Fractura del cuello del quinto metacarpiano

Definición

La fractura del cuello del quinto metacarpiano es la que ocurre inmediatamente proximal a la cabeza, bajo el nudillo del meñique [33]. Se la llama fractura del boxeador porque el mecanismo clásico es un golpe con el puño cerrado [32] [5], pero no es el único: en el registro sueco la caída fue la causa más común del conjunto de fracturas metacarpianas [1], y en otras cohortes hay traumatismos accidentales además de puñetazos [8]. Es extraarticular, y la cabeza queda inclinada hacia la palma, con el ápice del ángulo hacia dorsal [6].

Reconocerla no es el desafío, porque basta una radiografía. Lo difícil es decidir qué hacer, y ahí la evidencia es abundante pero de calidad modesta. La revisión Cochrane no pudo recomendar un tratamiento no quirúrgico por encima de otro: eran 5 estudios (252 participantes), casi todos de baja calidad, y ninguno medía la función de la mano con un instrumento validado [33]. Cuando se buscaron ensayos que compararan operar con no operar, una revisión sistemática de 2019 solo encontró 2 de cuello del quinto, con 125 pacientes en total [10].

Este capítulo separa lo que está bien respaldado (qué mirar, qué no hace falta hacer) de lo que sigue discutido (cuántos grados importan y cuándo operar).

Alcance. Adultos con esqueleto maduro y fractura extraarticular cerrada, o con una herida pequeña sobre el dorso de la articulación metacarpofalángica. La base y la diáfisis de los metacarpianos, la fractura del niño y las lesiones de tendones tienen su propio tema.

Epidemiología

Quién se fractura el quinto. En el registro sueco de fracturas (18.802 fracturas metacarpianas) la edad media fue 39 años (33 en hombres y 52 en mujeres) y 70 % de esas fracturas ocurrieron en hombres [1]. El patrón cambia con el sexo: en ellos domina la fractura distal extraarticular del quinto (la nuestra), y en ellas la de su diáfisis [1]. Los autores proponen, como posible explicación, hábitos distintos: puñetazos en los varones y mecanismos de torsión, como el tirón de una correa de perro, en las mujeres [1]. Solo 1,5 % de todas las lesiones eran abiertas [1].

Cuánto pesa dentro de la mano. Depende del denominador, y por eso las cifras de la literatura no coinciden. El quinto fue 57 % de las fracturas metacarpianas en Suecia [1]. Las metacarpianas son entre 18 % y 44 % de las fracturas de la mano y el quinto dedo es el más afectado [34]. StatPearls habla de 20 % para el quinto y de 10 % para la fractura del boxeador sobre el total de la mano [32], y la revisión Cochrane calcula en cerca de 20 % las fracturas subcapitales [33]. La incidencia de fracturas de dedos y metacarpianos juntos oscila entre 114 y 1483 por 100.000 personas al año según el estudio [35]. Ante una cifra, lea siempre qué había en el denominador.

Cómo se trata en la práctica. Es una lesión con mucha variación entre centros. En un sistema de salud, 10 % de 611 fracturas se operó [2]; en dos centros checos se operó 20 % (240 pacientes) y 7 % (363 pacientes), aunque en ambos un ángulo volar de más de 30° se consideraba indicación radiográfica [36]. En 12 hospitales holandeses se inmovilizó 75 % de los cuellos del quinto, con un rango de 29 % a 100 % entre hospitales [29]. Más de 20 % de los pacientes con esta lesión no tuvo seguimiento fuera de urgencias [2].

Mecanismo de lesión

El golpe. El mecanismo típico es una carga axial: el puño cerrado golpea una superficie dura y la fuerza viaja por el quinto metacarpiano [5] [6]. El cuello cede, se aplasta la cortical volar (conminución volar) y los interóseos tiran de la cabeza hacia la palma, de modo que el ápice del ángulo queda hacia dorsal [6] [11]. Reducir esta fractura es fácil; lo difícil es mantener la reducción [5], y la conminución volar es una explicación plausible (hipótesis).

No siempre es un puñetazo. En el registro sueco la causa más común de fractura metacarpiana fue una caída [1]. En una cohorte con maniobra de Jahss, ni el mecanismo (puñetazo o trauma accidental) ni el alcohol ni la lesión repetida se asociaron con la pérdida de reducción [8]. El mecanismo importa sobre todo para una pregunta: ¿el puño chocó con un diente?

El golpe contra la boca. Una herida dorsal sobre la articulación metacarpofalángica tras un puñetazo es una puerta de entrada de la flora oral [11] [37]; se trata en el bloque de mordedura de pelea.

En el politraumatizado. Estas fracturas pueden ser sutiles y diagnosticarse tarde cuando hay otras lesiones que dominan la atención [11].

Anatomía

Las partes del hueso. Cada metacarpiano tiene cabeza, diáfisis, cuello y base: la cabeza articula con la falange proximal y la base con el carpo [32]. El cuello es la porción estrechada que une la diáfisis con la cabeza (texto clásico), y es el punto débil del hueso.

Una pared de vecinos. Del segundo al quinto, los metacarpianos se sostienen unos a otros con ligamentos firmes: por eso una fractura aislada tiende a quedar estable [32]. Como el hueso está bien irrigado, consolida pronto, salvo en el aplastamiento o el desplazamiento grave [32]. Si se fractura un vecino también, la estabilidad cambia (ver indicaciones).

La articulación que compensa. La articulación carpometacarpiana del quinto es muy móvil y absorbe parte de la deformidad sagital [6]; las del cuarto y quinto compensan, y por eso los dedos cubitales toleran más angulación que los radiales [11]. Es la base anatómica de que el meñique perdone más que el índice.

Qué se inserta ahí. Mire las láminas de Gray: en el quinto metacarpiano se inserta el oponente del meñique (borde cubital) y nacen interóseos (el tercero palmar y el cuarto dorsal); el flexor corto y el abductor del meñique pasan de largo hasta la base de la falange proximal (texto clásico). Los interóseos son los que inclinan la cabeza hacia la palma cuando el cuello cede [6].

Estructuras en riesgo al operar. Un estudio con 7 manos de cadáver y agujas de 1,6 mm mostró que ninguna vía percutánea es inocua: todas lesionaron al menos una estructura [38]. Qué cuidar según la vía: anterógrada, el extensor cubital del carpo (5 de 7); retrógrada, el extensor común o el propio del meñique (4 de 7); transversa, el nervio cutáneo dorsal cubital (2 de 7) [38]. Con placa dorsal se retraen los extensores y a veces hay que seccionar y reparar la banda sagital [11].

Biomecánica

Qué dice el laboratorio sobre los 30°. El estudio de Ali simuló dos músculos intrínsecos, el flexor del meñique y el tercer interóseo palmar [20]. Cuanto más angulada la fractura, más se aproximan el origen y la inserción del flexor: el músculo se queda flojo y parte de su recorrido se gasta sin flexionar la articulación [20]. Con el modelo en 30°, el músculo conserva 92 % de su fuerza de agarre máxima y el dedo mantiene 78 % de su arco de movimiento [20]; de ahí sale la propuesta de Ali de no aceptar una angulación final mayor de 30° [20]. Birndorf llegó a una conclusión parecida por otra vía: en manos de cadáver fue aumentando la angulación de 10° en 10°, de 0° a 90°, y a partir de 30° la eficiencia flexora cayó de forma significativa [21]. Pasado ese punto, cerrar el meñique exige que el tendón recorra más, soporte más carga y haga más trabajo [21].

Qué dice la clínica. La clínica no confirma ese límite. En una revisión que reunió 18 estudios prospectivos comparativos en adultos, ninguno mostró relación entre el ángulo (inicial o residual) y el resultado clínico [7]. Otro dato: en un centro, 40 de 364 fracturas (11 %) consolidaron con más de 70° medidos en la radiografía oblicua; de ellas, 15 pacientes (ángulo medio de 73°, seguimiento medio de 32 meses) puntuaron todos en la mejor categoría funcional, y 12 de 15 (80 %) tenían un QuickDASH de 0 [39]. Ojo: ese ángulo se midió en oblicua, que da lecturas mayores que la lateral [15]. Son muestras pequeñas y retrospectivas, pero apuntan en la misma dirección: los 30° del laboratorio miden la eficiencia de un músculo en un modelo, y en la mano real la movilidad carpometacarpiana del cuarto y quinto compensa parte de la deformidad [11].

El acortamiento. En un modelo de cadáver de fractura diafisaria (2.º y 5.º metacarpianos), cada 2 mm de acortamiento produjo en promedio 7° de retraso de extensión de la articulación metacarpofalángica, que la hiperextensión activa podría compensar [40]. Es un modelo de diáfisis, no de cuello: sirve para entender, no para decidir. Para el cuello, algunos autores proponen operar con acortamiento de más de 3 mm [26] o de más de 5 mm [5]; el primero reconoce que estos umbrales no están firmemente establecidos [26].

Y los implantes. La placa se considera la construcción biomecánicamente más estable [11], pero esa ventaja mecánica no se tradujo en mejor función clínica (ver tratamiento) [27] [26].

Clasificación y umbrales

No existe una clasificación con valor demostrado para decidir el tratamiento. Como cualquier hueso largo, la fractura se describe como abierta o cerrada, intra o extraarticular y por su patrón (transverso, oblicuo, espiroideo o conminuto) [5]. Lo que sí sirve en la consulta es un puñado de ejes que cambian la conducta:

• Piel. Cerrada o abierta; toda herida sobre el nudillo se presume abierta hacia el foco o hacia la articulación mientras no se demuestre lo contrario [11].
• Articulación. Extraarticular (lo habitual) o con trazo hacia la cabeza; más de 1 mm de desplazamiento de la cabeza o un fragmento que bloquea el movimiento empuja a cirugía [11].
• Alineación. Angulación en el plano sagital, rotación y acortamiento son las tres consideraciones que más pesan [6].
• Estabilidad. La conminución volar acompaña a la deformidad en ápice dorsal [6], y mantener la reducción es el problema habitual [5].

Un ensayo rotula estas fracturas simples extraarticulares del cuello como AO 77 A3.1 [18]; úselo para registrar, no para decidir.

El problema de los grados. Cada fuente propone un umbral distinto (tabla), y no se puede comparar sin saber cómo se midió el ángulo [11]. Dos revisiones recuerdan que la relación normal cabeza-cuello ronda 15°, de modo que la angulación real es lo medido en la lateral menos 15° [11] [5]. Antes de comparar umbrales, mire si el estudio aclara si restó o no esos grados.

Diagnóstico

Historia. Edad, mano dominante y ocupación cambian el manejo [11]. Pregunte cómo fue el golpe (¿contra un diente?), cuánto hace y el estado de vacunación antitetánica (práctica habitual). Una herida sobre la articulación cambia por completo el problema.

Qué tan buena es la clínica. La evidencia sobre exactitud diagnóstica de la historia y la exploración en fracturas de mano es escasa: una revisión sistemática encontró solo 2 estudios sobre la historia clínica entre 35 estudios elegibles [42]. Para la exploración de fracturas falángicas y metacarpianas, un único estudio dio sensibilidad de 26 % a 55 % y especificidad de 13 % a 89 % [42]. Traducción: el examen decide a quién radiografiar y sirve para detectar rotación y herida; no sirve para descartar fractura.

La imagen. La radiografía en tres proyecciones es el estándar [5]; en las fracturas metacarpianas y de los dedos la imagen tuvo sensibilidad de 73 % a 100 % y especificidad de 78 % a 100 % en la revisión sistemática [42]. La ecografía a pie de cama y la TC tienen roles puntuales (bloque de imágenes).

Examen físico

No hay una maniobra con sensibilidad y especificidad medidas para la rotación del meñique en esta fractura (sin dato verificable). El examen es estructurado y comparativo:

1. Piel primero. Busque laceraciones para descartar fractura abierta; toda herida sobre el nudillo se presume abierta hacia el foco o hacia la articulación mientras no se demuestre lo contrario [11]. Si hay herida por diente, tétanos y profilaxis antibiótica con cobertura de flora oral (amoxicilina con clavulánico) [11].
2. Contorno y acortamiento. Hinchazón, equimosis y pérdida del contorno del nudillo [11]; compare el acortamiento del rayo con la mano contralateral [11].
3. Rotación, siempre en flexión. Pida que cierre el puño y mire hacia dónde apuntan las puntas: en una mano sana convergen hacia el polo distal del escafoides, y un meñique rotado se desvía hacia fuera [11]. Con los dedos estirados ese defecto suele no verse [11]. Regla útil: flexionar exagera la rotación y extender exagera la angulación [11]. Si el dolor impide la flexión activa, flexione usted el dedo: la desviación aparece igual [11].
4. Pseudogarra. Aparece como hiperextensión del rayo al intentar extender el dedo cuando la angulación es avanzada; la extensión del dedo y el agarre se valoran mejor en fase subaguda que en la aguda [11].
5. Neurovascular antes de anestesiar o reducir. Llenado capilar menor de 2 segundos y discriminación de dos puntos menor de 6 mm [11]; las heridas dorsales pueden dañar las ramas sensitivas dorsales cubital o radial [11].
6. Extensores y flexores. Las heridas dorsales pueden lesionar un extensor y retraerlo [11].

Imágenes

Radiografía. Lo mínimo son tres proyecciones (anteroposterior, oblicua y lateral) centradas en el rayo lesionado; aislar el dedo evita que los vecinos se superpongan [11]. La lateral tiene que ser verdadera: basta que la mano quede algo girada para que el ángulo medido cambie [11]. En un centro terciario de mano solo 45 % de 235 pacientes con fractura confirmada tenía las tres proyecciones, y en las fracturas metacarpianas la que más faltaba era la lateral (38 %) [16]. El Colegio Americano de Radiología recomienda tres vistas para lesiones de mano y dedos [16].

Cómo medir sin engañarse. En un estudio con 30 cadáveres, todos los métodos fueron reproducibles, pero solo el trazado de líneas sobre la lateral dio un ángulo cercano al real; la oblicua siempre exageró la cifra, hasta en 35° [15]. El método de la línea media del canal en la lateral (MC-90) tuvo fiabilidad sustancial, con ICC de 0,53 a 0,81, y para el acortamiento una línea por la parte más distal de las cabezas del 3.º y 4.º metacarpianos tuvo ICC de 0,81 a 0,96 [43]. Aun así, tres cirujanos de mano midiendo 96 radiografías de 32 pacientes tuvieron concordancia interobservador ligera, y su acuerdo sobre el tratamiento fue regular [25]. Mida siempre en lateral verdadera y con el mismo método; en pacientes límite, no decida por un grado de diferencia.

Vista de horizonte. Con los dedos extendidos puede subestimarse la lesión ósea de una mordedura de puño, y la vista de horizonte (skyline) de la cabeza muestra el daño articular [28]; puede revelar un defecto vertical por penetración del diente [11].

Ecografía. En 81 pacientes con trauma de mano y dolor sobre el quinto, la ecografía a pie de cama detectó 38 de 39 fracturas, incluida una oculta en la radiografía [44]; sensibilidad de 97,4 % y especificidad de 92,9 %, con cociente de verosimilitud positivo de 14 y negativo de 0,03 [44]. Es una opción de apoyo, no sustituye a la radiografía para medir el ángulo (opinión experta).

TC. Solo si se sospecha extensión intraarticular a la cabeza [11].

Mordedura de pelea (fight bite)

Es la complicación que más daño puede hacer por pasar inadvertida (opinión experta). Una herida pequeña sobre la articulación metacarpofalángica tras un puñetazo puede ser un diente que penetró el aparato extensor y la articulación: en una serie prospectiva de 147 pacientes con 159 articulaciones lesionadas (130 metacarpofalángicas y 29 interfalángicas proximales), la articulación estaba penetrada en 96 % [14].

Por qué es peligrosa. Ninguna otra región recibe tantas mordeduras como la mano; sus espacios cerrados y los gérmenes de la saliva explican que una herida mínima termine en una infección grave [37]. Casi siempre hay varios gérmenes, aerobios y anaerobios mezclados [37]. Estafilococos, estreptococos y anaerobios aparecen tras la mordedura de cualquier mamífero, mientras que Eikenella es la firma de la boca humana [37]. Si hubo contacto con sangre, piense también en VIH y en hepatitis B y C [37].

Qué hacer. Cuatro tiempos sirven para toda mordedura: sospecharla, lavar temprano, revisar qué estructuras tocó y dar profilaxis; si la infección ya está instalada, se desbrida y se inicia antibiótico empírico [37]. Para la herida por diente en una fractura del cuello, Padegimas indica tétanos y profilaxis con amoxicilina con clavulánico, que cubre la flora oral [11].

¿Siempre quirófano? La serie de Shewring exploró quirúrgicamente a todos: en las lesiones de la articulación metacarpofalángica el resultado fue satisfactorio o bueno en todos, mientras que 42 % de las interfalángicas proximales tuvo mal resultado, con 4 amputaciones y 1 artrodesis [14]. Una cohorte de 115 pacientes mostró otra cara: 63 % se trató solo con antibióticos, 28 % con irrigación en urgencias y 9 % en quirófano; la tasa de complicaciones fue 12 % y solo presentarse después de 24 horas se asoció con más complicaciones (P = 0,003) [24]. Su mensaje: quien llega dentro de las primeras 24 horas y sin pus franco puede manejarse con lavado en urgencias, antibiótico oral y vigilancia de la herida [24].

¿La articulación está abierta? La prueba de carga salina, usada en otras articulaciones, se evaluó en 79 articulaciones metacarpofalángicas de 16 manos de cadáver: bastaron 0,3 mL para 95 % de sensibilidad y 0,32 mL para 99 %, y ninguna requirió más de 0,4 mL [45]. Falta validarla en pacientes vivos [45]. Mientras tanto, ante la duda, una herida sobre la articulación se considera comunicada [11].

Algoritmo de decisión

Este algoritmo resume la lógica del capítulo con la revisión de Zachary [6], el ensayo de Martínez-Catalán [3], la serie de mordeduras [24] y la revisión de Padegimas [11]. No sustituye la indicación del tutor ni la decisión compartida con el paciente; los umbrales de ángulo varían mucho según la fuente (ver clasificación).

Tratamiento

El panorama en una línea. La evidencia comparativa se parece más a un empate que a una victoria. La revisión Cochrane (5 estudios, 252 participantes) no halló ningún tratamiento no quirúrgico superior [33]. Una revisión sistemática que solo aceptó ensayos de operar frente a no operar reunió 2 (n = 125) y no vio diferencias a 12 meses en resultado reportado, clínico ni radiográfico [10]. El metaanálisis en red de 6 ensayos (288 pacientes) puso al tratamiento conservador como el de menos complicaciones (SUCRA de 94,1 %) y a las agujas transversas como el de más (SUCRA de 15,7 %) [30]; el SUCRA resume la posición en el ranking, no es la probabilidad de ser la mejor opción. La revisión de 13 ensayos de 2025 concluye que operar no parece mejorar los resultados a largo plazo [6], y un metaanálisis de 2026 con 311 pacientes halló que la cirugía reduce la angulación palmar sin cambiar el agarre ni el acortamiento [46].

Tratamiento funcional: vendaje de compañero frente a yeso. Es la comparación mejor estudiada.

• Martínez-Catalán (72 adultos con angulación menor de 70° y sin rotación) midió cuánto estorba la mano con el DASH: a las 3 semanas, 19,7 con vendaje de compañero frente a 44,6 con reducción y yeso; a las 9 semanas la brecha era de 6,3 puntos, menos de lo que un paciente notaría (la diferencia mínima clínicamente importante) [3]. El yeso sumó complicaciones y el vendaje ahorró 28 días de baja [3].
• Pellatt analizó 97 pacientes y no encontró nada que separar: QuickDASH mediano de 0 en los dos brazos a las 12 semanas [4]. La baja laboral tuvo mediana de 0 días con vendaje y de 2 con yeso [4], diferencia que no fue significativa [6].
• Van Aaken (68 pacientes) lo planteó como no inferioridad: la diferencia media de QuickDASH a los 4 meses fue -10,4 (IC 95 % -27,0 a +6,2), con el límite superior por debajo del margen de 10 puntos, y el vendaje blando ahorró 11 días de baja [17]. Su advertencia práctica es que el paciente debe aceptar la pérdida del nudillo [17].
• Metaanálisis de 4 ensayos: el vendaje de compañero mejoró dolor, movilidad y fuerza, sin diferencia en DASH ni en satisfacción [47].
• Statius Muller (35 pacientes completaron; angulación media de 39°): un vendaje compresivo de 1 semana con movilización inmediata rindió igual que 3 semanas de yeso cubital en movilidad, satisfacción, dolor y retorno al trabajo [13].
• Retrouvey (37 participantes): bMHQ sin diferencia, pero a las 8 semanas el agarre fue 93 % con vendaje elástico frente a 64 % con férula, respecto a la referencia canadiense [48].

Qué férula, si se usa. Incluir la muñeca en una férula cubital empeora los resultados a corto plazo, a las 3 y 6 semanas [6]; en el ensayo de Davison (40 pacientes) la diferencia fue de movilidad: déficit de movimiento activo a las 3 semanas de 5,0° con ortesis de mano y 27,4° con férula cubital, sin diferencias en dolor ni complicaciones y sin diferencia a las 12 semanas [6]. Entre ortesis de mano y vendaje de compañero, el QuickDASH a las 6 semanas fue 10,7 y 9,6, en un ensayo con potencia insuficiente [22]. Un consenso Delphi de 2025 consideró válida como medida de calidad minimizar la inmovilización innecesaria en el cuello del quinto [12], en línea con la guía holandesa [29].

La maniobra de Jahss: ¿vale la pena? Con la metacarpofalángica y la interfalángica proximal llevadas a 90°, la falange proximal hace de palanca: al presionarla hacia dorsal, levanta la cabeza del metacarpiano [18] [5]. Reducir es fácil; mantener la reducción es el problema [5]. En 91 pacientes la angulación media bajó de 40,5° a 35,0°, solo 38 % ganó 5° o más, y 43 % perdió la reducción en el primer control; la pérdida se asoció con mayor angulación inicial y con mayor corrección inmediata [8]. En la revisión de Boeckstyns la reducción con inmovilización mejoró el ángulo 5° a 9° en tres estudios y 29° en otro [7]. En Martínez-Catalán la reducción se perdió ya en las primeras 3 semanas y la angulación residual fue equivalente entre grupos [3]. Un estudio prospectivo no aleatorizado de 2026 con 78 varones halló que una férula en posición de Jahss corrigió 15,2° frente a 8,9° con la férula cubital y tuvo menos malunión (5 % frente a 28 %), sin diferencia en la pérdida posterior de reducción [49]; la asignación fue por día par o impar según el cirujano de turno, así que léalo como hipótesis [49]. Lectura práctica (interpretación de este capítulo, no de un estudio): reducir es opcional; si se hace, es por la expectativa estética, no por la función.

Operar o no operar: los ensayos.

• Strub (40 pacientes, 30° a 70°): sin diferencia en movimiento ni agarre; satisfacción y aspecto mejores con aguja intramedular, es decir, ventaja estética pero no funcional [41].
• Sletten (85 pacientes, 30° o más): a 1 año sin diferencias en QuickDASH, dolor, satisfacción, movilidad, agarre ni calidad de vida; tendencia a mayor satisfacción con el aspecto de la mano (p = 0,06), pero más baja laboral (p < 0,001) y más complicaciones (p = 0,02) en operados [9].
• Zawam (90 pacientes, 30° a 70°; 84 completaron 1 año): unión de 7,76 semanas con férula y 7,38 con agujas transversas; QuickDASH de 2,86 y 2,14; agarre de 89,67 % y 92,19 % del lado sano [18]. En el grupo férula, 14 pacientes tuvieron pérdida del nudillo sin repercusión funcional, y en el grupo agujas, 2 tuvieron infección superficial [18].
• Cepni (24 varones de oficina, 45 días de seguimiento): retorno al trabajo de 33,6 días con férula y 3,9 con cirugía, y QuickDASH a los 30 días de 69,5 frente a 2,96 [50] [6]; es una muestra pequeña y seleccionada de gente con altas expectativas [50].

Lectura: con demanda de retorno inmediato la cirugía puede acortar la recuperación; a 1 año la función es la misma [6].

Si se opera, ¿con qué? La evidencia es discrepante y de calidad modesta.

• Intramedular o transversa: en Winter (36 pacientes) la intramedular dio mejor movimiento activo total, 279° frente a 261° [6], pero en el ensayo de Galal (80 pacientes) la transversa tuvo menos tiempo operatorio y menos complicaciones, sin diferencia en movimiento ni QuickDASH [31]. Sletten recomienda el ramillete por el riesgo de fractura secundaria del metacarpiano vecino tras las transversas [19].
• Una o dos agujas intramedulares: en 290 pacientes, una aguja gruesa fue no inferior a dos más finas (DASH de 3,8 y 4,4 a 6 meses); solo 151 de 290 (52 %) completaron el seguimiento [23].
• Entrada anterógrada o retrógrada: a 3 meses la anterógrada fue mejor (movimiento de 80° frente a 69°; agarre de 81 % frente a 71 %), y a 6 meses ya no había diferencias (agarre de 93 % y 91 %) [51].
• Placa o aguja: flexión de la MCF relativa al lado sano de 59 % con placa bloqueada y 98 % con aguja intramedular en una serie de 38 fracturas [27]; en otra de 54 pacientes, la placa dio retorno más temprano al trabajo y mayor satisfacción estética, pero más tiempo operatorio y más complicaciones [26]. Un estudio de 2026 con 71 pacientes concluyó que la placa no fue superior y tuvo más complicaciones [52].
• Tornillo intramedular o agujas percutáneas: en 113 pacientes con fractura de cuello de cualquier metacarpiano (no solo del quinto) la flexión a las 4 a 6 semanas fue 81° con tornillo frente a 65° con agujas, pero las complicaciones mayores fueron 8,8 % frente a 0 % [53].
• Metaanálisis: uno de 4 estudios pequeños (163 participantes) favoreció el clavo anterógrado [54]; otro de 10 estudios y 277 cuellos no halló diferencias en discapacidad, agarre, consolidación ni complicaciones [55].

Técnica

Este bloque explica los gestos para entenderlos; no sustituye al tutor ni al manual del implante. Recuerde que la mayoría de estas fracturas no se opera: 90 % de 611 en un sistema de salud [2].

1. Reducción cerrada y férula. Es el gesto básico de la guardia (práctica habitual); el esquema de pasos lo detalla.

2. Aguja intramedular única (anterógrada). Es una técnica pensada para ser simple: una aguja gruesa única fue no inferior a dos más finas [23]. El esquema de pasos se basa en la técnica de Amsallem [56]. En resumen: una sola aguja gruesa (18/10), con la punta acodada, abre su propia puerta de entrada y avanza por el canal; con la cabeza ya reducida por Jahss, se lleva hasta el subcondral de la cabeza, y si queda rotación se gira el metacarpiano sobre la aguja como eje [56]. En esa serie de 30 pacientes todos consolidaron a los 90 días, ninguno tuvo malrotación, la cirugía duró 14 minutos de media y no hubo complicaciones [56]; es una serie sin grupo control. Otra variante añade una aguja transósea entre las cabezas del cuarto y quinto metacarpianos para controlar la rotación, con 4 celulitis en el trayecto y 2 casos de entumecimiento en 21 pacientes [57].

3. Agujas transversas. Se pasan del quinto al cuarto metacarpiano [5]. En el ensayo de Zawam, tras reducir, se pasaron 1 o 2 agujas de la cabeza del quinto a la del cuarto y otras 2 de diáfisis a diáfisis, con imágenes en tres proyecciones al final [18]. Las agujas se dejaron prominentes sobre la piel para retirarlas en consulta a las 6 semanas [18]. Dejarlas expuestas tiene costo: en una serie, 12 % tuvo infección superficial, todas con agujas transversas expuestas [19].

4. Placa dorsal. Vía dorsal: con los extensores apartados, el cuello se aborda subperióstico; para ver lo distal a veces hay que abrir la banda sagital, en parte o del todo, y repararla al final [11]. En la cabeza, el cartílago de la cara volar puede impedir que el tornillo distal tome las dos corticales; la salida es angular los tornillos en planos distintos o usar tornillos bloqueados unicorticales [11]. Está indicada sobre todo con conminución o con varios cuellos fracturados [11].

5. Tornillo intramedular sin cabeza (retrógrado). Funciona mejor en el cuello que en la diáfisis [11]. La cabeza se alcanza abriendo el aparato extensor a lo largo de sus fibras [11]. Mida el tornillo para que llegue al istmo sin alcanzar la base: si es demasiado largo, endereza la curvatura normal del hueso [11]. No requiere retiro [5].

Cómo comprobar que la reducción quedó bien. Mire el ángulo en una lateral verdadera [15], la rotación con los dedos en flexión [11] y compruebe la fijación en las tres proyecciones al final [18]. Si la rotación persiste, corríjala antes de salir del quirófano [56].

Errores frecuentes del residente. Medir el ángulo sobre una oblicua [15]; no explorar la rotación antes de decidir [11]; entrar por el tendón extensor cubital del carpo sin planear su protección (5 de 7 cadáveres con la vía anterógrada) [38]; dejar agujas largas y expuestas [19]; usar placa con un fragmento distal pequeño (práctica habitual / opinión experta); inmovilizar de más cuando la evidencia apoya movilizar [58].

Complicaciones

Sin cirugía. La complicación típica es estética: en el ensayo de Zawam, 14 de 42 pacientes del grupo férula tuvieron pérdida radiográfica del nudillo por la angulación palmar, sin efecto sobre el agarre ni la función [18]. La reducción también se pierde: 43 % la perdió en el primer control [8]. En la rutina real, ningún caso no quirúrgico de una serie de 611 fracturas necesitó una operación posterior por pseudoartrosis o consolidación viciosa sintomática [2]. En el ensayo de Martínez-Catalán, las complicaciones a las 9 semanas fueron 6,1 % con vendaje de compañero y 27,3 % con reducción y yeso [6].

Con cirugía. En los dos ensayos de operar frente a no operar, los operados tuvieron 3 veces más probabilidad de sufrir un evento adverso (OR 3,0; IC 95 % 1,23 a 7,31): síntomas neurológicos en 12, extrusión de la aguja en 4, infección en 2, aflojamiento en 1, retraso de cicatrización en 1 y síndrome doloroso regional complejo en 2 [10]. En una serie de 67 operados, 12 % tuvo infección superficial, 39 % alteración de la sensibilidad cutánea y 29 % intolerancia al frío [19]. Las revisiones cifran las complicaciones posquirúrgicas en hasta 36 % [11] y en 32 % a 36 % para fracturas de dedos y metacarpianos en general [35]. El tornillo intramedular tuvo 8,8 % de complicaciones mayores frente a 0 % con agujas percutáneas [53]; con agujas, 4 de 21 pacientes tuvieron celulitis en el trayecto y 2 entumecimiento dorsal [57]; con placa, rigidez y mala movilidad (flexión de la MCF de 59 % del lado sano) [27] y más complicaciones que con agujas en un estudio de 2026 [52].

Estructuras en riesgo. Ninguna técnica percutánea elimina el riesgo de dañar tendones o nervios vecinos [38].

Mordedura de pelea. Es una complicación evitable y potencialmente grave (opinión experta); ver el bloque correspondiente [14] [24].

Pronóstico

Función. A 1 año, el registro sueco no halló efecto de las fracturas metacarpianas sobre la función de la mano ni la calidad de vida reportadas [1]. En los ensayos de cuello del quinto la función final fue buena en todos los brazos: QuickDASH de 4,10 con cirugía y 3,82 sin ella en Sletten [10], y de 2,86 y 2,14 en Zawam [18]. Aun con más de 70° de angulación medida en oblicua, 80 % de 15 pacientes tratados sin cirugía tuvo un QuickDASH de 0 [39]. Al sumar 18 estudios, Boeckstyns estima que una ortesis funcional sin reducción resuelve bien 90 % de los cuellos con angulación de hasta 70°, y los estudios coinciden en un DASH final por debajo de 10 [7].

Nudillo. Lo que cambia con la cirugía es la forma: en Strub hubo ventaja estética con la fijación intramedular [41], en Sletten una tendencia a mayor satisfacción con el aspecto de la mano [9], y en Zawam 14 de 42 pacientes del grupo férula perdieron el nudillo sin que eso afectara la función [18]. Si el paciente acepta perderlo es una pregunta que se resuelve antes de decidir (decisión compartida) [17].

Unión. En el ensayo de Zawam la unión radiográfica fue de 7,76 semanas con férula y 7,38 con agujas, sin pseudoartrosis en ningún grupo [18]. Entre los pacientes no operados de la serie de 611, ninguno requirió después cirugía por pseudoartrosis o malunión sintomáticas [2].

Retorno al trabajo y al deporte. La baja es lo que más separa los tratamientos: 42 días con ramillete frente a 8 sin operar [10]; mediana de 0 días con vendaje de compañero frente a 2 con yeso, diferencia no significativa [4] [6]. En atletas, una revisión de 8 estudios (ninguno aleatorizado, todos de calidad regular o mala) halló que todos volvieron a su nivel previo, a los 21,9 días de media en fracturas metacarpianas, y más tarde con cirugía (28,5 días frente a 22,0) [59].

Rehabilitación

No hay un calendario de rehabilitación validado para esta fractura (sin dato verificable); lo que hay son pautas de ensayos y una idea que la evidencia sostiene: moverse pronto no parece dañar. Una revisión sistemática reunió 6 estudios casi aleatorizados y de baja calidad, con 459 pacientes [58]. En fracturas metacarpianas cerradas y extraarticulares, mover las articulaciones antes de los 21 días se asoció con volver antes al trabajo y recuperar antes movilidad y fuerza, sin perder la alineación; aun así, con ese nivel de evidencia los autores no pueden recomendarlo ni desaconsejarlo [58]. Es coherente con los ensayos que ya movilizaban a la semana [13] [41].

Cómo se ve en la práctica de los ensayos. Con vendaje de compañero, movilidad libre inmediata [60]; con férula, retirarla de 3 a 5 veces al día después de la tercera semana [18]; tras agujas transversas, retiro a las 6 semanas y soporte de muñeca [18]. Después de cirugía, el retorno al deporte fue más tardío (28,5 días frente a 22,0) [59].

Patógenos frecuentes

Novedades 2024-2026

• 2026 cambia conducta En 91 pacientes controlados tras la maniobra de Jahss, 43 % perdió la reducción y la angulación media volvió a 38,7°; la mayor corrección inmediata se asoció con mayor pérdida [8].
• 2026 abre pregunta Un estudio prospectivo no aleatorizado de 78 varones halló mayor corrección con una férula en posición de Jahss (15,2° frente a 8,9°) y menos malunión (5 % frente a 28 %), pero con asignación por día par o impar [49]. Falta un ensayo aleatorizado.
• 2026 abre pregunta En 113 pacientes con fractura de cuello metacarpiano (de cualquier dedo), el tornillo intramedular dio más flexión a las 4 a 6 semanas (81° frente a 65°) pero más complicaciones mayores (8,8 % frente a 0 %) que las agujas percutáneas [53].
• 2025 confirma Una revisión de 13 ensayos concluye que operar no parece mejorar los resultados a largo plazo y que el tratamiento menos restrictivo puede permitir volver antes al trabajo [6].
• 2025 cambia conducta Un consenso Delphi internacional validó como medida de calidad minimizar la inmovilización innecesaria del cuello del quinto, entre 5 de 10 medidas propuestas [12].
• 2024 confirma Un ensayo aleatorizado con 90 pacientes y 84 con 1 año de seguimiento halló que la férula cubital y las agujas transversas no difieren en unión ni en función en fracturas de 30° a 70° [18]. Confirma que operar no mejora la función a 1 año.
• 2024 confirma Una cohorte de 611 fracturas en 8 años mostró que 10 % se operó, que se usaron cada vez más vendajes blandos y que más de 20 % de los pacientes solo fue visto en urgencias [2].
• 2024 abre pregunta En 12 hospitales holandeses, la inmovilización del cuello del quinto varió de 29 % a 100 % entre centros pese a una guía que promueve el tratamiento funcional [29]. Abre la pregunta de cómo se implementa la guía.

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Fractura del cuello del quinto metacarpiano: ¿operamos la radiografía o al paciente?

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: metacarpianos (lectura recomendada de abordajes y técnicas, solo enlace; en inglés)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/metacarpals
• Cochrane: tratamiento conservador de las fracturas cerradas del cuello del quinto metacarpiano (en inglés)https://doi.org/10.1002/14651858.CD003210.pub3
• Operar frente a no operar: revisión sistemática y metaanálisis FORTE (acceso abierto, en inglés)https://doi.org/10.1016/j.jpra.2019.02.001
• Sletten 2015: ensayo multicéntrico de 85 pacientes, tratamiento conservador frente a ramillete (en inglés)https://doi.org/10.1177/1753193414560119
• Martínez-Catalán 2020: vendaje de compañero frente a reducción y yeso (en inglés)https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2020.05.013
• Zachary 2025: revisión de ensayos "Less is more" (acceso abierto, en inglés)https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000006687
• Padegimas 2016: indicaciones y técnicas quirúrgicas del cuello metacarpiano (acceso abierto, en inglés)https://doi.org/10.5812/atr.32933

• Reducción de metacarpiano: maniobra de Jahss (Teleducación Facultad de Medicina UdeA, en español) · Teleducación Facultad de Medicina UdeA

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Referencias

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   Estudio de cohorte2025Texto abierto revisado
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   Estudio de cohorte2024Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2020Resumen revisado
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    Serie de casos2023Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2026Resumen revisado
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    Ensayo aleatorizado2007Resumen revisado