Fractura del húmero proximal: Neer y AO/OTA 11, necrosis avascular, y decidir entre conservador, placa bloqueada, clavo y artroplastia inversa

Definición: qué es y cómo se cuentan las partes

Qué es

Es la rotura del extremo superior del húmero: la cabeza articular, las 2 tuberosidades y el cuello. En el adulto mayor es, casi siempre, una lesión de fragilidad; tras la fractura de muñeca y la de cadera, es la 3.ª fractura osteoporótica más frecuente en personas mayores [1].

Los 4 segmentos

Codman separó 4 porciones: cabeza articular, tuberosidad mayor, tuberosidad menor y diáfisis [2]. Neer añadió la medida: un fragmento solo cuenta como "parte" si se separa más de 1 cm o se angula más de 45° [2]. Con esa regla, una fractura con varios trazos puede ser de 1 parte si ningún fragmento cumple el umbral.

Para qué sirve este tema

• Clasificar sin engañarse sobre lo que la clasificación puede decidir (Neer, AO/OTA 11 y Codman-Hertel).
• Estimar el riesgo de necrosis con los criterios de Hertel y entender por qué no siempre se cumple.
• Elegir entre manejo conservador, placa bloqueada, clavo, hemiartroplastia o artroplastia inversa, con la evidencia abierta.
• Ejecutar la técnica con la lógica de la mecánica: reducción, soporte medial, altura de la placa, tuberosidades.
• Anticipar complicaciones y planear la rehabilitación.

Lo que queda fuera

La fractura del niño y la de la diáfisis del húmero no se tratan aquí. Para la fractura-luxación, la cabeza dividida y la tuberosidad mayor aislada la Cochrane declara evidencia insuficiente en ensayos [6]; se citan solo de pasada.

Epidemiología: cuánto, a quién y cómo llega

Cuánto y a quién

En una ciudad finlandesa, entre 2006 y 2010, se identificaron 692 fracturas en 678 pacientes, 73 % mujeres [1]. La incidencia sin ajustar fue de 82 por 100 000 personas-año (IC 95 %, 76 a 88): 114 en mujeres y 47 en hombres [1]. Sube con la edad y es mayor en invierno [1].

En una serie prospectiva de 5 años con 1 027 fracturas, la incidencia por edad más alta se vio en mujeres de 80 a 89 años [28].

En un área metropolitana, estas fracturas fueron 5,03 % de todas las fracturas de la serie; la edad media fue 55,4 años en hombres y 67,0 en mujeres [29].

Qué patrones predominan

• Las fracturas de 2 partes predominaron: 428 de 692 (62 %) [1].
• 78 % de las fracturas (539 de 692) se trató sin cirugía, con cabestrillo [1].
• Con Neer, en la serie de Court-Brown 50 % de las fracturas quedó como mínimamente desplazada y cerca de 90 % se concentró en apenas 3 categorías [28].
• La fractura en valgo impactada B1.1, que Neer no nombra, fue la más común, cerca de 1 de cada 5 [28]; las de tipo C fueron solo 6 % [28].

Por qué te sirve saberlo

Si la mayoría son poco desplazadas y la mayoría se maneja sin cirugía, la decisión más frecuente es cuándo no operar, más que cómo operar. Además, la serie de Court-Brown muestra que Neer agrupa mal lo que es frecuente, y esa es una razón para conocer también AO/OTA.

Mecanismo de lesión

Quién se cae y cómo

En el estudio de 711 pacientes, las mujeres sufrieron sobre todo traumatismos de baja energía en la calle o en la casa, y los hombres más a menudo traumatismos de alta energía [29]. En adultos, el patrón de fractura se asoció con el mecanismo; en niños no [29].

Eso cambia tu pregunta en urgencias:

• Mujer mayor, caída desde su altura: piensa en fragilidad ósea, en comorbilidad y en lo que ella necesita funcionalmente. Los ensayos de tratamiento incluyen sobre todo mujeres de 60 años o más [6].
• Hombre o paciente joven, alta energía: busca lesiones asociadas. La AO recuerda considerar lesión escapular, cervical o de otra parte de la extremidad superior [17].

Qué hace el trauma al hueso y a las partes blandas

La fuerza rompe el hueso, pero también el manguito perióstico. Que la necrosis sea rara pese a que 80 % de estas fracturas interrumpe la circunfleja anterior llevó a Hettrich a medir cuánto aporta la posterior [24]. Para anticipar la isquemia, Hertel halló más útil la morfología de la fractura que otros rasgos como el número de fragmentos [26].

Anatomía quirúrgica: lo que debes ver con los ojos cerrados

Estructuras óseas y de partes blandas

La lámina de Gray muestra lo esencial: cabeza, cuello anatómico, tuberosidades mayor y menor, surco bicipital, cuello quirúrgico y las inserciones del pectoral mayor y del dorsal ancho sobre la diáfisis proximal. Las tuberosidades son los sitios de anclaje del manguito: durante la osteosíntesis se pasan suturas por las inserciones del subescapular, el supraespinoso y el infraespinoso [22].

La cabeza no mira hacia delante: está retrovertida unos 25° (rango medio, 18° a 30°) respecto al eje epicondíleo distal, que es perpendicular al antebrazo con el codo a 90° [22]. Esa cifra te ayuda a comprobar la rotación cuando reduces.

Irrigación de la cabeza

Durante años se enseñó que la rama anterolateral de la circunfleja anterior era el vaso principal. En 24 hombros de cadáver, con gadolinio y resonancia, la circunfleja posterior aportó 64 % de la irrigación de la cabeza y la anterior 36 % [24]. Eso explica por qué pocas cabezas se necrosan aunque la circunfleja anterior quede rota en 80 % de los casos, y de ahí el consejo de cuidar la posterior al abordar y al fijar [24].

Predictores anatómicos de isquemia

Para Hertel, 3 rasgos pesaron más que el resto: cuánto hueso metafisario queda unido a la cabeza por su cara dorsomedial (el calcar), si la bisagra medial sigue íntegra y el patrón básico de la fractura [26]. La bisagra medial es el manguito perióstico que une la cabeza con la diáfisis por el lado medial y es el sostén biológico y mecánico de la reducción.

Nervios y estructuras en riesgo

• Nervio axilar: pasa medial al húmero proximal; por eso, al liberar la cápsula medial de una cabeza que se recupera en una artroplastia, la AO pide cuidado especial [30]. En la fractura misma, 58 % mostró denervación del axilar por EMG [16].
• Tendón bicipital y rama ascendente de la circunfleja anterior: quedan en riesgo si la placa se coloca demasiado cerca del surco bicipital [22].

Un reparo para cuando la cabeza se perdió

El borde superior de la inserción del pectoral mayor sirve como reparo de altura y versión. En 20 húmeros de cadáver la distancia de ese borde a la tangente de la cabeza fue 5,64 cm [25]. En 21 pares de cadáver y 107 resonancias, la distancia fue 58,9 mm en hombres y 55,2 mm en mujeres, y aumentó 1,7 mm por cada 10 mm de estatura sobre 1,7 m [31]. Es un apoyo para la hemiartroplastia de fractura; para la inversa, aplícalo con tu tutor (práctica habitual / opinión experta).

Biomecánica: por qué fallan las fijaciones

La lógica: sin columna medial, la placa trabaja sola

Puesta en la cara lateral, la placa bloqueada sola no logra sostener la cabeza [10]; si falta el apoyo medial, la cabeza tiende a hundirse en varo. Gardner midió la pérdida de altura de la cabeza en 35 pacientes: 1,2 mm con soporte medial y 5,8 mm sin él (P menor de 0,001), con penetración articular del tornillo en 1 caso frente a 5 [10]. Gardner aceptó 3 maneras de tener soporte medial: un tornillo bloqueado oblicuo en la región inferomedial de la cabeza, una cortical medial reducida de forma anatómica, o el fragmento proximal impactado por fuera dentro de la diáfisis [10].

Qué dicen los cadáveres

En 11 pares de húmeros de cadáver con una fractura de 3 partes, una cuña medial de 10 mm redujo la carga de fallo 48 % y la energía de fallo 44 %; añadir tornillos de calcar subió 31 % la carga de fallo y 44 % la energía [23].

Qué dicen las series clínicas

• Krappinger, con análisis multivariante, halló 4 factores ligados al fallo: 2 del paciente (edad y densidad mineral ósea local) y 2 de la cirugía (reducción anatómica y soporte cortical medial restituido); cuantos más factores de riesgo se sumaban, más fallos hubo [32].
• En 112 fijaciones, hubo colapso en varo en 17; la rosca cruzada de los tornillos estuvo en 64,7 % de los colapsos frente a 32,6 % de los demás, y no se restauró el calcar en 47,1 % frente a 16,8 % [33].
• En hueso osteoporótico, la inserción tendinosa puede ser más fuerte que el hueso; por eso las suturas por los tendones refuerzan la placa [13].

Qué cambia con la artroplastia inversa

Como funciona sin manguito, la AO la ve como una opción atractiva en el anciano: en una sola cirugía ofrece alivio del dolor y función previsibles [30]. Lo que sigue dependiendo del cirujano es que las tuberosidades consoliden bien fijadas [30][60].

Clasificación: Neer, AO/OTA 11 y Codman-Hertel

Neer (1970): partes y desplazamiento

Neer introdujo su sistema en 1970 [2]. Parte el húmero proximal en 4 segmentos, como Codman, y cuenta cuántos están desplazados: más de 1 cm o más de 45° [2]. Resultan fracturas de 1, 2, 3 o 4 partes [2]. El sistema original tiene 16 categorías, y existe una versión abreviada de 6 grupos [12].

Para qué sirve en la decisión: separa lo poco desplazado, que casi siempre se maneja sin cirugía, de lo desplazado, donde se discute el tratamiento [2]. Su límite es que ignora el valgo impactado, que la AO sí identifica [2].

AO/OTA 11: localización y complejidad

La clasificación AO/OTA divide en tipo A (extraarticular unifocal: tuberosidad o cuello quirúrgico), tipo B (extraarticular bifocal: cuello y tuberosidades, a menudo con impactación) y tipo C (articular, con distinto grado de conminución) [2]. En el índice de la AO se agrupan como 2 partes extraarticulares, 3 partes extraarticulares y articulares o de 4 partes [34]; dentro hay subgrupos con o sin impactación [37][20] y con desplazamiento marcado o luxación [13][30].

Para qué sirve en la decisión: describe patrones con comportamiento distinto. Un ejemplo: en la de 3 partes con cuello impactado y tuberosidad mayor rota, lo metafisario suele ser estable y lo que decide es la tuberosidad; si se movió más de 5 mm, la AO aconseja reducirla y fijarla [20]. En cambio, en 93 fracturas aisladas de la tuberosidad mayor, el grupo de más de 5 mm no tuvo peor función ni más dolor, y los autores no sostienen un umbral discreto de 5 mm [19]. Las 2 fuentes discrepan; decídelo con tu tutor y con el paciente.

Codman-Hertel: la clasificación que predice isquemia

Hertel construyó un sistema binario de piezas ("lego") para describir la fractura y encontró los predictores de isquemia de la cabeza [26]. Los 3 más útiles fueron la longitud del calcar (exactitud de 0,84 si es menor de 8 mm), la bisagra medial rota (0,79) y el patrón básico de fractura (0,7) [26]. Combinando calcar corto, cuello anatómico y bisagra rota, el valor predictivo positivo llegó a 97 % [26].

3 cautelas: (1) en 51 pacientes de 21 a 60 años operados, 10 tenían la cabeza isquémica al inicio y 8 de ellas no desarrollaron necrosis [14]; (2) en 267 fijaciones con placa, la necrosis fue 3,7 % y los criterios de Hertel fueron importantes pero insuficientes, con recomendación de TC para la zona del calcar [35]; (3) la calidad de la reducción también cuenta: en el grupo con necrosis fue mala en 50 % frente a 3,4 % de los demás [35].

¿Cuánto concuerdan los observadores?

• Sidor (50 fracturas, 5 observadores): kappa medio de 0,48 en la primera lectura; los 5 coincidieron en 32 % de las fracturas [12].
• Majed (96 fracturas, modelos de TC, 4 observadores): kappa interobservador de 0,33 para Neer, 0,11 para AO y 0,44 para Codman-Hertel [3].
• Stoddart (22 pacientes, 2 observadores): la versión de 6 grupos de Neer tuvo kappa interobservador de 0,737, y la concordancia intra e interobservador de la AO fue de 0,4 a 0,6 [27].
• Brunner (40 fracturas, 4 observadores): con radiografías y TC bidimensional la concordancia fue moderada y mejoró a buena con TC tridimensional estereoscópica [36].

La conclusión práctica: usa el lenguaje de Neer y AO para comunicar, pero apóyate en la TC cuando la decisión dependa del patrón y no cierres la decisión por una letra.

Diagnóstico: de la urgencia a la decisión

Primero, el paciente

Lo que amenaza la vida o el miembro va primero, con una evaluación sistemática tipo ATLS. Cuando el hombro duele, está deformado, hinchado o abierto, el examen dirigido suma pulsos distales, fuerza, sensibilidad y el arco activo y pasivo del hombro [17].

Qué más pesa además del dibujo de la fractura

Más allá del trazo, la AO pide sopesar 4 cosas: el paciente (qué exige y qué enfermedades tiene), el manguito como estaba antes de la caída, la sangre que le llega a la cabeza y la calidad del hueso [17]. En un Delphi con 86 expertos identificados de la Neer Circle hubo consenso en que la edad, la demanda funcional, el patrón, la calidad ósea y la comorbilidad influyen mucho en la decisión [38]. En ese mismo Delphi coincidieron en que la afectación del calcar no cambiaría su decisión [38], aunque el calcar sí pesa en el riesgo de isquemia [26] y en la estabilidad de la placa [10]: tenlo presente cuando un experto lo descarte.

Qué preguntarle al paciente (práctica habitual / opinión experta)

• Mano dominante y trabajo.
• Independencia previa, caídas, anticoagulantes y osteoporosis conocida.
• Dolor previo del hombro o cirugía previa.
• Qué espera del tratamiento: la decisión compartida es la norma, porque la evidencia no da un tratamiento único [6].

Examen físico: nervios, piel y la fractura que no se ve

Examen neurovascular

Pulsos distales, motor y sensibilidad son obligatorios [17]. El problema es que la clínica falla para detectar daño nervioso: en 143 fracturas por baja energía, el EMG mostró denervación en 96 pacientes (67 %); el axilar en 83 (58 %) y el supraescapular en 69 (48 %) [16]. Fue más frecuente en las desplazadas (82 %, 41 de 50) que en las no desplazadas (59 %, 55 de 93) [16]. Para los autores, el examen clínico por sí solo apenas las detecta [16]. Anótalo antes de operar para no cargar con una parálisis que ya estaba.

La fractura oculta de la tuberosidad mayor

Hasta 59 % de las no desplazadas se pasan por alto al inicio [21]. En 59 pacientes con traumatismo de hombro y radiografías normales, la RM mostró fractura no desplazada de la tuberosidad mayor en 25 (42,4 %) [21]. El signo del hematoma anterior (hematoma que se extiende por la cara anterior del brazo hasta la mitad de la diáfisis, visto en la primera semana) tuvo exactitud de 98 %, con sensibilidad de 100 % y especificidad de 97 %; la radiografía a las 2 semanas tuvo exactitud de 71,2 % [21]. Es un estudio observacional de 59 pacientes [21]: úsalo como alerta para pedir RM o inmovilizar, no como sustituto de la imagen.

Imágenes: serie, TC y cuándo cambian la conducta

Radiografías

La AO describe una serie de 3 proyecciones (AP verdadera, axilar lateral y Y escapular), pero con 2 perpendiculares, la AP verdadera y la Y, ya se tipifica la fractura; la transtorácica quedó en desuso [17]. En un centro de nivel I, solo 30 % de las fracturas tuvo una axilar adecuada y 14 % una serie completa; añadirla apenas cambió las recomendaciones de 3 cirujanos sobre 42 fracturas [39].

TC

Una fractura poco desplazada no siempre la necesita; su valor está en la lesión compleja, con la cabeza comprometida o muy conminuta [17]. Te dice qué podrás fijar: cuántos fragmentos hay y de qué tamaño, cuánto hueso queda en la cabeza y en las tuberosidades, cuánta conminución, y qué largo tiene la extensión metafisaria posteromedial [17]. En el consenso Delphi de la Neer Circle los expertos coincidieron en el valor de la TC con reconstrucción 3D [38]. Para el calcar, en 267 fracturas los autores recomiendan estudiar con TC toda fractura que lo involucre [35].

Cuánto cambia la TC

En 22 pacientes, la TC modificó la categoría de Neer de 16 grupos en 16 % de las observaciones, la de Neer de 6 grupos en 10 % y la de AO en 23 %; el manejo cambió en 9 de 22 pacientes [27]. Con TC tridimensional estereoscópica la concordancia mejoró a buena frente a moderada con radiografías [36]. Pero en los modelos de TC de 96 fracturas, los kappa siguieron bajos (0,33 para Neer y 0,11 para AO) [3]; la imagen mejor no elimina por completo la discordancia.

Qué hacer en la práctica

1. Como mínimo, 2 vistas perpendiculares: AP verdadera y Y escapular [17].
2. Pedir TC si hay duda del patrón, cabeza afectada, conminución o si la decisión depende de la irrigación o del calcar [17][35].
3. Pensar en RM si el paciente tiene dolor y signos de contusión con radiografías normales [21].

Algoritmo: decidir entre conservador, fijación y artroplastia

El algoritmo ordena la decisión de un adulto con fractura desplazada del húmero proximal. Resume la evidencia; no sustituye al criterio de tu tutor ni a la planificación de cada paciente.

Tratamiento: conservador, fijación, clavo, hemiartroplastia e inversa

Manejo conservador

Cuándo. Fracturas poco desplazadas, valgo impactado y el paciente mayor con comorbilidad importante, para quien el consenso de expertos aboga por no operar [38]; en la fractura desplazada no complicada, NICE ofrece el manejo no quirúrgico [7].

Qué esperar. Una revisión de 12 estudios con 650 pacientes (edad media, 65,0 años) halló consolidación radiográfica en 98 %, complicaciones en 13 % y Constant medio de 74; la complicación más frecuente fue la consolidación en varo y la necrosis fue infrecuente [41]. En 125 valgos impactados B1.1 tratados sin cirugía, 80,6 % tuvo resultado bueno o excelente al año, y el resultado dependió de la edad y del desplazamiento [18]. La pseudoartrosis tras tratamiento conservador fue 1,1 % en 1 027 fracturas, pero subió a cerca de 8 % con conminución metafisaria y a 10 % con traslación del cuello quirúrgico de 33 % a 100 % [42].

Cómo. La AO propone inmovilizar el tiempo justo para que el dolor ceda y la fractura sea estable, habitualmente de 2 a 3 semanas, y pasar entonces a ejercicios suaves; la resistencia se reserva para la semana 6 en adelante [43]. Mientras dure el cabestrillo: mano y antebrazo activos, péndulos en cuanto el dolor lo deje y una radiografía de control que descarte que la fractura se movió [43]. Una fractura desplazada que no se fija casi nunca mejora con una reducción cerrada, así que no prometas ese resultado [43].

Cuándo empezar a mover. En 86 pacientes con fractura de 2 partes, la fisioterapia inmediata, en la primera semana, dio menos dolor y mejor función a las 16 semanas que 3 semanas de inmovilización; la diferencia se redujo y dejó de ser significativa a las 52 semanas [44]. En un metaanálisis de 6 ensayos con 470 pacientes no hubo diferencias de función o dolor entre movilización temprana y tardía, salvo a los 3 meses a favor de la temprana (diferencia de medias estandarizada 0,4; IC 95 %, 0,1 a 0,7), ni diferencia significativa en el desplazamiento secundario (OR 3,5; IC 95 %, 0,7 a 18,2) [15].

Cuándo operar según guías y consensos

La guía NICE recomienda manejo no quirúrgico para la fractura desplazada de baja energía no complicada, y considerar cirugía si hay herida abierta, piel en tienda, lesión vascular, fractura-luxación o cabeza dividida [7]. En un Delphi de la Neer Circle, hubo consenso a favor de operar al paciente joven y sano en fracturas de 3 y 4 partes, incluidas la fractura-luxación y el valgo impactado de 4 partes (consenso de 95 % a 100 %) [38]. En el paciente mayor con comorbilidad solo hubo consenso para operar la fractura-luxación de 4 partes (100 %) [38]. No hubo consenso sobre rehabilitación [38].

Operar frente a no operar: lo que muestran los ensayos

La Cochrane de 2022 agrupó 10 ensayos con 717 participantes, de los cuales 66 % tenía fracturas de 3 o 4 partes: no hubo diferencia clínica en la función del hombro a 1 año (diferencia de medias estandarizada 0,10; IC 95 %, -0,07 a 0,27) ni a 2 años (0,06; IC 95 %, -0,13 a 0,25), con certeza alta [6]. La cirugía se asoció con más cirugías adicionales (RR 2,06; IC 95 %, 1,21 a 3,51), con certeza baja [6]. Ojo al extrapolar: la fractura-luxación, la articular, la de 2 partes de tuberosidad, el trauma de alta energía y el menor de 60 años quedaron sin evidencia suficiente [6].

En el metaanálisis de Lapner (2023), ni la placa bloqueada ni la hemiartroplastia superaron al conservador en función o dolor; la placa sumó reintervenciones en 3 y 4 partes, y entre artroplastias la inversa ganó a la hemiartroplastia en esas mismas fracturas [45].

Entre técnicas

Inversa frente a placa. En el ensayo DelPhi, 124 pacientes de 65 a 85 años con fractura OTA/AO 11-B2 o C2 recibieron inversa o placa; a los 2 años, el Constant fue 68,0 con inversa y 54,6 con placa (diferencia de 13,4 puntos; IC 95 %, 6,2 a 20,6) [8]. En el subgrupo C2 la diferencia fue de 18,7 puntos, y en el B2 de 7,6 puntos, no significativa (IC 95 %, -3,8 a 19,1; P = 0,19) [8]. El seguimiento a 5 años mantiene, ya desde su título, que la inversa es superior; las cifras de ese seguimiento no estaban en el resumen abierto [9]. Una red de metaanálisis de 10 estudios (244 con placa y 287 con inversa) no halló diferencias significativas, directas o indirectas, en el Constant [46]. Son 2 fuentes con conclusiones distintas; se dan ambas.

Inversa frente a hemiartroplastia. En 62 pacientes mayores de 70 años, la inversa dio Constant de 56,1 frente a 40,0 con hemiartroplastia (P = 0,001), y 6 pacientes con hemiartroplastia con migración proximal requirieron revisión a inversa [47]. En la Cochrane, la evidencia de 2 ensayos con 161 participantes es de certeza muy baja; hubo 10 reintervenciones (6,2 %), todas las 8 del grupo de hemiartroplastia convertidas a inversa [6]. En un metaanálisis de 51 estudios con 3 064 pacientes, la inversa tuvo menos complicaciones (RR 0,41) y menos reintervenciones (RR 0,28) que la hemiartroplastia [48]. Con estos datos, en el adulto mayor las síntesis prefieren la inversa a la hemiartroplastia [48][45]; y en el ensayo de Boons con fracturas de 4 partes, la hemiartroplastia no mostró un beneficio claro frente al manejo conservador [49].

Placa frente a clavo. En 51 pacientes con fractura de 2 partes del cuello quirúrgico, no hubo diferencia a 3 años; al año, las complicaciones fueron 31 % con placa y 4 % con clavo [50]. En 72 pacientes con 2 o 3 partes, el Constant a 12 meses fue 70,3 con clavo y 71,5 con placa (P = 0,750), con más complicaciones y reintervenciones en el grupo del clavo [51]. En un metaanálisis de 13 estudios con 958 pacientes, la placa tuvo más penetración articular (RR 1,75; IC 95 %, 1,11 a 2,77) y mayor rotación externa, y el Constant y las complicaciones totales fueron similares [52]. La Cochrane lo resume como evidencia de certeza baja de que no hay diferencia clínica en función a 1 año (4 ensayos con 270 participantes; 227 en el análisis de función) [6].

Qué pasa con el tiempo hasta la cirugía

En 175 fijaciones con placa, la cirugía antes o después de 5 días tuvo complicaciones similares (16 % frente a 15 %) y funciones parecidas al año; la elevación pasiva fue menor con demoras de 14 y 21 días [53].

Lo que aún no sabemos

El ensayo PROFHER-2 comparará inversa, hemiartroplastia y tratamiento no quirúrgico en mayores de 65 años con fracturas de 3 o 4 partes: se planificó reclutar 380 participantes en cerca de 40 hospitales, con el Oxford Shoulder Score a 24 meses como resultado primario [54]. No se localizaron resultados publicados al 11 de octubre de 2026.

Técnica quirúrgica: placa, aloinjerto de peroné, clavo e inversa

Posición y vía de entrada

Para la placa, la AO recomienda decúbito supino, con la silla de playa como alternativa; para la inversa, la silla de playa [22][30]. Para la placa, el abordaje deltopectoral es más extensible pero más invasivo y facilita una placa más larga; el anterolateral y el transdeltoideo lateral también sirven según la reducción prevista [22]. Para la inversa, la AO recomienda el deltopectoral y desaconseja el anterolateral y el transdeltoideo por el riesgo de lesión del axilar y del deltoides [30]. En un ensayo de 120 pacientes, no hubo diferencias de complicaciones entre el abordaje deltoideo y el deltopectoral para la placa poliaxial: 8 revisiones (14 %) frente a 7 (13 %), y Constant de 81 frente a 73 al año (P = 0,13), aunque el estudio no alcanzó la potencia prevista [58]. Con esto, elige la vía que domines y que te permita la reducción que necesitas.

Placa bloqueada: lógica y pasos

Lo que debes recordar: la placa es una herramienta de reducción y la reducción es lo que sostiene el resultado. El error más común es aceptar una reducción a medias: un varo que queda tiende a desplazarse después y a acabar consolidado en varo o con el montaje roto [22]. Con los pasos de abajo, la placa se usa como asa para llevar la cabeza al eje de la diáfisis [22].

Aloinjerto de peroné: apuntalar el calcar

Un metaanálisis de 10 estudios con 802 pacientes comparó placa sola con placa más aloinjerto de peroné: con el injerto cambiaron menos la altura de la cabeza (diferencia media ponderada -2,40; IC 95 %, -2,49 a -2,31) y el ángulo cervicodiafisario (-5,71; IC 95 %, -6,69 a -4,72), aunque el resumen no da las unidades; el ASES fue 5,08 puntos mayor y la probabilidad de una complicación mayor fue menor (OR 0,37; IC 95 %, 0,23 a 0,59), sin diferencia en el Constant (P = 0,06) ni en la revisión quirúrgica [59]. Los autores advierten que el seguimiento fue de menos de 2 años y que la evaluación radiográfica no estaba estandarizada [59]. Los pasos prácticos (injerto intramedular que sostiene la cabeza bajo la placa y se fija con ella) son práctica habitual / opinión experta; no hay en estas fuentes un ensayo que detalle la técnica.

Clavo endomedular

La evidencia está en los ensayos de placa frente a clavo del bloque de tratamiento: resultados funcionales similares y diferencias en complicaciones que cambian según el estudio [50][51][52]. Para la técnica del clavo, lee las páginas de la AO Surgery Reference enlazadas al final; aquí no se detalla.

Artroplastia inversa: lo que decide el resultado

La AO enumera 5 claves: determinar bien los reparos, liberar bien las partes blandas, elegir bien el tamaño y la versión, dar la altura correcta con una tensión adecuada, y fijar de forma estable las tuberosidades para que consoliden [30]. Cuando la tuberosidad mayor consolidó, la flexión activa fue 134,1° frente a 112,5°, la abducción 114,8° frente a 95,1°, la rotación externa 27,8° frente a 7,6° y el Constant 63,5 frente a 56,6 [60]. La tasa media de consolidación de la tuberosidad mayor fue 70,5 % en 7 estudios con 381 pacientes [60].

En la hemiartroplastia, el borde superior de la inserción del pectoral mayor queda a 58,9 mm de la cabeza en hombres y a 55,2 mm en mujeres, con ajuste por estatura [31]. Útil también como reparo de altura en la inversa si la anatomía está destruida (práctica habitual / opinión experta).

Sobre la altura de la prótesis inversa, la AO la incluye entre sus 5 claves y pide una tensión de partes blandas adecuada, probando con insertos hasta lograr estabilidad sin sobretensar el deltoides [30]. No se halló en las fuentes abiertas una medida validada, en milímetros, de la altura final de la tuberosidad respecto de la prótesis; se sigue la regla del contacto con la diáfisis y un ligero solapamiento [30] (práctica habitual / opinión experta).

Errores frecuentes del residente

Complicaciones: qué ocurre y cómo reducirlas

Con placa bloqueada

Una revisión de 12 estudios con 514 pacientes halló una tasa global de complicaciones de 49 % (33 % sin contar la consolidación en varo) y reintervención de 14 % [11]. Las más frecuentes fueron consolidación en varo (16 %), necrosis avascular (10 %), penetración articular del tornillo (8 %), choque subacromial (6 %) e infección (4 %) [11]. En una serie multicéntrica de 187 operados, de los 155 evaluados al año 34 % tuvo complicaciones, y 40 % de ellas se debía a una técnica incorrecta ya presente al terminar la cirugía [61]. La más frecuente fue la perforación de la cabeza por un tornillo durante la operación (14 %), y 19 % volvió a quirófano sin plan en 12 meses [61].

Necrosis avascular

Se estudió ya en el bloque de clasificación. En 267 fijaciones fue 3,7 % [35]; en fracturas-luxación de 3 y 4 partes, 21 % [62]. Que la cabeza sea isquémica al inicio no la condena [14].

Pérdida de reducción y penetración del tornillo

La pérdida de altura de la cabeza fue 5,8 mm sin soporte medial frente a 1,2 mm con él, y la penetración articular ocurrió en 5 casos frente a 1 [10]. El colapso en varo se asoció con rosca cruzada y falta de restitución del calcar [33].

Lesión del nervio axilar

En el estudio con EMG, 58 % tuvo denervación del axilar por la propia fractura, con recuperación electrofisiológica favorable, aunque la recuperación funcional del hombro fue menos favorable [16]. Tras artroplastia inversa, la lesión nerviosa fue 1,3 % en 40 146 pacientes y 4,0 % cuando la indicación fue una fractura aguda; el axilar fue el nervio más afectado, con 0,64 % [63].

Pseudoartrosis

En el tratamiento conservador fue 1,1 % de 1 027 fracturas, con cerca de 8 % si había conminución metafisaria y 10 % con traslación de 33 % a 100 % del cuello quirúrgico; si requiere cirugía, no conviene demorarla más allá de 6 meses [42]. En fracturas-luxación de 3 y 4 partes fijadas con placa, no consolidó 8 % (4 de 48) [62].

Tuberosidades, rigidez y reintervención

Con inversa, la tuberosidad mayor consolida en promedio 70,5 % y su consolidación mejora la movilidad [60]. En la hemiartroplastia, 56,6 % de las tuberosidades consolidó y 30 % se reabsorbió [47]. La rigidez no tiene una tasa propia en estas fuentes: se menciona la movilización bajo anestesia cuando la consolidación es suficiente, con riesgo de aflojar la fijación o de una nueva fractura [30]. La Cochrane muestra más cirugías adicionales con tratamiento quirúrgico (RR 2,06) [6].

Pronóstico: qué se puede prometer

Tratamiento conservador

Con tratamiento conservador, la revisión de 12 estudios halló un Constant medio de 74 (rango, 55 a 81) con 139° de flexión, 48° de rotación externa y 52° de rotación interna [41]. El valgo impactado B1.1 dio resultado bueno o excelente en 80,6 % al año [18]. A largo plazo, en 12 pacientes mayores de 80 años con 3 o 4 partes no operados, todas las fracturas consolidaron en malposición, ninguna requirió revisión y el Constant fue 51 a los 7,4 años [57].

Con placa

Tras placa, el Constant medio fue 74 y el DASH 27 en la revisión [11]; en la serie multicéntrica fue 70,6 (85,1 % del lado sano) y el DASH 15,2 al año [61]. En el ensayo DelPhi, el Constant a los 2 años fue 54,6 con placa [8]. Cuando hay colapso de la cabeza, el Constant mediano fue 68 frente a 80 sin alteración estructural [14]. En fracturas-luxación de 3 y 4 partes fijadas, el Constant medio fue 68, con 21 % de necrosis y 15 % de revisión a artroplastia [62].

Con inversa

En DelPhi, el Constant a los 2 años fue 68,0 [8]; en mayores de 80 años a los 12 meses, 61,7 [40]; a los 7,6 años, 62 [57]. La consolidación de la tuberosidad mayor se asoció con mejor flexión y rotación externa [60].

Qué decirle al paciente (práctica habitual / opinión experta)

• La mayoría consolida; la discusión es cuánta movilidad y cuánta fuerza recuperará, y a qué costo en reintervención.
• La evidencia no muestra que operar dé mejor función que no operar en la fractura desplazada del adulto mayor, y sí más cirugías adicionales [6].
• Explica con franqueza que los resultados se interpretan con intervalos amplios y estudios pequeños.

Rehabilitación: tiempos y lo que sí tiene evidencia

Qué dice la evidencia

La movilización en la primera semana frente a 3 o 4 semanas de inmovilización mostró, en 6 ensayos con 470 pacientes, una ventaja funcional a los 3 meses y ninguna diferencia después [15]. En 86 pacientes con fractura de 2 partes, la fisioterapia inmediata dio menos dolor a las 16 semanas, y a las 52 semanas la diferencia ya no fue significativa [44]. Tras artroplastia por fractura en 28 estudios con 1 119 pacientes, el mejor resultado fue con inversa de vástago no cementado y movimiento activo temprano (en promedio, 2,4 semanas frente a 5,9 semanas) [64]. No hubo consenso de expertos sobre protocolos de rehabilitación [38].

Protocolos que usa la AO (opinión de autores, no ensayos)

Estos protocolos son orientadores: ajusta al paciente, la calidad del hueso y la estabilidad de la reparación [30].

Guías y consensos vigentes

Las guías y los consensos se suman a la evidencia, no la reemplazan. Estas son las que se pudieron abrir. No se localizó una guía de la AAOS ni un estándar BOAST específicos de la fractura del húmero proximal del adulto en sus listas oficiales (consulta del 11 de octubre de 2026): por eso aquí no figuran.

Novedades 2023-2025

• 2025 confirma Un Delphi de la Neer Circle con 86 expertos halló consenso para operar al joven sano con fracturas de 3 y 4 partes y no halló consenso sobre protocolos de rehabilitación [38].
• 2025 abre pregunta A los 7,4 y 7,6 años de seguimiento de un ensayo en mayores de 80 años, el Constant fue 62 con inversa frente a 51 con tratamiento conservador, y ninguna fractura no operada requirió inversa [57].
• 2025 cambia conducta Un metaanálisis de 6 ensayos con 470 pacientes concluyó que movilizar dentro de la primera semana es seguro en el tratamiento conservador [15].
• 2025 abre pregunta Una red de metaanálisis de 10 estudios no halló diferencias significativas en el Constant entre placa e inversa [46].
• 2025 abre pregunta En 175 fijaciones con placa, la demora de más de 5 días no empeoró las complicaciones (16 % frente a 15 %), aunque hubo menor elevación pasiva con demoras de 14 y 21 días [53].
• 2024 confirma El seguimiento a 5 años de DelPhi se publicó con el título de que la inversa es superior a la placa [9].
• 2024 abre pregunta El signo del hematoma anterior tuvo sensibilidad de 100 % y especificidad de 97 % para la fractura oculta de la tuberosidad mayor, con RM como referencia [21].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis en red de 28 estudios con 1 119 pacientes favoreció la inversa de vástago no cementado con movimiento activo temprano [64].
• 2023 abre pregunta El ensayo PROFHER-2 se diseñó para comparar inversa, hemiartroplastia y manejo no quirúrgico en mayores de 65 años, con 380 participantes planificados [54].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Fractura del húmero proximal: de Neer a la decisión, con la evidencia abierta

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: evaluación clínica y radiográfica del húmero proximal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/further-reading/clinical-and-radiographic-assessment-of-patients-with-suspected-proximal-humeral-fractures
• AO Surgery Reference: ORIF con placa, cuello quirúrgico en 2 partes (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/extraarticular-2-part-surgical-neck-no-impaction/orif-plate-fixation
• AO Surgery Reference: ORIF con placa en 4 partes con varo (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/4-part-marked-displacement-intact-articular-varus-malalignment/orif-plate-fixation
• AO Surgery Reference: artroplastia inversa en fractura de 4 partes (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/4-part-dislocation-fragmentary-metaphyseal-fragmentary-articular/reverse-arthroplasty
• AO Surgery Reference: tratamiento no quirúrgico (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/extraarticular-2-part-surgical-neck-no-impaction/nonoperative
• AO Surgery Reference: clavo recto en cuello quirúrgico (lectura recomendada para la técnica del clavo)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-humerus/extraarticular-2-part-surgical-neck-no-impaction/nailing-straight-nail
• Cochrane 2022: Interventions for treating proximal humeral fractures in adultshttps://doi.org/10.1002/14651858.CD000434.pub5
• NICE NG38: Fractures (non-complex): assessment and managementhttps://www.nice.org.uk/guidance/ng38/chapter/Recommendations
• PROFHER: Surgical vs nonsurgical treatment of displaced proximal humerus fractures (JAMA 2015)https://doi.org/10.1001/jama.2015.1629
• DelPhi a 5 años: Reverse shoulder arthroplasty vs plate fixation (JBJS 2024)https://doi.org/10.2106/JBJS.23.01431
• Compendio de clasificación de fracturas y luxaciones OTA/AO 2018https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000001063
• Consenso Delphi de la Neer Circle de la ASES sobre el tratamiento de las fracturas del húmero proximal (2025)https://doi.org/10.1016/j.jse.2024.12.005

• AO Trauma NA Fellows Webinar: Proximal Humerus Approaches, Reduction Strategies and Implants (AO Trauma North America) · AO Trauma North America

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Referencias

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