Abordaje posterior de la cadera (Kocher-Langenbeck y Moore)

Definición

El abordaje posterior entra a la cadera por detrás del trocánter mayor. Se separa el glúteo mayor siguiendo sus fibras, se llega a la fila de rotadores externos cortos, se cortan, se reflejan y se reparan al final. Bajo ese mismo corredor viven 2 versiones que conviene no mezclar:

• Kocher-Langenbeck (K-L). Versión larga. Su objetivo es la cara posterior del acetábulo: deja a la vista la columna posterior y el hueso retroacetabular, y la parte dorsocraneal de la superficie articular se alcanza a través del trazo de fractura o abriendo la cápsula [59]. El paciente puede ir en prono o de lado [59].
• Moore, Southern o posterolateral. Versión corta, siempre de lado y centrada en la articulación; en artroplastia no se baja más allá de la cresta del vasto lateral en el trocánter mayor [60]. Es la versión que se usa para prótesis total y hemiartroplastia.

Según la referencia quirúrgica de AO, el posterolateral equivale a un K-L en decúbito lateral que se queda en la articulación: el ciático se respeta, pero no se diseca [60]. Entender esto evita un error de residente: no son dos abordajes distintos, son dos longitudes del mismo camino.

El nombre recuerda a 2 cirujanos. En 1874, von Langenbeck abrió la cadera infectada con un corte recto que bajaba de la escotadura ciática mayor al trocánter; en 1911, Kocher propuso un trazo curvo que, desde el trocánter, sigue la dirección de las fibras del glúteo mayor rumbo a la espina ilíaca posterosuperior [8].

En este tema vas a encontrar, en orden: anatomía quirúrgica, qué clasifica a quién entra por detrás, cuándo elegirlo, la técnica paso a paso, las ampliaciones, cómo se compara con otros abordajes y qué se complica. Es material de estudio: no sustituye al tutor ni al manual de cada implante.

Epidemiología y uso

La fractura acetabular es poco frecuente, pero va en aumento. En Suecia, entre 2001 y 2016, la incidencia pasó de 8,7 a 11 por 100 000 personas-año; 58 % de los pacientes eran hombres y 15 % de las fracturas se operó (19 % de los hombres y 10 % de las mujeres) [7].

Entre los acetábulos que se operan, el K-L es el caballo de batalla. En el metaanálisis de 3670 fracturas, 48,7 % de los pacientes se trató con K-L, 21,9 % con ilioinguinal y 12,4 % con abordajes extendidos [15][8]. Datos más recientes muestran más abordajes anteriores, pero más de 40 % de los pacientes sigue operándose por K-L [8].

Para la vía de Moore en prótesis y hemiartroplastia no hay aquí una cifra de uso en Ecuador: sin dato verificable. Lo que sí está medido es lo que pasa cuando se usa, y eso se desarrolla en los bloques de comparación y de complicaciones.

Anatomía quirúrgica

Piensa el campo como una pila de capas y, en cada capa, pregúntate qué lo cruza.

1. Piel y fascia. La incisión del K-L es un trazo en ángulo: su extremo alto queda a pocos centímetros (en sentido distal y lateral) de la espina ilíaca posterosuperior, el vértice cae sobre el trocánter mayor y la rama larga sigue la cara lateral del fémur hasta la mitad del muslo, algo por debajo de donde termina el glúteo mayor [59].
2. Glúteo mayor. Se abre a favor de sus fibras partiendo del trocánter y subiendo hasta encontrar el primer paquete neurovascular que lo atraviesa; el límite importa porque cada mitad tiene su arteria: la glútea inferior nutre la porción posterior y la glútea superior la anterior [59]. En la versión para prótesis, el colgajo de glúteo se lleva hacia atrás [60].
3. Rotadores externos cortos. Retirada la capa grasa, se reconocen el tendón del piriforme y, por debajo, gemelos y obturador interno [59]. Esta fila es la puerta: se corta, se refleja y se repara.
4. El ciático. Queda en el espacio entre trocánter mayor y tuberosidad isquiática, apoyado sobre la cara posterior de gemelos y obturador interno [59]. En una prótesis sin complicaciones no hace falta disecarlo, pero su posición se tiene presente todo el tiempo [60].
5. Plano profundo. El obturador externo y el cuadrado femoral cierran la fila. Detrás del obturador externo cruza la arteria que irriga la cabeza.

El nervio ciático

En 45 estudios con 7068 miembros inferiores, lo habitual (tipo A) fue que el nervio saliera de la pelvis como un tronco único por debajo del piriforme: 85,2 % [4]. En el tipo B, 9,8 %, el peroneo común atraviesa el piriforme y el tibial pasa por debajo [4]. A la altura del borde inferior del piriforme el nervio mide en promedio 15,55 mm de ancho [4]. En conjunto, casi 15 % se desvía del trayecto habitual: se identifica, no se supone [4].

La irrigación de la cabeza femoral

Lo que hace especial a esta zona es que la cabeza vive de una arteria que pasa justo por el campo: la rama profunda de la ACFM es su fuente principal [1]. En 24 caderas de cadáver inyectadas con látex, su trayecto fuera de la cápsula fue constante, y se sigue con 3 referencias [1]:

• El borde superior del cuadrado femoral: ahí sale una rama trocantérica que señala el nivel del tendón del obturador externo [1].
• El propio obturador externo: la rama profunda lo cruza por detrás [1].
• El tendón conjunto (gemelo inferior, obturador interno y gemelo superior): la rama sube por delante de él, entra en la cápsula a la altura del gemelo superior y, ya dentro, se reparte en 2 a 4 vasos retinaculares sobre la cara posterosuperior del cuello [1].

Dos matices que cambian la mesa de operaciones:

• La ACFM fue la fuente dominante en 18 de 20 cadáveres, y en los otros 2 lo fue la glútea inferior [3]. La cápsula posterior y posterosuperior recibe ramas glúteas, y sobre su superficie, bajo el glúteo menor y los rotadores, ambos sistemas (glúteo y femoral) se comunican de forma variable [3].
• La glútea inferior se unía a la ACFM a la altura del tendón del obturador externo en 7 de 8 especímenes; el vaso que nace de esa unión va profundo a la cápsula posterior y nunca entre la cápsula y el tendón conjunto [2].

Traducción práctica: mientras el obturador externo siga intacto, la rama profunda resiste la luxación de la cadera hacia cualquier lado, aun con la cápsula abierta en todo su contorno y el resto de inserciones liberadas [1]. Sobre esa base Ganz creó su luxación quirúrgica, que no secciona los rotadores; en su serie de 213 caderas no apareció necrosis avascular [6].

Variantes

Hay variantes que no eliges (anatómicas) y variantes que sí eliges (de abordaje).

Variantes anatómicas. Ya vimos el ciático: 85,2 % sale como tronco único bajo el piriforme (tipo A) y 9,8 % tiene el peroneo común atravesando el piriforme (tipo B) [4]. En la irrigación, la ACFM domina en 18 de 20 cadáveres y la glútea inferior en 2 [3]. No lo sabrás antes de operar; por eso el abordaje es prudente con ambos.

Variantes del abordaje. El mismo corredor admite ajustes según lo que necesites ver.

Biomecánica

Hay 3 ideas biomecánicas que explican casi todas las decisiones de este abordaje.

1. El ciático es un cable con presupuesto de tensión. Con video-extensometría en 10 pacientes operados de prótesis por vía posterior, la tensión del nervio subió en promedio 26 % (19 % a 30 %) al flexionar la cadera con la rodilla extendida, antes de luxar la cadera [5]. Los autores recuerdan que, en modelos animales, una deformación de ese tamaño basta para deteriorar la conducción del nervio [5]. Por eso se evita flexionar mucho la cadera con la rodilla recta, y AO pide mantener la rodilla en 90° y la cadera en extensión durante el K-L [5][59].

2. Cápsula y rotadores son una banda tensora. En cadáveres con prótesis, el torque necesario para luxar fue 9,12 Nm con reparación posterior y 2,73 Nm sin ella; la reparación transósea multiplicó el torque 4,41 veces y la sutura directa 2,47 veces, mientras que el ángulo de luxación (54,6° frente a 45,1°) no cambió de forma significativa [42].

3. Cuánto de la pared posterior aguanta la cadera. En cadáveres, las caderas a las que se les quitó menos de 20 % de la pared posterior fueron estables y las que perdieron más de 40 % fueron inestables [11]. El intervalo entre ambos umbrales es la zona gris donde se decide con examen bajo anestesia (ver imágenes y tratamiento).

Clasificaciones que deciden si entras por detrás

El abordaje no tiene una clasificación propia. Lo que sí tiene son 2 clasificaciones que deciden si lo usas.

Judet-Letournel (acetábulo). Divide las fracturas en 5 patrones elementales (pared posterior, columna posterior, pared anterior, columna anterior y transversa) y 5 asociados (columna posterior con pared posterior, transversa con pared posterior, en T, columna anterior con hemitransversa posterior y ambas columnas) [9]. Sigue siendo el estándar; su confiabilidad es moderada y mejora con evaluadores expertos, TC o modelos 3D [9].

Pipkin (cabeza femoral). Describe la fractura de la cabeza que acompaña a una luxación posterior: tipo I por debajo de la fóvea, tipo II que se extiende por encima de la fóvea, tipo III si hay además fractura del cuello femoral y tipo IV si hay además fractura acetabular [30].

La tabla resume qué patrones suelen entrar por vía posterior. Las celdas rotuladas «práctica habitual / opinión experta» son criterio de escuela, no cifra de estudio.

Diagnóstico y estado de la cadera antes de operar

Antes de elegir el abordaje conviene saber 3 cosas: si la cadera sigue luxada, cómo está el ciático y qué lesión ósea hay.

La cadera luxada es una urgencia por la cabeza. En el metaanálisis de luxaciones traumáticas, la tasa de necrosis avascular tras luxación posterior fue de 0,106 a 0,430 según la gravedad de la lesión, y la odds de necrosis fue 5,627 veces mayor cuando la reducción se hizo después de 12 h que antes [36]. La reducción cerrada no espera al abordaje.

El ciático puede llegar ya dañado. En el metaanálisis de fracturas acetabulares, la parálisis ciática postraumática agrupada fue 5,1 % (IC95% 2,7 a 8,2 %) y la iatrogénica 1,4 % (IC95% 0,3 a 2,9 %) [24]. Si no examinaste y escribiste la función tibial y peronea antes de operar, no podrás saber de quién fue el déficit. Esto es práctica habitual / opinión experta, pero la cifra anterior es la razón.

La lesión ósea. Radiografías de pelvis y TC definen el patrón de Judet-Letournel y, si hay luxación, la presencia de fragmentos libres y de fractura de cabeza (ver imágenes).

Imágenes: clasificar y estimar estabilidad

Las imágenes responden 2 preguntas distintas: qué patrón es y si la cadera es estable.

Qué patrón es. Con radiografías (AP y Judet), la concordancia entre observadores en la clasificación de Letournel fue de κ 0,70 en cirujanos entrenados con Letournel, κ 0,71 en especialistas en acetábulo y κ 0,51 en cirujanos de trauma general; con TC fue 0,74, 0,69 y 0,51 [10]. La concordancia global con el patrón visto en quirófano fue 74 %, y la TC no resultó esencial para clasificar, aunque sí lo es para ver cuerpos libres e impactación articular [10].

Si la cadera es estable (pared posterior). Un método de TC 2D para medir el fragmento tuvo fiabilidad inter e intraobservador superior a 0,80, pero frente al examen bajo anestesia mostró sensibilidad de 90 % y especificidad de 61 %; la conclusión de los autores fue usarlo solo con fracturas de más de 50 % de la pared, y hacer el examen bajo anestesia cuando son de menos de 50 % [12]. El estudio en cadáveres que dio origen a los umbrales clásicos encontró estabilidad con menos de 20 % de pared perdida e inestabilidad con más de 40 % [11].

Cuando el examen bajo anestesia dice «estable». Una serie trató sin cirugía 21 paredes posteriores que resultaron estables en la fluoroscopia dinámica: ninguno de los 18 con control clínico a 2 años o más quedó por debajo de un resultado bueno, y los 15 con radiografía a ese plazo conservaban una articulación congruente, sin artrosis [13].

La cabeza femoral. Para clasificar la fractura de cabeza en TC, en 231 caderas la concordancia entre observadores fue κ 0,81 con Pipkin, κ 0,79 con Chiron y κ 0,28 con AO/OTA [35].

Algoritmo: elegir la entrada posterior

El algoritmo ordena la decisión del cirujano que se enfrenta a una cadera que podría entrar por detrás. Es un apoyo de estudio: las ramas con «opinión experta» dependen de tu tutor y de tu servicio.

Indicaciones y cuándo no

Un abordaje se indica por objetivo, no por hábito. La tabla junta lo que sí tiene respaldo y lo que es criterio de escuela.

Tratamiento: qué decide el abordaje y qué resultados esperar

El abordaje es la mitad de una decisión; la otra mitad es operar o no operar y con qué calidad de reducción.

No operar cuando la cadera es estable y congruente. En la pared posterior, 21 pacientes con cadera estable bajo fluoroscopia dinámica se trataron sin cirugía; de los 18 con seguimiento mínimo de 2 años, ninguno tuvo un resultado inferior a bueno [13]. En la cabeza femoral (Pipkin I y II), la revisión de 2021 acepta no operar cuando la reducción cerrada deja un escalón de 1 mm o menos, una articulación congruente y ningún fragmento atrapado; el plan es apoyo parcial con muletas durante 6 semanas como mínimo y prohibir aducción y rotación interna más allá de neutro durante unos 2 meses [30].

Operar bien. En 262 fracturas acetabulares fijadas dentro de los 21 días, la reducción fue anatómica en 71 % (185 caderas) y el resultado clínico fue excelente en 40 %, bueno en 36 %, regular en 8 % y malo en 16 % [14]. Lograr una reducción anatómica fue más difícil cuanto más compleja la fractura, mayor el paciente y más tardía la cirugía; y cuando se logró, el resultado clínico fue mejor [14]. La necrosis de la cabeza apareció en 3 % (8 caderas), 6 % necesitó una prótesis total y 5 % resección de hueso ectópico [14].

A largo plazo. En 816 fracturas fijadas por un mismo cirujano, la supervivencia de la cadera sin prótesis ni artrodesis fue 79 % a 20 años (86 % en el mejor escenario y 52 % en el peor) [16]. En el metaanálisis de 3670 fracturas, 75 % a 80 % de los pacientes estaba bien o muy bien a unos 5 años; la artrosis fue la complicación tardía más frecuente (cerca de 20 %), la osificación heterotópica y la necrosis quedaron por debajo de 10 %, y solo 8 % volvió al quirófano, casi siempre para una prótesis [15]. Entre los factores «controlables» de ese resultado están el momento de la cirugía, el abordaje, la calidad de la reducción y las complicaciones locales [15].

Técnica: posición, planos, estructuras en riesgo y cierre

Esta sección es apoyo de estudio. Cada paso está pensado para que entiendas por qué se hace, no para sustituir al tutor ni al manual del implante.

Qué hacer antes de empezar (práctica habitual / opinión experta, salvo lo citado)

• Define el objetivo: acetábulo, cabeza femoral o solo articulación (ver algoritmo).
• Planifica en TC dónde están el fragmento, la impactación y los fragmentos libres.
• Prepara la forma de proteger el ciático: posición, retractores y compresas. Para el K-L, AO recomienda rodilla en 90° y cadera extendida durante todo el procedimiento [59].

Prono o lateral: la evidencia que discrepa

• En 1045 pacientes de 3 centros, la parálisis ciática posoperatoria fue 9,5 % en prono (43 de 455) y 1,5 % en lateral (9 de 590); en la pared posterior la posición no influyó, y en los demás patrones el prono tuvo una odds ajustada de 7,14 [21].
• En 644 cirugías de 9 cirujanos, 3,1 % en prono y 3,3 % en lateral, sin diferencia; pesaron más el cirujano y el trazo transverso (OR 3,0) [22].
• En 66 fracturas transversas, el desplazamiento residual máximo fue 2,1 mm en lateral y 1,3 mm en prono (P 0,08), y la reducción fue anatómica en 61 % de las operadas en prono frente a 42 % de las operadas en lateral (P 0,21), sin diferencias significativas [23].
• Lectura: son estudios retrospectivos; ninguno es un ensayo aleatorizado. Elige la posición con la que tu equipo reduce y protege mejor, y no la presentes como segura por sí sola.

Cómo saber que la reducción está bien

Práctica habitual / opinión experta: mira la superficie articular posterior directamente y confirma con fluoroscopia en varias proyecciones y con TC posoperatoria. Los criterios de Matta clasifican la reducción en anatómica, imperfecta o mala [23]; en 262 caderas, 71 % quedó anatómica y eso se asoció a mejor resultado clínico [14]. Si no abriste la cápsula, no podrás ver la articulación después de fijar [59].

Los pasos, en 2 versiones: Kocher-Langenbeck y Moore

Reparar cápsula y rotadores: ¿cuánto protege de la luxación?

Es la pregunta que más se discute del Moore. La respuesta corta: la reparación parece ayudar, pero la mejor evidencia aleatorizada es débil y la reparación no siempre se mantiene.

Lo que dicen los estudios observacionales. Un metaanálisis de 5 estudios halló luxación de 0,49 % con reparación frente a 4,46 % sin reparación, un riesgo relativo de 8,21 (IC95% 4,05 a 16,67) para la ausencia de reparación [37]. En una cohorte de 1078 prótesis con capsulectomía posterior completa, 52 (4,8 %) tuvieron luxación temprana, frente a 3 de 437 (0,7 %) con reparación formal de cápsula; la única complicación del grupo reparado fue la avulsión del trocánter mayor en 4 de 437 (0,9 %) [38].

Lo que dicen los ensayos. Un metaanálisis de 2017 reunió 4816 casos de 10 estudios, de los cuales solo 3 eran ensayos aleatorizados [39]. Con todo junto, reparar bajó la luxación temprana; con los 3 ensayos aislados, la diferencia dejó de ser significativa [39]. Cerrar la cápsula rindió más que suturar solo los rotadores, y las complicaciones aparecieron solo del lado reparado: 4 fracturas del trocánter mayor, 2 parálisis ciáticas y 1 infección [39].

¿Cómo reparar? Un ensayo aleatorizado de 167 prótesis comparó la reinserción transósea (tendón a hueso) con la sutura al tendón del glúteo medio: la falla de la sutura fue 18,4 % frente a 65 % (p < 0,001), y la luxación fue significativamente mayor en el grupo tendón con tendón (1,1 % en el de tendón a hueso; p = 0,041) [40]. Un metaanálisis de 7 estudios (1417 pacientes) coincidió: la reparación transósea tuvo menos luxación (P = 0,003) y menos sangrado, sin diferencia en fractura trocantérica ni en tiempo quirúrgico [41]. En cadáver, la reparación transósea elevó más el torque de luxación que la sutura directa [42].

¿Se mantiene lo reparado? Con marcadores radiográficos, 70 % de 50 reparaciones de rotadores falló, 26 en el primer día [44]. Con ecografía a las 6-8 semanas, la falla fue 16,2 % en 68 pacientes con reinserción exitosa en cirugía [43]. Los métodos de medición son distintos, así que no se pueden comparar directamente.

Contexto de otras causas de luxación. Un metaanálisis de 125 estudios (4 633 935 prótesis primarias, todos los abordajes) dio una luxación agrupada de 2,10 % (IC95% 1,83 a 2,38) [45]. En ese trabajo bajaron el riesgo factores del cirujano (más experiencia y más volumen), del implante (cabeza más grande, doble movilidad) y de la vía: el anterolateral, el anterior directo y el lateral, pero también el posterior cuando se reparan rotadores y cápsula [45].

Y las restricciones de movimiento. En un ensayo de 1133 pacientes operados por vía posterior con reparación capsular, hubo 10 luxaciones (0,88 %): 6 con restricciones y 4 sin ellas (OR 0,60; IC95% 0,17 a 2,17); los puntajes funcionales fueron mejores sin restricciones a las 6 semanas (76,78 frente a 74,48) [56].

Ampliaciones: osteotomía trocantérica y otras

Cuando la exposición estándar no alcanza, no se tira de más: se amplía de forma dirigida, según la zona que no ves.

Osteotomía trocantérica (flip). Un fragmento del trocánter, con el glúteo medio aún insertado, se voltea hacia delante. Tres trucos de la referencia AO: dejar hechos los orificios de la fijación antes de cortar, cortar de posterior a anterior aprovechando la rotación interna del fémur y procurar que parte del piriforme quede unido al fragmento; así la superficie supraacetabular craneal y anterior queda accesible sin castigar a los glúteos medio y menor [59]. La serie original fue de 10 casos consecutivos: 8 reducciones anatómicas, consolidación de todas las osteotomías entre las semanas 6 y 8, abductores simétricos en 8, osificación que no pasó de Brooker 2 y ninguna necrosis de cabeza [17]. Es una serie pequeña; en la revisión de luxación quirúrgica por fractura de cabeza, la seudoartrosis de la osteotomía fue 3,4 % y la bursitis trocantérica 3,8 % [34].

Desbridar el glúteo menor. En 9 cadáveres, el K-L estándar dio más exposición que el Gibson en 5 y equivalente en 3; al desbridar el glúteo menor caudal al paquete glúteo superior se ganaron en promedio 13,1 cm² hacia delante y craneal, con acceso comparable al Gibson [18].

Elevar el cuadrado femoral. Despegarlo de su origen abre el extremo distal de la columna posterior, a costa de acercarse a la ACFM; por eso queda como último recurso [59].

Tenotomía del glúteo mayor. Mejora la exposición femoral o acetabular, pero la primera perforante está cerca: en 200 miembros, la zona segura fue una liberación parcial de 15 mm a 10 mm o más de la cortical posterior [19].

Luxación quirúrgica de Ganz. Desde atrás, con un flip trocantérico, la cabeza se luxa hacia delante y los rotadores nunca se cortan, de modo que el obturador externo sigue cubriendo la ACFM; Ganz no registró necrosis avascular en sus 213 caderas [6]. En fractura de cabeza femoral, una revisión de 9 estudios con 129 fracturas halló resultado satisfactorio en 85 % y reducción anatómica en 74 %, con necrosis en 12 %, osificación heterotópica en 25 % y artrosis en 16 % [34].

Gibson modificado. En vez de partir el glúteo mayor, entra por delante de él, entre ese músculo y el tensor de la fascia lata, y así lo deja entero; la revisión de 2021 lo sugiere como puerta para la osteotomía trocantérica en el Pipkin IV [30].

Comparación con otros abordajes

Aquí conviene leer con calma: el abordaje posterior se compara distinto según el paciente.

Prótesis total electiva

• Cochrane 2006 (4 cohortes prospectivas, 241 participantes): entre posterior y lateral directo, la luxación fue 1,3 % (1 de 77) frente a 4,2 % (3 de 72), sin significación (RR 0,35; IC95% 0,04 a 3,22) [46]. Los autores dijeron que, con esa información, no se podía recomendar uno u otro [46].
• En un metaanálisis en red (2023) con 63 ensayos y 4859 participantes, operar por vía posterior se acompañó de un mejor puntaje de cadera que por vía lateral directa (diferencia 4,37; IC95% 1,87 a 6,88; certeza alta) y de una cirugía más corta que por vía anterior directa (13,94 min) o lateral directa (10,50 min); las complicaciones no se distinguieron [47].
• Al reunir 19 estudios con seguimiento medio de al menos 1 año, la vía anterior mostró menos infección (RR 0,55), luxación (RR 0,65) y reoperación (RR 0,84) que la posterior; no hubo diferencia en osificación heterotópica (RR 0,63; p = 0,1) y sí más lesión nerviosa referida por el paciente con la anterior (RR 2,3) [48].

Hemiartroplastia y prótesis por fractura de cuello

• Al juntar 21 estudios, el posterior se asoció a más luxaciones que el anterior (OR 2,61; IC95% 1,26 a 5,43) y que el lateral (OR 2,90; IC95% 1,63 a 5,14) [51]. Con solo ensayos aleatorizados la imagen cambia: 11 ensayos y 1513 pacientes no encontraron diferencias en luxación, fractura, infección, revisión ni mortalidad al año [52].
• En una cohorte prospectiva de 583 pacientes, se luxó 8 % con la vía posterior (15 de 186) y 1 % con la lateral (4 de 397); RR 8,0 (IC95% 2,7 a 23,8) [53].
• Prótesis total por fractura: en el registro sueco de 8031 pacientes, la luxación acumulada al año fue 8,3 % con el posterior y 2,7 % con el lateral directo; con el posterior, la doble movilidad redujo el riesgo (HR 0,21) frente a cabezas de 32 mm [55]. En el registro inglés, tras emparejar 14 536 prótesis, la supervivencia sin revisión a 5 años fue igual (97,3 % frente a 97,4 %) y la revisión por luxación no difirió (SHR 1,28; IC95% 0,89 a 1,84), con menos complicaciones intraoperatorias y mejor supervivencia de los pacientes en el grupo posterior [54].

Acetábulo

Entre los abordajes de la fijación acetabular, en 816 fracturas el abordaje iliofemoral extendido fue predictor negativo independiente de supervivencia de la cadera [16]. El K-L sigue siendo el más usado en el metaanálisis clásico [8].

Cómo leer esto

La ventaja del posterior es práctica (rapidez, abductores respetados). Su riesgo es la luxación, sobre todo en el paciente frágil con fractura de cuello. Las guías lo reflejan: NICE sugiere considerar el anterolateral frente al posterior en hemiartroplastia, y la AAOS afirma que la evidencia no muestra un abordaje preferido [57][58].

Complicaciones

Parálisis del nervio ciático

• En fijación acetabular. El metaanálisis de 20 estudios halló parálisis ciática iatrogénica agrupada de 1,4 % (IC95% 0,3 a 2,9 %); se recuperó por completo 74,1 % de las iatrogénicas y 64,7 % de las postraumáticas; como el injerto de nervio rindió poco, los autores aconsejan observar si el nervio está contuso pero en continuidad [24]. En una serie de 644 cirugías por vía posterior fue 3,1 %, sin diferencia entre prono y lateral; el cirujano individual y el trazo transverso pesaron más [22]. En otra de 1045 pacientes, 9,5 % en prono y 1,5 % en lateral, con mayor sangrado y mayor duración en quienes tuvieron parálisis [21].
• La monitorización intraoperatoria no la evitó. En 256 fracturas operadas, hubo 14 parálisis iatrogénicas en 252 casos evaluables (5,6 %): 2,9 % sin monitorización frente a 8,9 % con monitorización (p = 0,037); en 7 de las 10 parálisis del grupo monitorizado, la señal fue normal [25].
• En prótesis. De 27 004 prótesis primarias, 47 (0,17 %) tuvieron parálisis motora, y el abordaje posterior, la displasia, la artritis postraumática, el alargamiento y el vástago no cementado se asociaron a más riesgo; solo 36 % de las parálisis completas recuperó la fuerza completa, en un promedio de 21,1 meses [49]. En 10 047 prótesis, la parálisis fue 0,52 % con el abordaje posterolateral y 0,24 % con el anterior directo (p = 0,02) [50].

Necrosis avascular de la cabeza

En 262 fracturas acetabulares fijadas, la necrosis fue 3 % [14]; en el metaanálisis de fracturas de cabeza femoral, 11,9 % [33]. La irrigación depende de la ACFM; ver anatomía y técnica.

Luxación de la prótesis

Ver el bloque de reparación capsular. En hemiartroplastia con el posterior, 8 % de luxación en una cohorte de 583 pacientes [53].

Osificación heterotópica

• Tras K-L sin indometacina, la osificación radiográfica fue 47 % (56 de 120): 26 % clase I-II, 13 % clase III y 8 % clase IV; 15 % tuvo síntomas y 3,3 % se reoperó [28].
• En 257 pacientes sin profilaxis de rutina, 13,2 % desarrolló osificación, 9,0 % grado III o IV, y 20,6 % de los afectados requirió resección; predijeron osificación el traumatismo craneoencefálico (OR 6,98), la ventilación mecánica (OR 9,49) y los restos intraarticulares retenidos (OR 7,42) [29].
• La profilaxis es controvertida: en un ensayo, indometacina 6 semanas no redujo la osificación (67 % frente a 67 % del placebo) y la seudoartrosis llegó a 62 % frente a 19 % [26]; en el metaanálisis de 5 ensayos (3 de ellos frente a placebo o sin indometacina), esa comparación dio RR 0,85 (IC95% 0,68 a 1,06), sin diferencia significativa, y más complicaciones con indometacina [27].
• Entre las fracturas de cabeza femoral Pipkin I y II, la vía posterior tuvo menos osificación heterotópica que la anterior [32].

Otras

• Infección: en las fracturas de cabeza femoral, 3,2 % de las cirugías [33]; en prótesis, la vía anterior tuvo menos infección que la posterior (RR 0,55) [48].
• Avulsión del trocánter mayor tras reparación capsular: 0,9 % (4 de 437) [38].
• Lesión labral: 75 % de los acetábulos operados por vía posterior [20].

Pronóstico

El pronóstico depende más de la lesión y de la calidad de la reducción que del abordaje en sí.

• Acetábulo operado. A los 5 años de promedio, 75 % a 80 % tiene un resultado bueno o excelente; la artrosis aparece en cerca de 20 % [15]. A 20 años, 79 % conserva su cadera sin prótesis ni artrodesis [16]. La reducción anatómica logró 71 % de las caderas en una serie de 262 y se asoció a mejor resultado [14].
• Fractura de cabeza femoral con luxación posterior. En 453 fracturas de 29 estudios, la necrosis avascular fue 11,9 %, la artrosis postraumática 20 % y la osificación heterotópica 16,8 %; la parálisis ciática complicó 3,95 % de las luxofracturas [33]. Cuando la luxación se redujo después de 12 h, la odds de necrosis fue 5,627 veces mayor [36].
• Parálisis ciática. La recuperación completa fue 74,1 % en las iatrogénicas tras fractura acetabular [24], pero solo 36 % en las parálisis completas tras prótesis [49].
• Luxación de la prótesis primaria (todos los abordajes). La luxación agrupada de 125 estudios fue 2,10 %; el posterior con reparación de rotadores y cápsula figuró entre los factores asociados a menor riesgo [45].

Rehabilitación

Restricciones tras prótesis posterior. En un ensayo de 1133 pacientes con reparación capsular, la luxación fue 0,88 % y no difirió entre restringir o no los movimientos (OR 0,60; IC95% 0,17 a 2,17); sin restricciones, los puntajes funcionales fueron mejores a las 6 semanas [56]. Es un estudio de un solo centro; la conducta de tu servicio manda.

Fractura de cabeza femoral tratada sin cirugía. Con los criterios de tratamiento cumplidos: muletas con apoyo parcial 6 semanas o más, y nada de aducción ni rotación interna más allá de neutro durante unos 2 meses [30].

Si el ciático quedó dañado. En 47 pacientes con parálisis motora tras prótesis, 21 necesitaron ayudas para caminar, 15 usaron ortesis tobillo-pie de forma permanente y 5 requirieron medicación diaria por dolor neuropático [49]. En las parálisis completas que sí se recuperaron, la fuerza volvió en promedio a los 21,1 meses [49]; en la parálisis iatrogénica del acetábulo, los autores del metaanálisis proponen esperar si el nervio está íntegro [24].

Carga y progresión tras fijación acetabular. Sin dato verificable en este tema: queda para un tema propio de rehabilitación del acetábulo.

Guías y documentos de referencia

No hay una guía de práctica clínica específica del abordaje posterior. Sí hay guías de hemiartroplastia y prótesis por fractura de cuello que opinan sobre el abordaje, y la técnica detallada está en la referencia de AO (que se cita y se enlaza, no se reproduce).

Novedades 2023-2026

• 2026 abre pregunta Una cohorte de 257 pacientes operados por K-L sin profilaxis de rutina halló osificación heterotópica en 13,2 %, con solo 9,0 % de grado III o IV; los predictores fueron traumatismo craneoencefálico, ventilación mecánica y restos intraarticulares retenidos [29]. Matiza cifras anteriores de 47 % [28].
• 2026 cambia conducta Ensayo aleatorizado de 1133 pacientes con prótesis por vía posterior y reparación capsular: 0,88 % de luxación y sin diferencia entre restringir o no los movimientos (OR 0,60; IC95% 0,17 a 2,17) [56].
• 2025 abre pregunta Tomografía angiográfica en 200 miembros: la primera perforante tiene una rama ascendente cerca de la inserción del glúteo mayor y la zona segura de tenotomía es una liberación parcial de 15 mm a 10 mm o más de la cortical posterior [19].
• 2025 confirma Estudio cadavérico con 10 caderas: la reparación posterior elevó el torque de luxación de 2,73 a 9,12 Nm, y la sutura transósea superó a la directa [42].
• 2024 abre pregunta Estudio prospectivo de 71 fracturas acetabulares operadas por vía posterior: 75 % tenía lesión labral, y 89 % de los patrones con pared posterior, sobre todo desinserción posteroinferior [20].
• 2024 abre pregunta En 644 cirugías de K-L, la parálisis ciática iatrogénica fue 3,1 % sin diferencia entre prono y lateral; pesaron el cirujano y el trazo transverso [22].
• 2024 abre pregunta Metaanálisis en red de 11 ensayos con 1513 pacientes en hemiartroplastia por fractura de cuello: sin diferencias en luxación, revisión ni mortalidad entre los abordajes [52]; contrasta con la guía NICE de 2011 [57].
• 2024 confirma En 231 fracturas de cabeza femoral en TC, la clasificación de Pipkin tuvo concordancia casi perfecta (κ 0,81), mejor que AO/OTA (κ 0,28) [35].
• 2023 abre pregunta Estudio multicéntrico de 1045 pacientes: parálisis ciática de 9,5 % en prono frente a 1,5 % en lateral, sin efecto de la posición en la pared posterior [21]; un año después, otra serie de 644 cirugías no halló diferencia [22].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Abordaje posterior de la cadera: un corredor, 2 versiones y 2 estructuras que no se negocian

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Kocher-Langenbeck approach to the acetabulum (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/approach/kocher-langenbeck-approach-to-the-acetabulum
• AO Surgery Reference — Posterolateral (posterior) approach to the hip (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur/approach/posterolateral-posterior-approach
• AO Surgery Reference — Trochanter osteotomy (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/approach/trochanter-osteotomy
• AO Surgery Reference — Acetabulum (índice de abordajes, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum
• AAOS — Management of Hip Fractures in Older Adults (guía de práctica clínica, PDF oficial)https://www.aaos.org/hipfxcpg
• NICE CG124 — Hip fracture: managementhttps://www.nice.org.uk/guidance/cg124

• Posterior Column & Posterior Column Posterior Wall Acetabular Fractures — Dr. Ari Levine (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• Hip Digastric Osteotomy via Gibson Approach (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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Referencias

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