Abordajes del acetábulo y del anillo pélvico

Definición

Un abordaje acetabular es el corredor quirúrgico por el que llegas al hueso de la cadera (acetábulo) y a su entorno para reducir y fijar una fractura. Un abordaje del anillo pélvico es el equivalente para la sínfisis, las ramas púbicas, la articulación sacroilíaca y el sacro. No hay un abordaje universal: cada uno es una ventana distinta sobre una pelvis que tiene forma de cuenco y se reparte en dos columnas.

Los abordajes que estudia este tema son 4 grandes familias:

• Posterior (Kocher-Langenbeck, K-L). Entra por detrás del trocánter, divide el glúteo mayor y trabaja sobre la cara posterior del acetábulo; permite ver la columna posterior y la superficie retroacetabular [1].
• Anterior extrapélvica (ilioinguinal de Letournel). Diseñada por Letournel a partir de disecciones en cadáver; expone la cara interna del hueso coxal desde la sacroilíaca hasta la sínfisis a través de tres ventanas [2][7].
• Anterior intrapélvica (Stoppa modificado, abordaje intrapélvico anterior o AIP; y su variante lateral al recto, el pararrectus). Describe un corredor preperitoneal por dentro de la pelvis verdadera; los grupos de Helsinki y de Cole y Bolhofner lo adaptaron a la cirugía acetabular a comienzos de los años 1990 [6][25].
• Pfannenstiel modificado y vías del anillo posterior. El Pfannenstiel expone la sínfisis y las ramas púbicas superiores; la sacroilíaca se aborda por delante (ventana lateral) o por detrás [4][14][15].

Una advertencia de nomenclatura que te ahorra confusiones al leer artículos: "Stoppa" nombra a un cirujano de hernias cuya técnica original no disecaba el borde pélvico; algunos autores prefieren llamar a esta vía simplemente abordaje intrapélvico, y también se ha propuesto llamar Pfannenstiel modificado a la incisión actual de la sínfisis, que ya no es la transversal original [6][26].

Epidemiología: a quién operas hoy

El paciente que describen los libros clásicos (varón joven, accidente de tránsito, fractura posterior) ya no es el único. En Suecia, la incidencia de fractura acetabular subió de 8,7 a 11 por 100 000 personas-año entre 2001 y 2016; 58 % de los pacientes fueron varones y 15 % de los acetábulos se trataron con cirugía, contra solo 2,0 % de las fracturas pélvicas [27].

Dentro de esa curva hay un cambio de patrón. Hoy la mitad de los pacientes acetabulares de un gran registro alemán (50,5 %) ya pasa de los 60 años [12]. Una caída de lado desde la propia altura empuja la cabeza femoral contra la parte anterosuperior del acetábulo, y por eso en el adulto mayor aumentan las fracturas con compromiso anterior [12]. Esto empuja la práctica hacia corredores anteriores menos agresivos (Stoppa, pararrectus) y hacia la discusión de la artroplastia primaria [12].

En el anillo, la diástasis de la sínfisis explica entre 13 y 16 % de las lesiones [28]. Las lesiones combinadas de anillo y acetábulo son poco frecuentes: representan 9 % de las fracturas acetabulares y entre 5 y 16 % de las fracturas del anillo pélvico [16].

Mecanismo: la fuerza decide el patrón y, con él, la vía

El acetábulo se rompe por donde la cabeza femoral lo empuja. La dirección de la fuerza (posición del muslo en el momento del choque) y la calidad del hueso explican el patrón y, por lo tanto, el abordaje que elegirás más tarde. Tres escenas que debes reconocer:

• Caída lateral en el adulto mayor: la fuerza sube por el trocánter y el cuello y golpea la parte anterosuperior del acetábulo; hueso osteoporótico y fracturas de predominio anterior [12].
• Choque de alta energía con el muslo en flexión (tablero): patrón posterior, con luxación posterior y fragmento de pared; el desplazamiento de la cabeza obliga a reducir y a valorar estabilidad (práctica habitual / opinión experta).
• Lesión combinada de alta energía: en los adultos con lesiones combinadas la causa más frecuente es el accidente de vehículo motor; en el niño importa además el cartílago trirradiado del acetábulo, lesionado en 30 % de los casos de esa serie y en 36 % de los combinados [16].

Anatomía quirúrgica: el mapa que se recorre

Antes de las ventanas, un mapa. La pelvis es un cuenco con dos columnas (anterior y posterior) que se unen en el techo del acetábulo, una pared anterior y una pared posterior. El cuadrilátero (lámina cuadrilátera) es la cara medial, plana y delgada, que separa el acetábulo de la pelvis verdadera; es ahí donde el intrapélvico ve y el ilioinguinal solo palpa [2][3].

La línea terminal (borde pélvico) separa la pelvis falsa de la verdadera. Por encima de ella viven la fosa ilíaca, el iliopsoas y los vasos ilíacos externos; por debajo, el cuadrilátero, el obturador interno, el paquete obturador y la vejiga. Los abordajes anteriores son, en esencia, formas distintas de cruzar esa línea.

Tres estructuras conectan todo lo que sigue:

1. Fascia iliopectínea. Es un engrosamiento de la parte anterior de la fascia que envuelve el iliopsoas [29]; hace de tabique entre el compartimento del músculo y el nervio femoral (lateral) y el de los vasos ilíacos (medial) [2]. En cadáver midió en promedio 9,2 cm entre sus dos inserciones y se fija en la eminencia iliopectínea, a 7,8 cm de la sínfisis medidos por el borde pélvico [29]. Dividirla es lo que abre la puerta de la fosa ilíaca a la pelvis verdadera [2].
2. Corona mortis. Comunicación, arterial o venosa, entre el sistema obturador y los vasos epigástricos inferiores o ilíacos externos, situada detrás de la rama púbica superior [17]. Es el vaso que sangra cuando disecas el borde pélvico (ver variantes).
3. Nervios por ventana. Femorocutáneo lateral y femoral (ventana lateral e intermedia) [2], obturador y tronco lumbosacro (corredor intrapélvico) [3], ciático y glúteos (corredor posterior) [1].

Variantes anatómicas que cambian la cirugía

Cinco variantes conviene tenerlas presentes antes de operar.

Corona mortis. Una revisión sistemática de 21 estudios (2184 hemipelvis) halló alguna conexión vascular en 49,3 %: venosa en 41,7 % y arterial en 17,0 % [17]. En cadáver, en 80 hemipelvis, la anastomosis estuvo en 83 % y 60 % de ellas tenían más de 3 mm de diámetro; sin embargo, en 492 abordajes anteriores del cirujano principal en 15 años solo aparecieron 5 vasos problemáticos y 2 sangrados molestos [32]. En 210 hemipelvis operadas con Stoppa o pararrectus, la prevalencia clínica fue 81 %, con ligadura sistemática y sin hemorragia incontrolable [33]. La enseñanza no es temerle: es buscarla siempre y controlarla antes de movilizar.

Nervio ciático. En una revisión sistemática de 45 estudios (7068 miembros), el nervio sale por debajo del piriforme en 85,2 % y en 9,8 % se divide dentro de la pelvis [30]. Cualquier "normal" es solo la mayoría.

Nervio femorocutáneo lateral. Cambia bastante de sitio: en 68 disecciones se halló siempre medial a la espina ilíaca anterosuperior, a una distancia media de 20,4 mm y con un rango de 3 a 46 mm [20].

Vasos ilíacos. El nivel de bifurcación varía mucho entre pacientes: en angiotomografías, la división arterial estuvo a 50 mm del punto más anteroinferior de la sacroilíaca en el lado derecho y a 44 mm en el izquierdo, con rangos amplios [34]. La TC con contraste (o la angiotomografía de rutina de un politrauma) es una guía que ya tienes.

Pared medial y obturadores. La comunicación entre vena obturatriz y epigástrica inferior se vio en 4 de 10 hemipelvis en una disección de 5 cadáveres, y el paquete obturador contacta directamente la superficie cuadrilátera [31].

Biomecánica: por qué se lesionan los nervios

Tres ideas biomecánicas ayudan a entender la neuropatía iatrogénica.

El ciático sufre por tensión, no solo por corte. Midiendo la deformación del nervio en 10 pacientes durante una artroplastia por vía posterior, la flexión de cadera con extensión de rodilla aumentó la elongación del nervio en 26 % de media (rango 19 a 30 %) [18]. Por eso se pide rodilla flexionada y cadera extendida en el K-L [1]. Los autores de una serie en la que el ciático se lesionó más en los ilioinguinales lo atribuyeron a que la reducción de la columna posterior se hacía con la cadera flexionada [10].

El glúteo superior también se estira. En 10 caderas de cadáver (5 donantes), un separador colocado por delante del pilar glúteo durante el K-L alargó el nervio glúteo superior 28 % con el separador a 30° y 56,9 % a 60°; el nervio mide 29,3 mm desde la escotadura hasta el músculo y queda atado a nivel de la escotadura [35]. Se desconoce si ese estiramiento tiene consecuencias clínicas.

La gravedad trabaja en contra en decúbito lateral. En fracturas transversas operadas por K-L, la reducción fue peor y la artrosis postraumática más frecuente en decúbito lateral que en prono en una serie de 27 casos; los autores sugieren que el peso de la pierna dificulta la reducción [36]. En otra serie de 66 fracturas transversas la diferencia apuntó en el mismo sentido pero no alcanzó significación: reducción anatómica en 61 % en prono frente a 42 % en lateral [37].

Clasificación: el mapa que decide la vía

Judet-Letournel describe 10 patrones: 5 elementales (una sola estructura rota) y 5 asociados (combinan elementales); es el estándar que se usa para hablar de abordajes [12]. La clasificación AO/OTA 62 la reorganiza en 62A (fractura parcial de una columna o pared), 62B (transversa) y 62C (ambas columnas, con compromiso articular completo) y llega hasta 20 subtipos; el detalle extra ayuda a pronosticar, pero también facilita errores en el que no la maneja a diario [12].

¿Para qué te sirve en la decisión? Para una sola pregunta: ¿qué columna o pared tengo que ver para reducir bien? Si la respuesta es "la posterior", piensas en K-L; si es "la anterior y el cuadrilátero", piensas en una vía anterior; si son "las dos", piensas en cuál de las dos es la crítica y si una sola ventana alcanza.

Ten presente que clasificar no es trivial. En un estudio con 9 cirujanos, el acuerdo entre observadores fue de κ = 0,70 y 0,71 en entrenados con Letournel y en especialistas en acetábulo, y solo 0,51 en traumatólogos generales; sumar TC no lo cambió de forma decisiva [38]. En otro estudio internacional, con 20 pacientes, el acuerdo fue moderado (κ = 0,60 en el mejor conjunto de imágenes) y las vistas oblicuas de Judet no lo mejoraron [39]. Una revisión sistemática de 2025 concluyó también que la fiabilidad es moderada y mejora con la experiencia, la TC y los algoritmos estructurados [21].

Para el anillo pélvico se usa la clasificación AO/OTA, que combina las de Tile y de Young-Burgess; las lesiones tipo B2, B3 y C que se asocian del mismo lado a ciertos patrones acetabulares (columna anterior, transversas, en T y ambas columnas) forman lo que algunos autores llaman lesiones mecánicamente conectadas, porque reducir una condiciona la otra [16].

Diagnóstico: qué pedir y qué decide

El orden práctico es este:

1. Politrauma estable o inestable primero, acetábulo después. Si el paciente sangra por la pelvis, la guía de NICE pide controlar el sangrado arterial con radiología intervencionista, o con empaquetamiento pélvico si hace falta una laparotomía urgente por lesiones abdominales, y retirar el cinturón pélvico lo antes posible cuando ya no aporta y, en todo caso, dentro de las 24 horas desde su colocación [41].
2. TC como imagen de primera línea en el adulto con sospecha de fractura pélvica de alta energía [41]. En la revisión geriátrica, la radiografía (AP, alar y obturatriz) y la TC son el estándar, y es la TC la que clasifica y planifica; la resonancia no aporta a la decisión de fijación [12].
3. Clasificar y dibujar el mapa: pared posterior, columna posterior, columna anterior, cuadrilátero, impacción marginal y fragmentos libres. Un fragmento libre en la articulación o una impacción del techo cambian la vía aunque el patrón sea "simple" (práctica habitual / opinión experta).
4. Examen bajo anestesia en la pared posterior dudosa. Se explica abajo.
5. Traslado: NICE recomienda que quien necesita reconstrucción pélvica o acetabular especializada llegue a un centro de trauma mayor o centro especializado dentro de las primeras 24 horas desde la lesión [41].

Imágenes y examen: qué tan confiables son

Dos preguntas que el residente suele contestar mal: ¿esta pared posterior es estable? y ¿cuán confiable es mi clasificación?

Pared posterior. Keith lo midió en cadáver: con menos de 20 % de la pared retirada, la cadera siempre fue estable; con más de 40 %, siempre inestable; en el medio queda una zona gris [42]. Un método de TC 2D para estimar estabilidad tuvo sensibilidad de 90 % y especificidad de 61 % contra el examen bajo anestesia, con riesgo de tratamiento no quirúrgico inapropiado de 6 % y de tratamiento quirúrgico innecesario de 16 %; por eso solo es útil cuando la pared comprometida pasa de 50 % y, por debajo de ese umbral, se recomienda el examen bajo anestesia [19]. Cuando 11 encuestados (residentes y cirujanos) juzgaron estabilidad con radiografía y TC en 50 casos, la sensibilidad fue 68 % y la especificidad 71 %, y los años de práctica no mejoraron la exactitud [43]. Y la fluoroscopia dinámica bajo anestesia tiene sentido clínico: de las 21 caderas halladas estables y tratadas sin cirugía, las 18 seguidas 2 años o más tuvieron resultado clínico bueno o mejor [44].

Algoritmo: cómo elegir el abordaje

Es una ayuda de estudio, no una regla: el abordaje se decide con tu tutor, la TC y el implante que tengas.

Indicaciones: patrón, vía habitual y cuándo no usarla

Las tablas responden a dos preguntas distintas. La primera parte del patrón de Judet-Letournel y dice qué hay que ver; la segunda parte de la vía y dice para qué sirve y cuándo conviene cambiar. En las dos, la regla es la misma: la vía debe permitir ver la columna o la pared que determina la reducción. Donde la tabla trae porcentajes, son los de series concretas, no tasas universales.

Tratamiento: cuándo operar, cuándo no y cuándo

¿Cuándo operar? En el adulto mayor la indicación se plantea si el desplazamiento llega a 2 mm o más, si la cadera es inestable o incongruente, si hay fragmentos intraarticulares, si hay daño nervioso o si el fragmento colapsa después [12]. En esa misma revisión, el tratamiento conservador queda para fracturas con desplazamiento de 2 mm o menos, techo sin compromiso, articulación estable, fracturas con más de 3 semanas de evolución o pacientes que no toleran la anestesia [12]. En el acetábulo, la meta de reducción que se usa es que el desplazamiento residual no pase de 2 mm [16].

¿Cuándo? En lesiones combinadas se considera una ventana de 3 a 7 días para la reparación definitiva y se reconoce que la reducción es peor después de las 3 semanas [16]. Esto coincide con lo observado por Matta: la tasa de reducción anatómica bajó al aumentar el intervalo entre la lesión y la cirugía [13]. Si el centro no puede reconstruir, la guía de NICE pide traslado en las primeras 24 horas [41].

¿Fijar o reemplazar? En el adulto mayor la artroplastia total aguda se discute como alternativa a la osteosíntesis; la revisión de 2024 señala que aún no hay indicaciones consensuadas y recoge las que proponen los primeros estudios: hueso osteoporótico, necrosis avascular, impacción del techo, lesión de la cabeza y comunicación articular no reducible [12]. En un metaanálisis de 12 estudios (1951 pacientes), los patrones asociados tuvieron más riesgo de conversión a prótesis que los elementales (RR 1,55), y la pared posterior sumó riesgo (RR 1,58) [53].

Rehabilitación temprana. La carga temprana puede ser una opción en fracturas no o mínimamente desplazadas y tras fijación en adultos mayores, pero la evidencia que lo sostiene es limitada: 6 estudios con 147 pacientes [54].

Técnica paso a paso

Esta sección es apoyo de estudio: no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lee cada abordaje en el orden de posición → incisión → plano → nervio y vaso en riesgo → exposición → cierre. Cuando una práctica no tiene estudio detrás, se rotula como práctica habitual / opinión experta.

Errores típicos del residente (los que más duelen):

1. Posicionar la pierna para que el campo sea cómodo y no para proteger el ciático (cadera flexionada, rodilla extendida) [18].
2. Cortar los rotadores al ras del trocánter y entrar en la arteria circunfleja femoral medial [1].
3. Empezar la ventana intermedia sin haber dividido la fascia iliopectínea y forzar los vasos [2].
4. Olvidar la vejiga: sin sonda e identificación del balón, la ventana medial es ciega [2].
5. Retirar los separadores del corredor intrapélvico con prisa: es el momento en que se lesionan la vena ilíaca externa y los vasos obturadores [12].
6. No comprobar por fluoroscopia que los tornillos próximos a la articulación no la penetran (vistas AP, ala y obturador) [12].
7. Cerrar el piso del canal inguinal sin reparar el tendón conjunto en el ilioinguinal, o dejar el cordón atrapado [2].

Ampliaciones, variantes y combinaciones

Cuando una sola ventana no alcanza, tienes tres caminos: ampliarla, cambiar de familia o combinar. Elige con los datos que siguen.

Ampliar el K-L. La osteotomía trocantérica da acceso craneal y anterior, y la luxación quirúrgica de cadera (Ganz) permite ver casi 360° de la articulación; con ella se informó reducción anatómica en 93 % de las fracturas de 60 pacientes, 6,7 % de complicaciones relacionadas con la cirugía, 204 min y 1556 mL de sangrado medios; la osificación heterotópica aparece en cerca de 1 de cada 3 casos y la seudoartrosis trocantérica en 1 a 2 % [5]. El Gibson modificado promete más acceso anterosuperior pero los estudios en cadáver no lo confirman de manera consistente: 9,2 cm² frente a 8,9 cm² del K-L sin osteotomía [5].

Iliofemoral extendido (y su familia). Expone todo el hueso coxal lateral levantando los abductores hacia atrás y se usa cuando ninguna vía simple logra reducir [51]. En una serie de 106 pacientes se logró reducción anatómica en 72 %, pero 30 % desarrolló osificación heterotópica significativa y esos pacientes tuvieron peor puntuación funcional [58]. En una serie de 816 fracturas, la selección de esta vía fue un factor independiente de conversión a prótesis o artrodesis [52]. En los análisis actuales es una vía rara por la morbilidad de disección [5].

Ampliar o combinar las anteriores. El ilio-Stoppa une las ventanas lateral e intermedia con el abordaje intrapélvico; en 116 pacientes se logró reducción anatómica en 73 % y la lesión del femorocutáneo lateral fue la complicación más frecuente, en 15 % [59]. La idea del pararrectus es sumar, en una sola incisión, lo mejor de la segunda ventana del ilioinguinal y la vista medial del Stoppa [60].

Dos vías. Letournel usó el ilioinguinal solo en 178 de 195 fracturas y la doble incisión (con K-L) en 17 [7]; Mayo usó vías duales secuenciales o simultáneas en 7 de 163 [50] y Matta en 4 de 262 [13]. Una serie de 84 fracturas complejas de 2 columnas operadas con una sola vía no extensa logró reducción satisfactoria (separación menor de 3 mm y escalón menor de 2 mm) en 90,5 % [45]. Combinar un abordaje anterior y uno posterior alarga el tiempo y el sangrado sin mejores resultados que una vía única [5].

Con lesión del anillo. Cuando hay una lesión mecánicamente conectada del anillo, la secuencia importa: se prefiere "anillo primero" empezando por sacro o sacroilíaca y sínfisis, y se acepta "acetábulo primero" en patrones con anillo poco desplazado y acetábulo reducible en pacientes jóvenes [16].

Qué dice la evidencia al comparar vías

No hay un ensayo grande y definitivo. Hay metaanálisis de estudios pequeños, la mayoría retrospectivos (el de 10 estudios incluyó 3 ensayos aleatorizados) [9], y ensayos aleatorizados pequeños como uno de 60 pacientes [61]. Léelos con ese freno.

Stoppa modificado frente a ilioinguinal. Los 4 metaanálisis coinciden en lo esencial: el Stoppa acorta la cirugía y no empeora el desenlace funcional [9][62][63][64]. Un metaanálisis de 10 estudios (717 pacientes) halló diferencia media de 47,13 minutos menos con el Stoppa, 259,65 mL menos de sangrado, más complicaciones y más infección con el ilioinguinal, pero mejor calidad de reducción con el ilioinguinal [9]. Otro, de 6 estudios, halló una diferencia aún mayor a favor del Stoppa: 63,60 min menos de cirugía y 350,51 mL menos de sangrado; además, más reducciones anatómicas (OR 1,75) y ninguna diferencia en nervios, vasos, infección, osificación o puntuaciones clínicas [62]. Un tercero, de 4 estudios con 375 pacientes, halló 48,79 min menos de cirugía y menos complicaciones con el Stoppa (RR 0,63), pero la diferencia de sangrado (212,89 mL) no fue significativa; informó más reducciones anatómicas con el Stoppa (RR 1,19), aunque con P = 0,052 [63]. Un cuarto, con 5 artículos que incluyen fracturas del anillo anterior, también halló menos tiempo y sangrado con el Stoppa y mejor calidad de reducción (P = 0,03) [64]. En ese ensayo aleatorizado de 60 pacientes, el Stoppa redujo sangrado, drenaje, transfusión y tiempo quirúrgico y no difirió en reducción, complicaciones ni resultado clínico [61]. Cuando los metaanálisis discrepan en la reducción (1 la favorece al ilioinguinal y 3 al Stoppa, uno de ellos con P = 0,052), la lectura honesta es que depende de qué estudios entren; lo estable es el tiempo quirúrgico (y el sangrado en 3 de los 4), no la reducción [9][62][63][64].

Pararrectus. Frente al ilioinguinal, un metaanálisis de 5 estudios halló menos tiempo (−48,4 min), menos sangrado (−123,22 mL) y una incisión más corta (diferencia media −9,87), sin diferencia en reducción ni complicaciones [65]. Frente al Stoppa, uno de 7 estudios halló mejor reducción con el Stoppa (OR 1,58) y menos sangrado y estancia con el pararrectus, sin diferencia en complicaciones [66]. En un registro alemán de 384 pacientes, el pararrectus logró más reducciones anatómicas (56 % frente a 43 %), pero con más tiempo quirúrgico (255 frente a 205 min) y la misma tasa de complicaciones (35,0 % frente a 31,4 %) [67].

Quiénes usan cuál. En una encuesta a la OTA, 56,5 % de 214 respondedores prefería el Stoppa modificado, 28 % alguna versión del ilioinguinal modificado y 15 % el clásico; los de menor tiempo de práctica eran quienes más lo elegían [8].

Posición en el K-L. Para fracturas transversas, la comparación de prono y lateral dio una reducción anatómica en 61 % y 42 % en 66 casos sin significación [37] y una reducción significativamente peor en lateral en 27 casos [36].

Incisión para el Stoppa. La incisión vertical se asoció a menos complicaciones totales, menos necesidad de ventana lateral y menos conversión a prótesis (1,8 % frente a 12,2 %) que el Pfannenstiel [57].

Sínfisis. Los tornillos percutáneos mostraron menos tiempo (37 frente a 68,9 min) y menos infección (3 % frente a 14,3 %) que la placa abierta, sin diferencia en fallo ni reintervención en un metaanálisis de 6 estudios y 184 pacientes [46]. El fallo de implante después de la placa es frecuente (rotura en 43 % de 148 pacientes) pero casi siempre asintomático: solo 3 % necesitó revisión [68]. En un estudio retrospectivo con 50 pacientes con diástasis, el implante falló en 5 de 26 tratados con placa (rotura, aflojamiento o salida de tornillos) y en 1 de 24 tratados con tornillos percutáneos, que a cambio exigieron más radiación [28].

Complicaciones propias de cada vía

Nervio ciático. En 252 cirugías acetabulares hubo 14 parálisis ciáticas iatrogénicas (5,6 %); el monitoreo intraoperatorio no las redujo y en 7 de 10 parálisis del grupo monitoreado el registro había sido normal [10]. Un metaanálisis de 20 estudios halló una incidencia agrupada de parálisis iatrogénica de 1,4 % y una recuperación completa de 74,1 % (IC 95 % de 31,5 a 100 %); con los malos resultados del injerto nervioso, la espera vigilante es razonable si el nervio está íntegro [69]. Letournel comunicó 9,9 % de lesión ciática iatrogénica en su serie K-L; en otra serie reciente de 167 pacientes, infección en 4,8 %, lesión nerviosa en 15 % y necrosis avascular en 5,4 % [5].

Nervios en las vías anteriores. En el agregado de series que reunió Gänsslen para el abordaje intrapélvico (1482 abordajes con datos neurovasculares), 2,97 % tuvo lesión del obturador y 0,34 % del ciático; la lesión del femorocutáneo lateral fue de 2,56 % en los casos con primera ventana [6]. En la serie de Sagi, 13 de 50 pacientes (26 %) tuvieron debilidad de aductores por lesión del obturador y casi todos mejoraron en 6 meses [11]. Esto significa que la lesión nerviosa depende de la vía, pero no desaparece al cambiar de vía.

Vasos. En ese agregado de la vía intrapélvica, la lesión vascular fue 2,16 %; en el conjunto de 1882 abordajes publicados, la trombosis venosa profunda fue 1,91 % y la embolia pulmonar 0,27 % [6]. La corona mortis fue responsable de pocos sangrados cuando se identificó y ocluyó sistemáticamente [33].

Osificación heterotópica (OH). Tras el K-L sin indometacina, 47 % tuvo OH radiográfica y 15 % síntomas [70]; una cohorte más reciente de 257 pacientes por K-L sin profilaxis halló 13,2 %, con 9,0 % de grado III o IV y como predictores el traumatismo craneoencefálico, la ventilación mecánica y los restos intraarticulares [55]. En un ensayo aleatorizado, 6 semanas de indometacina no redujeron la OH y aumentaron la seudoartrosis; 1 semana pareció reducir el volumen sin aumentarla [71]. Un metaanálisis de 2021 no halló evidencia suficiente de que la indometacina o la radioterapia previnieran la OH [72]. Con la vía iliofemoral extendida la OH significativa fue 30 % [58], y con la vía intrapélvica 1,38 % [6].

Infección y herida. En 193 pacientes operados por K-L, 15,5 % tuvo complicación de herida (8,8 % superficial y 6,7 % profunda); el índice de masa corporal (área bajo la curva 0,717) y la relación músculo/grasa (0,680) predijeron la complicación, y la relación cintura/cadera no [23]. En lesiones combinadas, el riesgo de infección es mayor con abordajes abiertos que con técnicas percutáneas [16].

Anillo anterior. Tras la placa de sínfisis, la rotura del implante ocurrió en 43 % de 148 pacientes, casi siempre asintomática: 3 % necesitó revisión y 2 % tuvo infección profunda tardía [68]. Con lesión uretral asociada, la infección profunda fue 14,0 %, frente a 2,5 % con lesión vesical extraperitoneal; en las lesiones uretrales, la placa anterior llegó a 23,1 %, aunque esa diferencia entre grupos de fijación no fue significativa [24]. En la sacroilíaca, el abordaje posterior con placa tuvo las infecciones más importantes y los tornillos percutáneos las lesiones neurológicas, en una serie de 110 pacientes [73].

Pronóstico: la reducción manda

En la serie clásica de Matta (259 pacientes, 262 fracturas operadas dentro de 21 días), 71 % de las reducciones fue anatómica; el resultado clínico fue excelente en 40 %, bueno en 36 %, regular en 8 % y malo en 16 %, y la reducción anatómica y la congruencia entre cabeza y techo fueron los factores que mejoraron el resultado [13]. La tasa de reducción anatómica bajó al aumentar la complejidad, la edad y el intervalo hasta la cirugía [13]. En el metaanálisis de Giannoudis (3670 fracturas), 75 a 80 % de los pacientes alcanzó resultado excelente o bueno a unos 5 años, la artrosis fue la complicación tardía más común (cerca de 20 %) y 8 % necesitó otra operación, casi siempre una prótesis [74].

La supervivencia de la cadera a 20 años fue de 79 % en 816 fracturas operadas por un solo cirujano; la reducción no anatómica, la edad mayor de 40 años, la pared posterior comprometida y la impacción fueron predictores negativos [52]. En el metaanálisis de 2025 (12 estudios, 1951 pacientes), los patrones asociados (RR 1,55) y el compromiso de la pared posterior (RR 1,58) se asociaron a más conversión a prótesis [53].

Cuidado al comparar series: los criterios de "reducción anatómica" difieren entre trabajos (en la serie de Griffin se definió como 0 a 1 mm de desplazamiento en radiografías [58]; otras usan TC) y las series cubren épocas distintas. El gráfico sirve para reconocer órdenes de magnitud, no para elegir abordaje.

Rehabilitación y profilaxis

Esto es lo que tiene respaldo, y es poco:

• En lesiones combinadas se sugiere movilización temprana en silla de ruedas o carga parcial; la carga parcial con muletas se inicia, como tarde, a las 8 semanas y la carga completa, como tarde, a las 12 semanas [16].
• La profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales directos se recomienda durante 6 a 8 semanas en esa misma revisión [16].
• En el adulto mayor, la carga temprana tras fijación podría ser una alternativa, pero la evidencia es de baja calidad [54].
• Una de las ventajas de los corredores mínimamente invasivos en el mayor es movilizar pronto y aliviar el dolor [12].

Guías y lecturas oficiales

La guía de NICE sobre fracturas complejas cubre el manejo inicial de la fractura pélvica y acetabular: control de hemorragia, imagen con TC, retiro del cinturón pélvico y traslado a un centro de trauma mayor [41]. No encontré una guía clínica abierta de AAOS, NICE o BOA que indique qué abordaje elegir, así que la elección se apoya en revisiones de expertos, series y metaanálisis, como en este tema.

Novedades 2024-2026

• 2026 confirma En 86 pacientes, la curva de aprendizaje del abordaje intrapélvico redujo el tiempo de cirugía de 226 a 187 min y el sangrado en 31 %, sin empeorar la reducción [75].
• 2026 confirma Los primeros 50 casos de un cirujano sin subespecialidad acetabular tuvieron resultados comparables a los del creador del pararrectus (reducción anatómica en TC de 62 % frente a 72 %) [76].
• 2026 abre pregunta Con un separador colocado por delante del pilar glúteo durante un K-L en cadáver, el nervio glúteo superior se estira 28 % de su longitud con el separador a 30° y 56,9 % a 60°; se desconoce su impacto clínico [35].
• 2026 abre pregunta Una cohorte de 116 pacientes con el abordaje ilio-Stoppa logró reducción anatómica en 73 %, con lesión del femorocutáneo lateral en 15 % [59].
• 2026 abre pregunta En cadáver, la osteotomía de la espina ilíaca anterosuperior aumentó 70 % la exposición de la sacroilíaca por la ventana lateral [77].
• 2025 abre pregunta Un estudio en 11 pelvis de cadáver delimitó cuánto del tendón del recto puede soltarse del pubis: 33 mm en promedio y 42 mm como máximo, dato útil para la desinserción en el Stoppa [56].
• 2025 abre pregunta En 41 pacientes con fracturas que comprometían las 2 columnas (sobre todo columna anterior con hemitransversa), el Stoppa solo o con ventana lateral logró reducción anatómica en 78,0 %, con 8 complicaciones mayores [49].
• 2024 confirma Una revisión narrativa que agrupó las series publicadas del abordaje intrapélvico desde 2007 propuso llamarlo simplemente intrapélvico y halló complicaciones bajas: lesión vascular 2,16 % y lesión del obturador 2,97 % [6].
• 2024 cambia conducta En 104 pacientes, el Stoppa por Pfannenstiel tuvo más complicaciones y necesitó ventana lateral con más frecuencia (40,8 %) que por incisión vertical (10,9 %) [57].
• 2024 cambia conducta Se propuso la secuencia "anillo posterior primero" para lesiones mecánicamente conectadas del anillo y del acetábulo, con reparación definitiva en 3 a 7 días [16].

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Tema libre: Abordajes del acetábulo y del anillo pélvico: cuatro puertas y sus nervios

Lecturas y videos recomendados

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• AO Surgery Reference — All approaches to the acetabulum (índice de abordajes, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/approach/all-approaches
• AO Surgery Reference — Ilioinguinal approach to the acetabulum (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/approach/ilioinguinal-approach-to-the-acetabulum
• AO Surgery Reference — Modified Stoppa approach to the acetabulum (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/approach/modified-stoppa-approach
• AO Surgery Reference — Kocher-Langenbeck approach to the acetabulum (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/approach/kocher-langenbeck-approach-to-the-acetabulum
• AO Surgery Reference — Extended iliofemoral approach to the acetabulum (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/acetabulum/approach/extended-iliofemoral-approach-to-the-acetabulum
• AO Surgery Reference — All approaches to the pelvic ring (índice, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/approach/all-approaches
• AO Surgery Reference — Approach to the pubic symphysis (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/pelvic-ring/approach/approach-to-the-pubic-symphysis
• NICE NG37 — Fractures (complex): assessment and management (guía oficial)https://www.nice.org.uk/guidance/ng37

• Pelvic & Acetabular Fracture Management Essentials, tarea de la semana 4: Kocher-Langenbeck Approach (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• Pelvic & Acetabular Fracture Management Essentials, tarea de la semana 1: Pfannenstiel (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• Preop Planning for Acetabular Fractures, tarea de la semana 3 (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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• Anterior Plus Posterior Heme-transverse fractures — Dr. David Stephen (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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Referencias

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    Serie de casos2025Resumen revisado
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    Serie de casos2026Resumen revisado