de 17 ECA con 5436 pacientes encontró que varios antiinflamatorios se asociaban a menos osificación frente a placebo (OR 0,048 a 0,351) y sus autores recomiendan etoricoxib 90 mg al día, considerando su efecto analgésico y su seguridad gastrointestinal [44]. La decisión es individual y se coordina con el equipo clínico (práctica habitual / opinión experta). En el Watson-Jones, la AO suma desbridar el tejido necrótico e irrigar la herida para bajar el riesgo [6].

Otras

• Infección. Registro Noruego: el riesgo relativo de revisión por infección fue 0,57 con el posterior y 0,53 con las vías mínimamente invasivas anterior y anterolateral, frente al lateral directo [17].
• Fractura periprotésica con Watson-Jones modificado. En 507 pacientes, 1,6 % a 90 días (1,2 % intraoperatorias) y 2,5 % al año; un estudio previo con la misma vía había descrito 8,3 % a los 90 días [34].
• Aflojamiento. Frente al posterior, el metaanálisis de 69 estudios dio más aflojamiento con el lateral y el anterolateral (RR 1,21 y 1,89), con certeza baja o muy baja; léelo con cautela [37].
• Complicaciones de partes blandas en hemiartroplastia. Un ECA de 190 ancianos reportó más complicaciones de partes blandas con el Hardinge que con el anterior mínimamente invasivo [45].

Pronóstico y función

A medio plazo, las diferencias funcionales entre abordajes son pequeñas y la evidencia es de calidad variable.

• Prótesis total, red de 63 ECA. Frente al lateral directo, el puntaje de cadera mejoró más con el anterior directo, el anterolateral mínimamente invasivo, el posterior y SuperPath, pero las complicaciones no difirieron [33].
• Prótesis total, 1 año. Un ECA de 102 pacientes comparó el Watson-Jones modificado con el lateral directo mini-incisión: el Watson-Jones recuperó antes la fuerza de abducción (mejor a las 6 semanas), pero a lo largo del primer año ambos grupos quedaron iguales en Harris, dolor y WOMAC [32].
• Prótesis total, 6 años. En una cohorte de 296 pacientes, el Harris fue 91,6 con lateral directo y 95,2 con posterolateral, y el dolor al cargar (escala numérica) 1,2 y 0,5 [42].
• Hemiartroplastia. La revisión Cochrane no encontró diferencias claras en actividades de la vida diaria, calidad de vida, función ni mortalidad entre lateral y posterior [9]. Un ECA de 190 ancianos mostró, a favor del anterior mínimamente invasivo frente al Hardinge, un aumento de 6,7 puntos en la medida de independencia funcional (p = 0,037), sin diferencia significativa en la prueba de levantarse y caminar a las 3 semanas (p = 0,104); el grupo anterior tenía más fragilidad y mayor mortalidad [45].
• Supervivencia del implante. El registro noruego no halló diferencias en revisión por cualquier causa a los 2 y 5 años entre posterior, lateral directo y las vías mínimamente invasivas [17].

Una pista de qué importa: un Trendelenburg positivo se asoció a peor puntuación HOOS [2], de modo que el estado del abductor parece pesar más que el nombre del abordaje (lectura del autor).

Rehabilitación

No encontré en fuentes abiertas ensayos que comparen protocolos de rehabilitación específicos para el lateral directo o el anterolateral: sin dato verificable. Lo que sigue combina lo que sí se midió (línea de tiempo) con práctica habitual.

Práctica habitual / opinión experta (sin cifras, sin estudio que yo haya abierto): movilización precoz con carga según tolerancia y el protocolo de tu equipo; ejercicios isométricos suaves de abducción cuando el cirujano lo autorice; evitar la abducción activa contra resistencia mientras cicatriza la reparación; marcha con apoyo hasta que desaparezca la cojera. El protocolo exacto lo fija tu tutor.

Prevención de osificación. Ver «Complicaciones»: la red de ECA sugiere antiinflamatorios con eficacia comparable; la decisión se toma con el equipo [44].

Guías y sociedades

Las guías vigentes no se ponen de acuerdo, y conviene que lo sepas antes de un tema libre o de una discusión con tu tutor.

• La guía de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (2021) concluye que, en fractura del cuello tratada con artroplastia, la evidencia no muestra un abordaje favorito; calificó la calidad de evidencia y la fuerza de la recomendación como moderadas [11].
• En la guía CG124 de NICE (última actualización en 2023), la recomendación 1.6.8 propone valorar la vía anterolateral antes que la posterior para la hemiartroplastia; su evidencia se revisó por última vez en 2011 [12]. El texto de la recomendación no detalla el plano: a la luz de la confusión de nombres, conviene leer la evidencia que la respalda (lectura del autor a partir de [1]).
• La revisión Cochrane de 2025 concluye que la evidencia no alcanza para decidir entre anterior, lateral o posterior en hemiartroplastia [9].

Novedades 2021-2026

• 2026 confirma Una síntesis narrativa de abordajes de prótesis total resume que el lateral directo ofrece estabilidad intrínseca pero más debilidad transitoria del abductor, y que el posterior sigue siendo el favorito en revisiones y casos complejos [30].
• 2025 abre pregunta La revisión Cochrane de abordajes para hemiartroplastia incluyó 27 estudios y 3369 participantes y concluyó que la evidencia es insuficiente para elegir entre anterior, lateral o posterior; en 1 estudio de 94 participantes el Trendelenburg a los 3 meses fue menor con el anterior frente al lateral (RR 0,13) [9].
• 2025 abre pregunta Un análisis de fragilidad en ensayos de abordajes de prótesis total halló una mediana del índice de fragilidad de 5, y de 1 en los resultados que favorecían al lateral o al posterior [19].
• 2025 confirma Una red bayesiana de 17 ECA con 5436 pacientes respalda los antiinflamatorios como profilaxis de osificación heterotópica y destaca etoricoxib 90 mg al día [44].
• 2024 confirma Una red de 11 ECA con 1513 pacientes en hemiartroplastia no halló diferencias en luxación, infección, revisión ni mortalidad al año entre posterior, lateral directo, anterolateral y anterior directo [10].
• 2024 confirma Una revisión de 26 estudios y 6512 prótesis cuantificó la osificación heterotópica por abordaje: 57,2 % con el lateral directo modificado y 12,8 % con el posterolateral [8].
• 2023 confirma Un ensayo de 150 hemiartroplastias halló más osificación Brooker grado 3 con lateral directo que con anterolateral [43].
• 2023 confirma Una red de 63 ECA con 4859 participantes no halló diferencias en 6 tipos de complicaciones entre 8 abordajes de prótesis total [33].
• 2021 cambia conducta El Registro Sueco mostró que al contar también las reducciones cerradas la frecuencia de luxación tras hemiartroplastia se multiplicó por más de 2 con el lateral directo y por 3 con el posterior, frente a contar solo las revisiones por luxación [3].

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Tema libre: Lateral directo y anterolateral de la cadera: el mismo trocánter, dos precios distintos

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference — Direct lateral approach to the proximal femur (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur/approach/direct-lateral-approach
• AO Surgery Reference — Anterolateral approach (Watson-Jones) to the proximal femur (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur/approach/anterolateral-approach-watson-jones
• AO Surgery Reference — All approaches to the proximal femur (índice, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur/approach/all-approaches
• AAOS — Management of Hip Fractures in Older Adults (guía de práctica clínica, PDF oficial)https://www.aaos.org/hipfxcpg
• NICE CG124 — Hip fracture: managementhttps://www.nice.org.uk/guidance/cg124
• Cochrane 2025 — Surgical approaches for inserting hemiarthroplasty of the hip in people with hip fractureshttps://doi.org/10.1002/14651858.CD016031
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