Infecciones de la mano: paroniquia, panadizo y tenosinovitis flexora, con espacios profundos y mordeduras

Definición: 5 cuadros que se reconocen por dónde queda el pus

La mano se infecta de muchas maneras, pero casi todo lo que llega a una guardia cabe en 5 cuadros: paroniquia, panadizo, tenosinovitis flexora piógena, infección de los espacios profundos de la palma y mordedura. Los 4 primeros se definen por dónde queda atrapado el pus; la mordedura se define por cómo entró el germen y por eso atraviesa a los demás.

Hay 2 ideas que explican casi todo el capítulo. La primera: la mano es un órgano de compartimentos pequeños y comunicados, y el pus busca el camino de menor resistencia (una vaina, una bursa, un conducto lumbrical), no el que a nosotros nos convendría [10]. La segunda: dentro de un espacio cerrado el pus sube la presión, la presión compromete el riego y la isquemia empeora la infección; es un círculo vicioso que solo se corta drenando [10].

Un detalle de lenguaje que evita errores: la paroniquia es aguda si lleva menos de 6 semanas y crónica si lleva 6 o más [8]. Comparten nombre pero son enfermedades distintas: la aguda suele ser una infección bacteriana y la crónica es una dermatitis irritativa del pliegue ungueal [1].

Este capítulo no es un capítulo de certezas. Para casi todas las decisiones sobre la mano infectada no hay ensayos comparativos hechos en la mano [21][10]; hay series de casos, algunas cohortes y extrapolaciones de infecciones de piel de otras regiones. En cada bloque se dice qué sostiene cada recomendación, y lo que es práctica habitual u opinión experta se rotula así y no lleva cifras.

Epidemiología: qué tan frecuentes son y a quién le tocan

Frecuencia. La paroniquia aguda es una de las infecciones más comunes de la mano [8]. La tenosinovitis flexora es mucho menos frecuente, pero concentra buena parte de la morbilidad: representa entre 2,5 % y 9,5 % de las infecciones de la mano según StatPearls [25], 9,4 % (13 de 138) en una serie grande citada por una revisión de 2016 [17] y entre 2,5 % y 9,4 % en la revisión sistemática de 2024 [21].

Quién se infecta. Los que más se infectan son quienes trabajan con las manos (agricultura, construcción, pesca, crianza de animales) y quienes se exponen por oficio, como dentistas y cirujanos [9]. Los pacientes con diabetes, consumo de drogas intravenosas, corticoides crónicos o sida son más susceptibles [9]. Los adultos mayores, por piel frágil y mala perfusión, y los recién nacidos, por la inmadurez inmune y las uñas afiladas, también consultan con más frecuencia [9].

Magnitud en un hospital. En un centro urbano de EE.UU., de 2287 pacientes ingresados por heridas e infecciones de dedos y mano entre 2005 y 2010 se hicieron 1507 drenajes y 458 (30 %) tuvieron cultivo positivo [11]. Una serie europea de 126 adultos con tenosinovitis séptica tuvo mediana de edad de 45 años y 55 hombres [29]; una serie marroquí de 341 adultos tuvo mediana de edad de 48 años y 56,0 % de varones [35].

Mordeduras. Las mordeduras de mamíferos suman hasta 1 % de las consultas de urgencias [40]. Las mordeduras humanas a la mano son cerca de 2 % de todas las mordeduras [9], y la mano se infecta más que otras regiones porque tiene muchos compartimentos pequeños y poca cobertura de partes blandas [9]. Entre 193 pacientes con mordedura de gato en la mano atendidos en 3 años, 30 % tuvo que hospitalizarse [46].

Un límite honesto. Los datos de frecuencia vienen de centros de EE.UU., Europa y Marruecos; no se encontró una cifra local verificable para Ecuador. Usa el antibiograma de tu hospital como la mejor estimación local.

Mecanismo: cómo entra el germen y por qué el espacio cerrado lo empeora todo

Cómo entra. La paroniquia nace donde el pliegue deja de sellar la uña: padrastros arrancados, uñas mordidas o encarnadas, manicuras y pequeños traumatismos [8]. La tenosinovitis suele nacer de una herida penetrante del dedo que alcanza la vaina; la siembra por la sangre es posible [25]. El panadizo suele ser una infección primaria por una lesión que pasó inadvertida, en más de la mitad de los casos [10]. La puerta de entrada puede parecer un simple rasguño [17], y en el inmunodeprimido el antecedente de trauma puede ser remoto o faltar, y el cuadro ser indolente [17].

Por qué se agrava tan rápido. La vaina flexora es un tubo cerrado: el pus que se acumula dentro llega a presurizarla hasta 30 mmHg, y esa presión se suma a una irrigación del tendón que ya es pobre [25]. En 14 pacientes con tenosinovitis a los que se midió, todos tenían la presión elevada y en 8 llegó a 30 mmHg o más, niveles propios de un síndrome compartimental [33]. De ahí la lógica de descomprimir y limpiar pronto, antes de que el tendón se necrose o se llene de adherencias [25]. En la pulpa pasa lo mismo con los septos: el pus y el edema no tienen salida, ocluyen el riego y pueden necrosar la pulpa y la falange [10].

Por qué el pus se va hacia lo profundo. En la palma, la piel y la fascia están pegadas a lo profundo y no dejan que el pus se extienda en superficie: el pus se hunde, mientras el edema se acumula sobre todo en el dorso [10]. Conviene recordar la consecuencia: un dorso muy hinchado no descarta un problema palmar.

Dos consecuencias prácticas. El dolor que desaparece de golpe puede significar ruptura de la vaina o necrosis de los septos y no mejoría [10]. Y en la tenosinovitis avanzada, un dedo que deja de doler al extenderlo no está mejorando: los autores de una serie grande lo leen como necrosis y como signo de mal pronóstico [35].

Anatomía: el pulpejo, la vaina flexora, las bursas y los espacios profundos

Pulpejo y unidad ungueal

El pulpejo no es una masa blanda sino un conjunto de pequeños compartimentos: de la falange distal a la piel corren tabiques fibrosos verticales que dividen el pulpejo en celdas cerradas, y lo que se acumula en una celda no tiene salida [9]. Por eso el panadizo duele tanto: el pus y el edema comprimen una pulpa que no puede ceder [7]. El pliegue ungueal, por su parte, se sella contra la placa de la uña; cuando ese sello se rompe nace la paroniquia [8].

Vaina flexora y poleas

Imagina la vaina como un tubo de 2 paredes: por dentro, una sinovial; por fuera, una pared fibrosa reforzada por 5 poleas anulares y 3 cruciformes [25]. La vaina recibe poca sangre y el líquido sinovial contribuye a nutrir al tendón (que además recibe vasos por las vínculas); un espacio tan cerrado y mal irrigado es terreno fértil para las bacterias [25]. Las vainas de los dedos índice, medio y anular llegan hacia la palma hasta la polea A1, a nivel del cuello metacarpiano [25]; la del pulgar se comunica con la bursa radial y la del meñique, según la descripción clásica, con la bursa cubital [25]. Los extremos de la vaina, a nivel de A1 y de A5, son los puntos donde se hacen las incisiones pequeñas del drenaje cerrado [10].

Bursas y espacio de Parona: el libro de texto frente a la disección

El texto clásico dice que la vaina del meñique se une a la bursa cubital en 80 % de las personas y que las bursas radial y cubital se conectan en 80 % por el espacio de Parona [25]. Las disecciones en cadáver no dan una sola respuesta:

• Con tenografía en 10 manos, la vaina del pulgar comunicó con la bursa radial en 10 de 10 y la del meñique con la bursa cubital en 8 de 10 [39].
• Con azul de metileno en 60 manos, la vaina del meñique fue continua con la bursa cubital en 19, terminó en la polea de la aponeurosis palmar en 27 y llegó hasta el borde proximal de A1 en 14 [37].
• Con colorante en 12 manos, 4 mostraron comunicación entre las bursas radial y cubital [38].

La enseñanza práctica no es memorizar un porcentaje: es no asumir la herradura ni descartarla; examinar el antebrazo distal y la palma. Detrás de los tendones flexores, sobre el pronador cuadrado, el antebrazo distal guarda un plano que en condiciones normales es solo virtual: el espacio de Parona. Si el pus de un pulgar o de un meñique llega hasta allí, nace el absceso en herradura [25]. En una serie de 9 infecciones del espacio de Parona, 7 presentaron síntomas de compresión aguda del nervio mediano [34].

Espacios profundos de la palma y del dorso

Los espacios profundos son el dorsal subaponeurótico, el tenar, el palmar medio, el cuadrilátero de Parona y el subfascial interdigital [9]. El tenar queda limitado por el aductor del pulgar por detrás y el tendón flexor del índice por delante [9]. El palmar medio ocupa el plano entre los metacarpianos tercero a quinto (atrás) y los flexores de los 3 dedos cubitales (adelante); un tabique muy firme lo aísla del tenar [10]. Los conductos lumbricales comunican los espacios interdigitales con los espacios palmares profundos [10].

Un detalle que protege nervios

La rama motora del mediano a la musculatura tenar cruza la bursa radial unos 1 cm distal al ligamento transverso del carpo, y es la estructura a respetar cuando se drena esa zona [10].

Variantes que cambian la conducta

Cuatro variantes obligan a cambiar el plan que se tenía en la cabeza.

La paroniquia crónica no es una paroniquia aguda lenta. Dura 6 semanas o más y es, en el fondo, una dermatitis por irritantes que rompen el sello ungueal: ácidos, álcalis y otros químicos que tocan a diario panaderos, floristas, nadadores, bármanes y el personal de limpieza o de cocina [1]. Se trata retirando el irritante y controlando la inflamación (corticoide tópico o un inhibidor de la calcineurina), y la mejoría puede tardar de semanas a meses [1]. En un ensayo de 45 adultos, el corticoide tópico mejoró o curó 41 de 48 uñas frente a 30 de 57 con terbinafina y 29 de 64 con itraconazol [4]. Candida estaba presente en algunos pacientes, pero erradicarla se asoció a curación clínica solo en 2 de los 18 portadores [4]. Si falla todo, la cirugía es la marsupialización eponiquial, con retiro de la uña cuando hay irregularidades ungueales: en una serie de 28 dedos, 23 tenían la uña irregular: de ellos, los primeros 7, tratados solo con marsupialización, tuvieron 2 recidivas y los 16 siguientes, con retiro de la uña, ninguna [5].

El panadizo herpético se parece al panadizo bacteriano y no se drena. Si en un dedo con dolor ardoroso la pulpa sigue blanda y aparecen vesículas, piensa en el virus herpes simple, que afecta sobre todo la falange distal; el ardor puede preceder a la lesión de la piel por 24 a 72 horas [9]. No se abre: incidirlo se ha relacionado con infección bacteriana agregada y con diseminación sistémica del virus [9]. El drenaje quirúrgico solo está indicado si además hay infección bacteriana [8].

El huésped cambia la presentación. En el inmunodeprimido el cuadro engaña: hay pocos signos, y cuando aparecen fluctuación, secreción o hipotensión ya es tarde y el costo del retraso es alto [10]. Diabetes y consumo de drogas intravenosas predicen infección polimicrobiana [11].

El dedo no siempre da los 4 signos. En los dedos laterales los signos engañan: el pulgar y el meñique descargan la presión hacia las bursas, y por eso la vaina duele y se hincha menos que en los dedos centrales [17]; en niños los signos clásicos pueden faltar [17].

Microbiología: qué germen sospechar y por qué cambia con el escenario

La regla general. En la mayoría de los casos el germen entra con una herida en casa o en el trabajo y es grampositivo; S. aureus es el aislamiento más frecuente, hasta 80 % [9]. Entre 30 % y 80 % de los cultivos positivos son por S. aureus, y ese porcentaje baja mientras suben las infecciones mixtas [10]. Las infecciones por mordedura, heridas de campo, drogas intravenosas, diabetes o VIH suelen ser polimicrobianas [9].

Según el cuadro. En 103 infecciones agudas de la punta del dedo, S. aureus fue 58,3 %, la flora polimicrobiana 16,5 % y el estreptococo 12,6 % [6]. En 341 casos de tenosinovitis, S. aureus fue el patógeno predominante en 43,4 % [35]. En 9 infecciones del espacio de Parona, el cultivo fue positivo en 8 y en 5 creció estreptococo beta hemolítico [34]. En la paroniquia, cerca de 50 % son polimicrobianas con flora aerobia y anaerobia, y los anaerobios como Eikenella corrodens se asocian a la exposición a secreciones orales (morderse las uñas, chuparse el dedo) [8].

El gran problema: el SARM. En un centro urbano de EE.UU., el SARM fue 53 % de los cultivos positivos y S. aureus sensible a meticilina 23 %, con 19 % de infecciones polimicrobianas [11]. En 815 infecciones con cultivo positivo entre 2005 y 2014 el SARM creció en 46 %, con tendencia a bajar mientras subían las polimicrobianas, y la resistencia del SARM a clindamicina pasó de 4 % en 2008 a 31 % en 2014 y a levofloxacino llegó a 56 % [12]. En otra serie de infecciones comunitarias de partes blandas de la mano, el SARM fue 60 % en general, 64 % en adultos sanos, 100 % en niños sanos, 45 % en inmunocomprometidos y 20 % en diabéticos [13]. Los CDC recomiendan cubrir SARM de forma empírica si la tasa local supera 10 % a 15 % [13].

Cómo leer estas cifras. Son de centros urbanos de EE.UU. con denominadores distintos (cultivos positivos, ingresos, abscesos), y no se pueden trasladar tal cual a Ecuador. La conclusión que sí viaja es el método: conoce la tasa de SARM de tu hospital, y si supera el umbral, cubre SARM hasta tener el cultivo [13].

Mordeduras. En 50 mordeduras humanas infectadas hubo una mediana de 4 aislamientos por herida; Streptococcus anginosus 52 %, Fusobacterium nucleatum 32 %, S. aureus 30 %, Eikenella corrodens 30 % y Prevotella melaninogenica 22 % [41]. En mordeduras de perro y gato infectadas, Pasteurella fue el aislamiento más frecuente: 50 % en perro y 75 % en gato [42]. En ese estudio, la betalactamasa era frecuente en las cepas de Prevotella y de S. aureus; frente a los aislamientos habituales, amoxicilina-clavulánico y moxifloxacino tuvieron excelente actividad in vitro [41].

Clasificación: 3 ejes, cada uno para una decisión distinta

Para la mano infectada no hay una sola clasificación que sirva para todo. Se usan 3 ejes, y cada uno responde una pregunta distinta.

Por tiempo (paroniquia). Aguda si lleva menos de 6 semanas y crónica si lleva 6 o más [8]. Sirve para decidir entre drenar y proteger la barrera de la piel [1].

Por localización. La infección está en el dedo, en la palma o en sus espacios profundos [9]. Sirve para elegir el abordaje y saber qué otros espacios hay que revisar [10].

Por pronóstico (tenosinovitis): la clasificación de Pang. Con 75 pacientes, el grupo I no tiene pus subcutáneo ni isquemia digital; el grupo II tiene pus subcutáneo sin isquemia; el grupo III tiene pus subcutáneo extenso e isquemia [19]. Cada grupo empeora el pronóstico del anterior: sin amputaciones y 80 % de recuperación media del movimiento activo total en el grupo I, 8 % de amputaciones y 72 % en el grupo II, y 59 % de amputaciones y 49 % en el grupo III [19]. El estudio identificó 5 factores de mal pronóstico: edad mayor de 43 años; diabetes, enfermedad vascular periférica o insuficiencia renal; pus subcutáneo; isquemia digital; e infección polimicrobiana [19]. En series más recientes se usa también la clasificación de Michon para graduar la gravedad [28][35]; no se desarrolla aquí porque su descripción original no se abrió para este capítulo.

Para qué sirve en la decisión. La clasificación de Pang se propuso para el pronóstico y para orientar el tratamiento [19]; en la práctica sirve para graduar la urgencia y para saber qué contarle al paciente. Un dedo con isquemia es un dedo en el que cada hora cuenta.

Diagnóstico: lo clínico manda, la imagen busca lo que no se ve

El diagnóstico es clínico en casi todo el capítulo. Las pruebas ayudan a buscar lo que no se ve, no a confirmar lo que ya se ve, y el error más caro no es pedir de menos sino llegar tarde [17].

Historia. Pregunta cómo empezó (morderse las uñas, manicura, herida punzante, mordedura), hace cuánto, qué tratamiento ya recibió y qué enfermedades de base tiene: diabetes, drogas intravenosas, corticoides, inmunosupresión o anticoagulación [10]. Una evolución menor de 5 días fue un predictor independiente de tenosinovitis frente a otras infecciones del dedo [18], y en una cohorte un cuadro subagudo sugirió una enfermedad inflamatoria u otra infección distinta de la tenosinovitis [27].

Paroniquia. El pliegue duele, se hincha y enrojece; si se forma pus, primero corre a lo largo del pliegue y, sin tratamiento, puede meterse bajo la placa ungueal [8]. Un absceso se sospecha ante una zona dolorosa y pastosa, y la prueba de presión digital ayuda: al apretar con suavidad la cara palmar de la punta, la piel que se blanquea cerca de la uña delata pus debajo [8].

Panadizo. Tumefacción dolorosa y fluctuante de la pulpa [8]. El panadizo madura por etapas: al principio la pulpa está tensa y duele como un pinchazo; luego se endurece y el dolor pulsa; al final aparece la fluctuación [10].

Tenosinovitis. Se piensa en ella con los signos de Kanavel (ver el bloque siguiente) y se apoya en la ecografía o la TC cuando hay duda [30][31]. Los marcadores inflamatorios estaban elevados en 82,2 % de los pacientes de una serie israelí [26], y en otra serie la velocidad de sedimentación globular distinguió a los pacientes con tenosinovitis de los que tenían otras infecciones del dedo [18]; las imágenes avanzadas y el laboratorio suelen ser poco específicos [17].

Espacios profundos. Si el pus está en el espacio palmar medio, la palma pierde su concavidad y duele de forma exquisita; los dedos se quedan flexionados y rígidos, aunque menos que en una tenosinovitis [10]. Si está en el tenar, la eminencia se hincha y duele y el pulgar queda abducido [10].

Lo que se pide y para qué. La glucemia detecta diabetes y mal control [8]. La radiografía del dedo busca cuerpo extraño, fractura u osteomielitis [8]. El cultivo del pus o de la vaina se toma antes de dar el antibiótico [10].

No olvidar a la fascitis necrosante. El paciente inestable con una infección de partes blandas que parece poco llamativa obliga a pensar en ella [9].

Examen físico: los signos de Kanavel, con su rendimiento real

Qué describió Kanavel. En 1912 describió 3 signos: dolor exquisito a lo largo de la vaina, limitado a la vaina; flexión del dedo; y dolor exquisito al extenderlo, máximo en el extremo proximal [17]. La tumefacción fusiforme del dedo se añadió después como cuarto signo [17]. Su frase sobre el primero es breve y vale la pena recordarla: «Exquisite tenderness over the course of the sheath, limited to the sheath» [17].

Qué tan buenos son. Hasta 2015 no había un estudio publicado que hubiera validado su sensibilidad o especificidad ni su fiabilidad entre observadores [17]. El primer estimado vino después: en una serie retrospectiva de adultos evaluados por cirugía en 5 años, la sensibilidad de cada signo osciló entre 91,4 % y 97,1 %, y la especificidad entre 51,3 % y 69,2 % [18]. La lectura correcta: cada signo es sensible pero poco específico [18], así que su presencia no confirma la tenosinovitis; y como no todos los pacientes reúnen los 4, la falta de uno no la descarta [17].

Cuántos se encuentran de verdad. En 75 pacientes de la serie de Pang, la tumefacción fusiforme estuvo en 97 %, el dolor con la extensión pasiva en 72 %, la postura semiflexionada en 69 % y el dolor a lo largo de la vaina en 64 %; este último es un signo tardío de extensión proximal [17]. Las fuentes no coinciden en cuál es el más frecuente: una revisión de espacios cerrados sostiene que es el dolor a lo largo de la vaina [10], y Kanavel lo consideraba el más importante [17]. En 41 pacientes de otra serie, solo 54 % (22 de 41) tenía los 4 signos, pero todos tenían dolor a lo largo de la vaina y con la extensión pasiva [17]. En una serie reciente de 341 pacientes, la tumefacción fusiforme estuvo en 87 % [35]. Para Neviaser y Gunther, el signo precoz más fiable es el dolor al extender el dedo, y agregaron otro hallazgo: el paciente no logra llevar la punta del dedo a la palma [17].

Combinar mejora el rendimiento. Un algoritmo con 3 factores (dolor a lo largo de la vaina, dolor con la extensión pasiva y evolución menor de 5 días) logró un área bajo la curva de 0,91 (IC 95 % 0,840 a 0,979) [18]. Y en una cohorte comparativa, los pacientes con tenosinovitis tuvieron 2,9 signos en promedio frente a 0,5 en los pacientes con celulitis del dedo [31].

Cuándo el examen engaña. El pulgar y el meñique pueden dar signos más discretos por la autodescompresión hacia las bursas [17]. En niños los signos clásicos pueden faltar [17]. Y en un cuadro avanzado, que desaparezca el dolor con la extensión pasiva puede ser necrosis y no mejoría [35].

Imágenes: qué buscar con la radiografía, la ecografía y la tomografía

La imagen no decide cuándo operar una tenosinovitis típica, pero ayuda en 2 situaciones: cuando el cuadro es dudoso y cuando se sospecha algo más (cuerpo extraño, hueso, absceso).

Radiografía. Es la primera: busca cuerpo extraño, fractura u osteomielitis en el dedo con absceso [8].

Ecografía. En 20 pacientes operados por tenosinovitis, el diámetro medio de la vaina cerca de la polea A2 fue de 5,01 mm en los dedos infectados y de 4,17 mm en el dedo sano contralateral, con una reproducibilidad excelente (coeficiente intraclase de 0,910 en dedos infectados y 0,928 en sanos) [30]. Para los autores, si la vaina del dedo enfermo mide más de 20 % que la del sano a la altura de A2, el dato suma a favor de operar [30].

TC con contraste. En 35 pacientes con tenosinovitis y 35 con celulitis del dedo, las razones vaina/tendón de 1,3 o más en los cortes coronal y sagital dieron alta sensibilidad, alta especificidad y alto valor predictivo positivo [31]. Cada 0,1 más en la razón coronal o sagital elevó la probabilidad de tenosinovitis en 5,9 % y 5,5 %, respectivamente, y cada signo de Kanavel adicional la elevó en 14 % [31].

Cómo leer esto. Son series pequeñas y de un solo centro cada una [30][31]. Úsalas como apoyo cuando el examen duda: la imagen y el laboratorio suelen ser poco específicos [17], y ante la sospecha clínica el tratamiento empieza de inmediato [9].

Algoritmo de la mano infectada en urgencias: dónde está el pus y qué hacer

El algoritmo ordena lo que se pregunta, en el orden de la urgencia: primero lo que mata o amputa, después lo que se resuelve en urgencias. Es una guía de estudio que integra las fuentes del capítulo y no sustituye las guías de tu hospital ni la supervisión del tutor.

Las 3 reglas que lo sostienen: se sospecha tenosinovitis y se actúa sin esperar a reunir los 4 signos [9][17]; el absceso del dedo se drena en urgencias con bloqueo digital y normalmente no hace falta antibiótico en el paciente sano si el drenaje es completo [1][6]; y la mordedura se trata como una herida contaminada que puede haber abierto una articulación [44][43].

Tratamiento: drenar lo que está cerrado, tratar al germen y decidir con honestidad cuánta evidencia hay

Principios que valen para todos los cuadros

El tratamiento de la mano infectada combina antibiótico adecuado, inmovilización, control del edema y cirugía suficiente [9]. La cirugía se mide por el espacio: lo que está cerrado y tiene pus se drena [10], y lo demás se vigila de cerca (práctica habitual). Con drenaje adecuado, el antibiótico oral normalmente no hace falta en el paciente sano [1].

Para la elección empírica, la revisión de espacios cerrados indica empezar con penicilina resistente a penicilinasa o una cefalosporina y, si se sospecha SARM comunitario, las opciones orales que la revisión cita incluyen clindamicina, tetraciclinas y trimetoprima-sulfametoxazol, entre otras; en infecciones graves, vancomicina intravenosa [10]. En un centro urbano donde la resistencia del SARM a clindamicina pasó de 4 % a 31 %, los autores aconsejaron evitar la penicilina y los demás betalactámicos como empíricos y considerar evitar también clindamicina y levofloxacino [12]. La duración habitual citada es de 7 a 10 días, intravenosa mientras haya hospitalización y luego oral [10]. No existe una duración respaldada por ensayos en la mano [21].

¿Antibiótico después de drenar? Los 2 ensayos grandes con abscesos cutáneos no complicados (no son específicos de la mano) favorecen al antibiótico: tras el drenaje, trimetoprima-sulfametoxazol curó a 80,5 % frente a 73,6 % con placebo [14], y clindamicina o trimetoprima-sulfametoxazol curaron a 83,1 % y 81,7 % frente a 68,9 % con placebo [15]. En cambio, un metaanálisis anterior a ambos, de 4 ensayos, encontró 88,1 % con antibiótico frente a 86,0 % con placebo (OR 1,17; IC 95 % 0,70 a 1,95), sin diferencia significativa [16]. Para la mano no hay ensayo propio: lo prudente es asegurar un drenaje completo, sabiendo que en el ensayo de Daum el beneficio del antibiótico se limitó a quienes tenían S. aureus [15].

Paroniquia aguda

Cuando todavía no hay pus, la cirugía sobra: se da un antibiótico oral que cubra grampositivos (o un espectro más amplio si hubo contacto con saliva) y se cita al paciente para control [8]. Los baños tibios o con solución de Burow figuran en las recomendaciones de la revisión de medicina de familia [1], pero otra revisión señala que no hay evidencia clara para recomendarlos de rutina en ninguna etapa [8]; ambas se dan porque la discrepancia es real. Un absceso de paroniquia siempre se drena [8]. Una búsqueda sistemática no encontró estudios que comparen el drenaje con el antibiótico oral [3], y si el drenaje es completo, el antibiótico normalmente no hace falta salvo en el inmunodeprimido o en la infección grave [1]. Una revisión de 2025 coincide: los cuadros tempranos pueden manejarse solo con antibiótico y los avanzados requieren incisión y drenaje [2].

Paroniquia crónica

Primero, alejar el irritante; luego, desinflamar con corticoide tópico o un inhibidor de la calcineurina [1]. En el ensayo de 45 adultos el corticoide tópico fue mejor que los antifúngicos sistémicos [4]. Si falla, la marsupialización eponiquial, con retiro de la uña si hay irregularidades [5].

Panadizo

Si se opera demasiado pronto, cuando aún hay inflamación difusa y no pus, el drenaje no aporta y puede dañar [10]; los cuadros tempranos pueden manejarse solo con antibiótico [2]. Con absceso, se drena. Una revisión prefiere la incisión lateral: al cortar de través los tabiques de grasa y tejido fibroso abre más celdas, drena mejor y se deja cerrar por segunda intención [10]; otra, volar y longitudinal si el pus es superficial y lateral si es profundo; en ambos casos sin pasar la articulación interfalángica distal [2]. En casos seleccionados se usa una incisión en palo de hockey o en boca de pez [2]. En una serie de 103 infecciones agudas de la punta del dedo tratadas en urgencias con exéresis y lavado extenso bajo bloqueo digital no hubo recidivas en ningún grupo, y, para los autores, si la resección es completa el antibiótico sobra salvo comorbilidad grave [6]. Si el hueso ya está afectado, puede requerir resección de la falange o amputación [10].

Tenosinovitis flexora piógena

El estándar de oro es el lavado y desbridamiento de la vaina [26], con antibiótico intravenoso, salvo en los casos más tempranos, y con irrigación abierta o cerrada [24]. Una revisión de manejo propone antibiótico intravenoso, elevación, férula y vigilancia, y drenaje quirúrgico si no hay mejoría en 24 horas [9].

La evidencia es débil y conviene saberlo. Una revisión sistemática de 2024 incluyó 24 estudios con 1108 pacientes, todos retrospectivos y casi todos de mala calidad, y concluyó que no hay evidencia suficiente para preferir una intervención, ni siquiera la cirugía sobre el manejo no operatorio [21]. Aun así, hay señales que ayudan a decidir:

• Antibiótico y cirugía precoces. En una revisión sistemática de 28 series de casos, el antibiótico dentro del tratamiento se asoció a 54 % de resultados excelentes de movilidad frente a 14 % sin él [20]. En una base nacional de readmisiones, el grupo no quirúrgico tuvo más readmisiones a 90 días y más amputaciones [32].
• Manejo sin cirugía. Existe, pero en pacientes escogidos. En una serie de 46 pacientes tratados solo con antibiótico intravenoso hospitalario bajo vigilancia de un especialista de mano, 3 terminaron operados, no se perdió ningún dedo y, de los 44 con seguimiento, 69 % recuperó una flexión completa o casi completa; los autores lo limitan a la tenosinovitis no complicada [26]. En otra cohorte, los pacientes con menos días de síntomas y menos signos de Kanavel se trataron con éxito solo con antibiótico [27]. La regla práctica que se desprende es que, si no mejora en 24 horas, se opera [9].
• Antibiótico oral después de operar. En 110 pacientes, la readmisión fue 10,7 % con antibiótico oral ambulatorio y 5,7 % con antibiótico intravenoso en el hospital, sin diferencia significativa salvo cuando había compromiso de estructuras vecinas; no hubo diferencia en reintervenciones ni en amputaciones [28].

¿Irrigación cerrada o abierta? Una revisión sistemática de series de casos encontró 71 % de resultados excelentes con irrigación por catéter frente a 26 % con lavado abierto [20]. Un estudio comparativo de 47 casos (32 con drenaje abierto y 15 con irrigación cerrada) halló menos complicaciones con la irrigación cerrada (3 frente a 9), pero la diferencia no fue significativa [22]. Además, la irrigación continua posoperatoria no se asoció a mejores resultados funcionales que la irrigación solo intraoperatoria (20 frente a 55 pacientes) [23]. Ninguna técnica ha demostrado superioridad clara en función a largo plazo, reintervención, amputación o infección [17], y no existen estudios de nivel I que comparen el tipo de incisión [10].

La presión también cuenta. En una serie de 14 pacientes con presiones elevadas, una técnica con irrigación de la vaina y una incisión lateral dejada abierta permitió la movilización activa temprana con buenos resultados iniciales [33].

Espacios profundos y espacio de Parona

En un espacio profundo la cirugía no es opcional: hay que abrir y limpiar cada espacio que pueda estar comunicado, lavar durante el acto y, en algunos casos, mantener un lavado continuo después; el antibiótico, la elevación y la inmovilización van en paralelo, y la terapia de mano empieza cuando ceden los signos agudos [10]. En 9 infecciones del espacio de Parona fueron necesarias en promedio 2 idas a quirófano [34]. Los autores concluyen que la función final depende de combinar pronto un antibiótico que cubra el estreptococo beta hemolítico con un desbridamiento rápido y fisioterapia [34].

Qué se hace en urgencias, qué en quirófano y quién se ingresa

Lo que se resuelve en urgencias es el absceso de la paroniquia y del panadizo en un paciente sin signos de gravedad [2][6]. Va a quirófano la tenosinovitis sin mejoría o con pus subcutáneo o isquemia, el espacio profundo, la mordedura que penetra una estructura profunda y la fascitis necrosante [9][24][43]. Se ingresa al paciente con fiebre, dolor localizado y eritema si es inmunodeprimido [10], se deriva al hospital a quien tiene una mordedura con signos de infección grave o una herida penetrante profunda [43], y a quien necesita antibiótico intravenoso por tenosinovitis [9].

Técnica: cómo se hace, por qué y qué evitar (apoyo de estudio, no sustituye al tutor)

Estas descripciones sirven para entender qué se hace y por qué. Lo que no tiene estudio que lo respalde se rotula práctica habitual y no lleva cifras. Operar siempre es con tu tutor y con el protocolo del hospital.

Principios comunes. Campo sin sangre para ver los espacios y drenar por vías anatómicas seguras; basta elevar la mano y el antebrazo, y se evita el vendaje de Esmarch para no propagar la infección [10]. Anestesia suficiente, cultivo antes del antibiótico y lavado abundante [10][6].

Errores frecuentes del residente. - Drenar sin absceso: una celulitis difusa o un panadizo herpético no se incide [10][9]. - Cruzar el pliegue de la interfalángica distal con la incisión de un panadizo, que expone la articulación o la vaina [2][10]. - Exanguinar con Esmarch [10]. - Confiar en que «ya no duele» como señal de mejoría: puede ser ruptura de la vaina o necrosis de los septos [10]. - No explorar la herida del nudillo en un golpe de puño cerrado [44]. - No programar seguimiento: en una serie, 20 pacientes con mordedura de puño cerrado abandonaron el control en la primera semana tras la cirugía [44]. - Lesionar la rama motora tenar del mediano al drenar la bursa radial [10].

Mordeduras humanas y animales: la herida pequeña que abre una articulación

Por qué son especiales en la mano. Una mordedura en la mano se infecta con más facilidad que en otras zonas porque hay muchos compartimentos pequeños y poca cobertura [9]. El animal importa. Una mordedura de gato se infecta mucho más (cerca de 50 %) que una de perro (cerca de 4 %) [9]: el colmillo fino del gato hace una punción que se sella enseguida con las bacterias dentro, mientras el perro aplasta y desgarra y deja una herida amplia que drena [9]. En 193 pacientes con mordedura de gato en la mano, 30 % fue hospitalizado, la estancia media fue de 3,2 días y 67 % de los hospitalizados necesitó lavado y desbridamiento [46]. Predijeron el ingreso el tabaquismo, la inmunosupresión y una mordedura situada sobre una articulación o una vaina; en cambio, ni la demora en consultar ni los leucocitos, la VSG o la PCR de llegada sirvieron para anticiparlo [46].

La herida de puño cerrado («fight bite»). Es la herida del dorso de la mano tras un golpe de puño cerrado en una pelea [9]; puede esconder una artrotomía, una fractura metacarpiana abierta o un diente roto [9]. En una serie quirúrgica de 147 pacientes, la articulación estaba penetrada en 96 % de las lesiones [44]. La metacarpofalángica evolucionó bien: ningún paciente con esa lesión tuvo un resultado peor que satisfactorio. La interfalángica proximal, no: 42 % terminó con mal resultado, incluidas 4 amputaciones y 1 artrodesis [44].

Qué germen esperar. En mordeduras humanas infectadas hay flora oral polimicrobiana: Streptococcus anginosus 52 %, S. aureus 30 %, Eikenella corrodens 30 %, Fusobacterium nucleatum 32 % y Prevotella melaninogenica 22 % [41]. En perro y gato, Pasteurella es lo más frecuente (50 % y 75 %) [42]. En 121 pacientes operados por infección profunda de la mano con Pasteurella, 12,4 % necesitó revisión quirúrgica; en análisis univariado (sin ajuste multivariable), los factores de riesgo fueron diabetes (OR 3,9), artritis séptica (OR 4,0), un retraso de más de 72 horas (OR 4,4) y edad de 45 a 65 años (OR 4,6) [47].

Profilaxis antibiótica: lo que sabemos y lo que no. Una revisión Cochrane de 8 ensayos encontró que la profilaxis redujo la infección tras mordeduras humanas, pero no tras mordeduras de perro o gato [40]. En las mordeduras de la mano la profilaxis redujo la infección (OR 0,10; IC 95 % 0,01 a 0,86; NNT 4, IC 95 % 2 a 50) [40]. Es una revisión antigua y sus propios autores piden investigación confirmatoria [40]. En un ensayo doble ciego con 185 pacientes con mordedura animal de espesor total, la combinación amoxicilina-clavulánico no mostró beneficio significativo en heridas de menos de 9 horas y redujo la infección en las de 9 a 24 horas (P = 0,023, con números pequeños) [45].

Qué recomienda hoy una guía abierta. La guía NICE de 2020 evalúa riesgo de tétanos, rabia e infección viral por sangre, y pide lavar y desbridar según se necesite [43]. No ofrece profilaxis si la mordedura humana no rompió la piel y sí la ofrece si rompió la piel y sangró [43]. Si rompió la piel sin sangrar, la considera en zonas de alto riesgo como las manos o en el paciente con diabetes, inmunosupresión, asplenia o hepatopatía descompensada [43]. En mordedura de gato que rompió la piel y sangró, ofrece profilaxis [43]; en mordedura de perro que sangró, la ofrece si penetró hueso, articulación, tendón o vasos, si es profunda, por punción o aplastamiento, o si está visiblemente contaminada [43].

Qué antibiótico y por cuánto tiempo. La primera elección oral en adultos es coamoxiclav, 250/125 mg o 500/125 mg tres veces al día; la alternativa en alergia a penicilina es doxiciclina con metronidazol [43]. La profilaxis dura 3 días y el tratamiento 5 días, y el curso de 5 días puede ampliarse a 7, con revisión, si hubo destrucción importante de tejido o penetración a hueso, articulación, tendón o vasos [43]. NICE también pide tomar un hisopado si hay secreción, reevaluar si no mejora en 24 a 48 horas y derivar a hospital si hay celulitis grave, absceso, osteomielitis, artritis séptica, fascitis necrosante, sepsis o una herida penetrante que afecte arterias, articulaciones, nervios, músculos, tendones o hueso [43].

Complicaciones: rigidez, necrosis tendinosa, extensión del pus y amputación

Rigidez. Conviene avisarlo desde el inicio: incluso un paciente sano, bien tratado y a tiempo, suele quedar con algo de rigidez; la llegada tardía o las comorbilidades empujan hacia la rigidez grave o la amputación [24]. El problema es mecánico: las adherencias que deja la inflamación dentro de la vaina frenan el deslizamiento del tendón, y el dedo pierde recorrido [25].

Necrosis tendinosa y amputación. Con la vaina a presión, el tendón recibe todavía menos sangre y puede cicatrizar mal o romperse [25]. En la serie de 75 pacientes de Pang, la amputación fue de 0 % en el grupo I, 8 % en el II y 59 % en el III [19]; en 341 pacientes de una serie marroquí fue de 11,4 % [35]. Una base nacional de readmisiones encontró 13,25 % de readmisión a 90 días, con las infecciones como primera causa, y más readmisiones y amputaciones en el grupo no quirúrgico [32].

Extensión del pus. La tenosinovitis del pulgar o del meñique puede alcanzar la bursa y el espacio de Parona y formar un absceso en herradura [25]. En una serie de 9 pacientes, el espacio de Parona se acompañó de compresión aguda del nervio mediano en 7 y de 0 % a 95 % de movimiento activo final del dedo afectado [34].

Necesidad de reintervenir. En 126 adultos con tenosinovitis séptica, 18 necesitaron al menos otra intervención, y el único factor presente al ingreso asociado fue el absceso subcutáneo (OR 4,6; IC 95 % 1,5 a 14,0) [29]. En el espacio de Parona fueron necesarias en promedio 2 idas a quirófano [34]. En la serie de puño cerrado el número de desbridamientos fue de 2 a 8 [44].

Dolor residual. En 121 pacientes con infección profunda por Pasteurella, el dolor neuropático residual fue de 26 % y el mecánico de 14 % [47].

Otras complicaciones a vigilar. La osteomielitis de la mano es poco frecuente, entre 1 % y 6 % de las infecciones, y la falange distal es el hueso más comprometido (38 %) [9]. La artritis séptica y la fascitis necrosante, junto con la tenosinovitis y los espacios profundos, están entre las infecciones de la mano que exigen tratamiento inmediato [9].

Pronóstico: qué se puede esperar y qué lo empeora

Qué esperar de la movilidad. En la clasificación de Pang, la recuperación media del movimiento activo total fue de 80 % en el grupo I, 72 % en el II y 49 % en el III [19]. En 44 pacientes con tenosinovitis tratados solo con antibiótico intravenoso y seguidos 55 ± 45 meses, la flexión final fue completa o casi completa en 69 % [26]. En 341 pacientes, el resultado funcional fue bueno o excelente en 68,9 % [35]. Tras una herida de puño cerrado en la metacarpofalángica el resultado fue satisfactorio o bueno en todos los que completaron el seguimiento, pero en la interfalángica proximal 42 % tuvo mal resultado [44].

Qué lo empeora. El retraso pesa mucho: cada día de retraso en consultar se asoció a un aumento de las probabilidades de mal resultado funcional (OR ajustado 1,13 por día) [35]; en la infección por Pasteurella, un retraso de más de 72 horas se asoció a revisión quirúrgica (OR 4,4) [47]. También empeoran la diabetes, la vasculopatía y el estadio avanzado [19][35].

Lo que se le dice al paciente. Aun con tratamiento rápido, puede quedar rigidez [24]; el pronóstico depende del grupo de Pang, del retraso y de las enfermedades de base [19][35]. Y sobre el dolor: en 121 pacientes con Pasteurella en la mano, hubo dolor neuropático residual en 26 % y mecánico en 14 % [47].

Rehabilitación: movilizar pronto, con la infección ya controlada

Principio. Un terapeuta de mano entra pronto: cuida la herida y guía los ejercicios pasivos asistidos y activos de muñeca y dedos [36]. La rehabilitación arranca cuando ceden los signos agudos [10]. Una incisión lateral dejada abierta tras la irrigación permitió la movilización activa temprana en una serie pequeña [33].

Si hay irrigación posoperatoria. El sistema se retira a las 24 a 48 horas y los ejercicios empiezan al retirarlo [10]. La irrigación continua no mostró mejores resultados funcionales que la intraoperatoria sola [23].

Qué se sabe y qué no. La recomendación de sumar pronto a un terapeuta de mano viene de una revisión de expertos [36]. En las fuentes abiertas de este capítulo no apareció un ensayo que compare protocolos de movilización. Sin dato verificable: un protocolo óptimo con tiempos y cargas.

Qué decirle al paciente. El dedo infectado tiende a rigidizarse aun con tratamiento oportuno [24]; conviene pedirle que mueva lo que no esté inmovilizado y que acuda a cada control (práctica habitual). El objetivo funcional realista depende del grupo de Pang y del retraso [19][35].

Patógenos frecuentes

Novedades 2022-2026

• 2026 confirma Una serie de 341 adultos operados o tratados entre 2015 y 2025 halló que el retraso de consulta (OR ajustado 1,13 por día), la diabetes (OR ajustado 3,19) y el estadio de Michon (OR ajustado 8,71 por nivel) predicen mal resultado funcional [35].
• 2026 abre pregunta Una serie de 121 infecciones profundas de la mano por Pasteurella halló 12,4 % de revisión quirúrgica, con riesgo mayor ante diabetes, artritis séptica y retraso de más de 72 horas [47].
• 2025 confirma Una base nacional de readmisiones mostró 13,25 % de readmisión a 90 días y más readmisiones y amputaciones en el grupo no quirúrgico [32].
• 2025 confirma Una revisión narrativa de urgencias insiste en que los panadizos y paroniquias tempranos pueden manejarse solo con antibiótico, mientras que los avanzados requieren incisión y drenaje, sin pasar la interfalángica distal en el panadizo [2].
• 2024 abre pregunta Una revisión sistemática de 24 estudios con 1108 pacientes, todos retrospectivos, no halló evidencia suficiente para preferir una intervención sobre otra en la tenosinovitis [21].
• 2023 abre pregunta En una cohorte de 40 pacientes, los casos con pocos signos de Kanavel y pocos días de síntomas se trataron con éxito solo con antibiótico [27].
• 2023 abre pregunta Una TC con contraste con razón vaina/tendón de 1,3 o más dio alta sensibilidad y especificidad frente a la celulitis del dedo, en 35 pacientes por grupo [31].
• 2022 abre pregunta En una cohorte de 110 pacientes operados, el antibiótico oral ambulatorio no aumentó de forma significativa las reintervenciones ni las amputaciones frente al intravenoso hospitalario; la readmisión fue de 10,7 % frente a 5,7 % [28].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Infecciones de la mano: dónde está el pus, qué se hace y qué evidencia lo respalda

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• NICE NG184: mordeduras humanas y animales, prescripción de antimicrobianos (guía abierta)https://www.nice.org.uk/guidance/ng184
• StatPearls: tenosinovitis flexora piógena (NCBI Bookshelf)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576414/
• Cochrane: profilaxis antibiótica en mordeduras de mamíferoshttps://doi.org/10.1002/14651858.CD001738
• Infecciones de la mano: panorama general (EFORT Open Reviews, texto abierto)https://doi.org/10.1302/2058-5241.4.180082
• Infecciones de espacios cerrados de la mano (Orthopedic Reviews, texto abierto)https://doi.org/10.4081/or.2012.e19
• Signos de Kanavel y tenosinovitis flexora piógena (Clin Orthop Relat Res, acceso abierto)https://doi.org/10.1007/s11999-015-4367-x
• AO Surgery Reference: falanges distales de la mano (lectura externa para la punta del dedo; no trata infecciones)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/hand-distal-phalanges

• BFIRST/BSSH Global webinar: infecciones de la mano (British Society for Surgery of the Hand) · British Society for Surgery of the Hand (BSSHand)

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• Mordeduras de gato en la mano: 1 de cada 3 pacientes hospitalizados (Mayo Clinic) · Mayo Clinic

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Referencias

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