Lesión de los tendones flexores: zonas, poleas, sutura central, movilización temprana y pronóstico

Definición

Qué es

La lesión de los tendones flexores es la sección o la avulsión de uno o varios de los tendones que flexionan los dedos y el pulgar. El flexor superficial de los dedos (FDS) flexiona la interfalángica proximal (IFP), el flexor profundo (FDP) flexiona la interfalángica distal (IFD) [15], y el flexor largo del pulgar (FPL) flexiona la interfalángica del pulgar (anatomía clásica). La causa habitual es una herida cortante en la cara palmar; la avulsión cerrada, como el «dedo de jersey», es la otra gran variante.

Por qué es un problema difícil

A diferencia de otros tendones, el flexor de la mano cortado no se une sin cirugía: si no se afrontan los cabos, no hay cicatrización [1]. Lo que se busca al reparar es que el tendón cicatrice por su propia vía (intrínseca) con la menor cicatriz posible hacia la vaina (extrínseca): de eso depende que deslice y que el dedo se mueva [27]. La dificultad es anatómica: los tendones corren dentro de una vaina fibroósea con un sistema de poleas, y la misma biología que repara el tendón favorece que se adhiera [28]. Por eso la movilización temprana previene adherencias y mejora el deslizamiento, pero arriesga la rotura [1].

Una idea histórica que aún marca el vocabulario

Hasta los años 60 la zona II no se reparaba de forma primaria y por eso se le llamó «tierra de nadie» [1]. Hoy la reparación primaria es la regla [1], y esa zona sigue siendo la más exigente [3]. La primera reparación descrita es de Kirchmayr, en 1917 [1].

Qué cubre este capítulo

Las zonas y poleas, el examen de FDS y FDP por separado, la reparación (abordaje, sutura central y epitendinosa, manejo de poleas), la rehabilitación, las complicaciones y las salidas cuando la reparación primaria no es posible: injerto en dos tiempos y tenólisis.

Epidemiología

Cuántos son y a quién le pasa

• Incidencia. En el norte de Finlandia fue de 7,0 por 100 000 personas-año; fue mayor en varones, se relacionó de forma inversa con la edad y el quinto dedo fue el más afectado [13].
• Perfil de quien se opera. En Inglaterra, de 91 239 pacientes con reparación entre 1998 y 2018, 74,6 % eran varones y de nivel socioeconómico más bajo, con una mediana de edad de 31 años [2]. Es una lesión de la población en edad de trabajar.
• Zona. En una cohorte de 336 pacientes, 47 % fue zona II y 35 % zona I [4].
• Lesiones asociadas. En Finlandia, 37 % de las lesiones tendinosas se acompañó de lesión del nervio digital [13]; en la cohorte de 336 pacientes, 32 % tenía un nervio digital lesionado y 10 % varios nervios u otros [4]. En 29 % se lesionaron FDP y FDS de la misma mano [4].
• Niños. Una revisión sistemática reunió 748 dedos de 577 pacientes, sobre todo lesionados por vidrio, con 431 lesiones en zona II [29].

Qué significa para quien decide

El paciente típico es un varón joven con herida cortante, y lo que está en juego es su trabajo. Entre las cifras hay diferencias grandes porque los registros nacionales y las series de un centro miden cosas distintas: un registro nacional mostró que 3,1 % necesitó revisión de la reparación en 90 días y 2,8 % tenólisis en 2 años [2], menos que lo publicado antes en la literatura [2].

Mecanismo de lesión

Cómo se lesiona el tendón

• Heridas cortantes con cuchillo o vidrio, aplastamientos y, de forma ocasional, avulsiones cerradas en deportes de contacto [1]. En la cohorte de 336 pacientes, 91 % fue una lesión cortante, 8 % cerrada y 1 % un aplastamiento simple [4]. En niños, el vidrio fue el mecanismo más frecuente [29].
• La posición del dedo al lesionarse anticipa lo que se encontrará en la cirugía [1]. Anótela en la historia.
• El tipo de herida cambia la conducta: el grado de contaminación (un corte limpio no es lo mismo que una herida con grasa de taller) guía el manejo antes y después de la cirugía [1].
• Avulsión cerrada (dedo de jersey): una extensión forzada de una IFD que estaba flexionada arranca el FDP de su inserción en la falange distal [15]. Afecta al anular en 62 % [15] o 75 % [30] de los casos, según la serie; una explicación propuesta es que la inserción del FDP del anular es más débil que la del medio [15].

Qué se rompe primero

En la sección por herida, el mecanismo determina la zona y si hay lesión asociada del nervio digital o de las arterias. En la avulsión, el sitio donde se detiene el cabo retraído (palma, IFP o polea A4) define los tipos I a III [30].

Anatomía quirúrgica: lo que debe saber con los ojos cerrados

Los tendones

Cada dedo largo tiene 2 flexores, FDS y FDP; el pulgar tiene uno, el FPL [1]. A nivel de la falange proximal, el FDS se abre en 2 cintillas que se cruzan por detrás del FDP: es el quiasma de Camper [31]. En 9 manos de cadáver, 7 quiasmas fueron simétricos y 29 asimétricos [31]. Esa disposición importa: en un simulador con dedos de cadáver, reparar el FDP fuera de su posición anatómica aumentó la carga del FDP 32 % y redujo la del FDS 9 % [17].

La vaina y las poleas

La vaina sinovial tiene una hoja visceral y otra parietal, y va desde el cuello del metacarpiano hasta la IFD [32]. Sobre ella hay condensaciones retinaculares, las poleas: una polea de la aponeurosis palmar, 5 anulares (A1 a A5) y 3 cruciformes [32]. Funcionan como fulcros para los tendones y, en el caso de las anulares, mantienen el tendón cerca del eje de giro de la articulación [1].

• A1 marca el límite proximal de la zona II [3].
• A2 cubre la subzona 2C de Tang [33]; en cadáver mide 16,2 mm de media, y entre su borde distal y el borde proximal de A4 hay 23,0 mm [16].
• A3 queda a nivel de la IFP, y la vaina que la rodea frena la cuerda de arco en esa articulación [34].
• A4 sigue a C2: entre A2 y A4 se suceden, en ese orden, C1, A3 y C2 [11].

El pulgar

El pulgar no sigue la regla clásica de 3 poleas: el sistema tiene 4 componentes [35]. Además de A1 y la oblicua, hay una polea anular variable (Av) entre ambas [36]. Cortar A1 u oblicua por separado no cambió la eficiencia del pulgar; con ambas cortadas apareció cuerda de arco significativa [37].

La lámina de Gray

La primera lámina muestra las vainas sinoviales de los flexores en la palma y los dedos, con la vaina común de los flexores superficial y profundo bajo el ligamento transverso. La segunda, la aponeurosis palmar con los paquetes neurovasculares digitales que salen entre sus bandas.

Variantes: dedo de jersey, pulgar, niños y lesión parcial

Dedo de jersey (zona I)

Es la avulsión del FDP de la falange distal por una extensión forzada de la IFD flexionada [15]. El dedo queda sin flexión activa de la IFD y algo más extendido en reposo que sus vecinos [15]. En el deportista con sospecha, la conducta habitual es quirúrgica: reinsertar o reparar el tendón [15]. En una serie de 32 pacientes operados, 16 fueron tipo I, 4 tipo II, 5 tipo III y 7 tipo IV; el tiempo medio hasta la cirugía fue 6,8 días y, en 29 evaluados, 6 tuvieron resultado excelente, 6 bueno, 7 satisfactorio y 10 malo (Buck-Gramcko) [40]. En 66 pacientes con tipo II tratados con pull-out, ancla o ambos, los 3 métodos dieron un resultado final similar [41]. Para las lesiones de zona I en general, muchas unidades reparan el FDP a cualquier remanente distal con una sutura central de 10 hebras o más [42].

Pulgar (FPL)

La reparación del FPL es más propensa a fallar que la de los dedos: la rotura fue de 16,6 % en pulgares frente a 5,8 % en dedos con una movilización activa controlada sin modificar [43], y en la literatura va de 3 % a 17 % para el FPL [44]. En 104 reparaciones primarias de zona II del FPL, la reoperación fue de 17 %, sobre todo por adherencias y rerrotura, y la flexión activa mediana de la IF fue 30° [45]. Una sutura de 6 hebras con ventaje de 1 o 2 poleas y movilización activa temprana dio en 31 pulgares de zona 2: 14 excelentes, 13 buenos, 3 regulares y 1 fallo, sin roturas ni cuerda de arco [46]. Con o sin sutura circunferencial, la sutura de 6 hebras dio un resultado de movilidad y fuerza similar [47].

Niños

Una revisión sistemática de 748 dedos concluye, con evidencia de nivel bajo, que la reparación primaria da buenos resultados con pocas complicaciones: en 466 dedos con resultado, 306 fueron excelentes, 132 buenos, 19 regulares y 9 malos, y hubo 15 roturas [29].

Lesión parcial

Una lesión de hasta 90 % de la sección puede tratarse sin reparar y con movimiento activo protegido [48]. En cadáver, tendones con 90 % de la sección lesionada resistieron 500 ciclos sin romperse, pero 3 de 10 se engancharon (disparo) [18]. Las indicaciones de explorar son la duda de lesión completa, el disparo o el atrapamiento [48]. Un metaanálisis de 5 trabajos con sesgo de publicación y heterogeneidad muy alta (I2 97,6 %) sugiere que el tratamiento conservador puede igualar a la cirugía [49]. Un texto de revisión cita en cambio un umbral de 60 % de sección para ofrecer cirugía [1]: las fuentes discrepan y la decisión se apoya en la exploración y en el disparo.

Zona V y la muñeca en espagueti

En la muñeca, la lesión aislada de un tendón es poco común y suele haber lesión de nervios y arterias [1]. Los peores resultados se ven en lesiones de varias estructuras y en zona 5 con varios tendones [42]. No hay un sistema de puntuación estándar para evaluar la zona V [50].

Biomecánica: cuánta fuerza exige la mano y cuánta da la reparación

Cuánta fuerza exige la rehabilitación

En 5 pacientes operados de túnel carpiano se midió la fuerza dentro del tendón: hasta 0,9 kgf en la movilización pasiva de los dedos, hasta 3,5 kgf en el movimiento activo sin resistencia y hasta 12,0 kgf en la pinza [51]. Una reparación tiene que soportar la segunda cifra si se pretende movilizar de forma activa. Para compararla con las fuerzas de las reparaciones, que se miden en newtons, hay que convertir los kgf (conversión propia, no incluida en las fuentes).

Cuánta fuerza da la reparación

En tendones de cerdo, la fuerza para abrir una brecha de 2 mm fue 26 N con 4 hebras, 27 N con 6, 33 N con 8 y 41 N con 10 hebras [52]. Más hebras aumentan la resistencia, pero no siempre de forma proporcional: en cerdo, las reparaciones de 4 hebras cruzada y de Becker fueron al menos tan resistentes como la de 6 hebras de Lim-Tsai [53], y no hubo diferencias entre una de 6 hebras y una de 4 hebras tipo Adelaide cuando ambas llevaban una buena sutura periférica; la experiencia del cirujano tampoco mejoró la consistencia [54]. Las técnicas de varias hebras exigen más manipulación del tendón y pueden cargarlo de forma desigual [1].

• Asas con bloqueo frente a asas de agarre. En un metaanálisis de 14 estudios de laboratorio, la carga máxima media fue 40 N con asas de agarre y 7,9 N más con asas de bloqueo; la heterogeneidad fue alta y faltan estudios clínicos [55].
• Nudos. En tendón de pavo, más hebras aumentaron la resistencia y la rigidez sin cambiar la fricción; sumar nudos cuadrados solo ayudó en la reparación de 2 hebras, y en la de 6 hebras no cambió la resistencia [56].
• Hilo con espículas. Igualó a los métodos convencionales en fuerza máxima y de brecha, con falta de estudios in vivo [57].
• Agarre y posición. Con 2 y 4 hebras, un agarre de 1,0 cm de núcleo dio la mayor resistencia [1], y colocar la sutura por la cara dorsal la multiplicó entre 2 y 4 veces [1].
• Epitendinosa. Mejora la resistencia a la brecha y la fuerza 10 %-50 % [1], pero empeoró el deslizamiento en cadáver con reparaciones de 4 o 6 hebras [58]. En tendón de cadáver, una epitendinosa parcial equivale a 60 % de la completa en la fuerza a 2 mm y a 70 % en la carga máxima; pasar de 50 % a 75 % de la circunferencia no aportó beneficio [59].

Poleas

Liberar solo A2 o solo A4 cambió la excursión 4,77 % y 3,88 % en cadáver; liberar A1 junto a A2 la cambió 9,90 %, y el trabajo de flexión no varió de forma clínica [38]. Tras reparar el FDP junto a A4, el trabajo de flexión aumentó 11,5 % con A4 intacta, 0,83 % con media A4 liberada, 2,6 % con A4 completa y 3,25 % si se liberó además la vaina hasta A2 [11]. La cuerda de arco empezó a aumentar con solo 20 % de ventaje de A2 y fue máxima con la liberación completa [60]; con la vaina entre A2 y A4 cortada llegó a 1,6 mm [34]. En cadáver, el tipo de cuerda de arco más constante se forma sobre la concavidad de las falanges proximal y media y cuesta 15 % del movimiento para la misma excursión; sobre la IFP solo se nota pasados 30° de flexión, por la convexidad de los cóndilos [61].

Tendón parcialmente lesionado

En cadáver, un tendón con 90 % de la sección cortada tuvo una carga de falla media de 141,7 N y no se rompió durante el ciclado, pero 3 de 10 se engancharon contra el quiasma de Camper y los bordes de las poleas [18].

Nutrición y cicatrización del tendón

De dónde se alimenta el tendón dentro de la vaina

El tendón recibe sangre por vasos longitudinales que entran en la palma y por los vincula, y se nutre además del líquido sinovial [1]. En 35 manos frescas, los vincula recibieron sangre de 4 ramas transversas de las arterias digitales, y hubo 5 tipos de vinculum largo del profundo y 3 del superficial; además existe un área avascular volar del profundo [62]. Los vincula tienen también un papel mecánico: en dedos de cadáver, tras seccionar el FDS la flexión de la IFP fue 93 % de la normal y tras seccionar el FDP la de la IFD fue 69 %, porque la vincula breve mantiene el cabo cerca de su inserción y lo hace actuar de forma indirecta [9]. Por eso un dedo que flexiona no descarta una sección.

Cómo cicatriza

El tendón flexor cicatriza por dos mecanismos: intrínseco, con células del propio tendón y del epitenon, y extrínseco, con la respuesta fibroblástica de la vaina y del tejido vecino [1]. Que aparezcan adherencias alrededor del foco no quiere decir que el tendón las necesite para cicatrizar [63]. La relación entre la anatomía local y estos dos mecanismos favorece las adherencias [28]. La secuencia, en el relato de Griffin, es la de la línea de tiempo siguiente [1].

Qué implica para el tratamiento

Si el tendón se mueve, cicatriza más rápido, queda más fuerte y se pega menos que si se inmoviliza [1]. La reparación debe interferir lo menos posible con la irrigación [64] y mantenerse resistente en el punto más débil, entre los días 5 y 10 [1].

Clasificación

Zonas de Verdan y subzonas de Tang

Las zonas se numeran de I a V en sentido distal a proximal [1]; una cohorte danesa las definió según la clasificación de Verdan [4]. La zona II, entre la inserción del FDS y la polea A1, es la «tierra de nadie» [3]. Dentro de ella, Tang separó subzonas: la 2A y la 2B quedan distales al borde distal de A2 [39], y la 2C es la cubierta por A2 [33]. En 102 dedos con movilización activa temprana, las 4 roturas ocurrieron en la 2B y la 2C tuvo los resultados más pobres [33]. Por eso las subzonas explican parte de lo que las series de «zona II» mezclan.

Dedo de jersey: Leddy y Packer

Leddy y Packer clasificaron la avulsión del FDP en 3 tipos en 1977 [30]; después se agregaron los tipos IV (Robins y Smith) y V (Al-Qattan) [30]. La clasificación se apoya en dónde se detiene el cabo: en la palma, en la IFP o frenado por un fragmento óseo en A4 [30].

Cómo se mide el resultado

Se usan los criterios de Strickland y Glogovac, los más adoptados [44]. Suman el arco activo de IFP e IFD; la versión original lo expresa como porcentaje de un dedo normal de 175° [50], y en grados queda así: excelente más de 150°, bueno de 125° a 149°, regular de 90° a 124° y malo menos de 90° [65]. Existen versiones original y ajustada: a los 3 meses, el resultado fue bueno en 26 % con la original y en 66 % con la ajustada [21]. Los criterios de Tang son más estrictos para «excelente» [66]. Según una revisión sistemática, el de Strickland y Glogovac es el sistema hecho a medida para la zona II, y para la zona V no hay ninguno estándar [50].

Diagnóstico

Qué preguntar

Antes de examinar, la historia define el plan: edad, sexo, mecanismo y tipo de lesión, y el tiempo transcurrido son datos que condicionan la decisión [1]. Pregunte por la posición del dedo al lesionarse y por el grado de contaminación [1], y por lesiones previas, que ayudan a prometer un resultado realista [1].

Qué examinar

La exploración clínica debe ser completa y sistemática: los dos tendones por separado [1], la sensibilidad, la circulación y la integridad ósea [1]. Su valor es real pero limitado: urgencias y cirujanos de mano identificaron bien 68,2 % de las lesiones de flexor y ambos omitieron cerca de 30 % de las lesiones [8]. Por eso una herida volar con posibilidad de lesión se explora aunque el dedo flexione.

Lesiones que se acompañan

• Nervio digital: 37 % en una serie finlandesa [13] y 32 % con un nervio y 10 % con varios o de otra localización en una cohorte reciente [4].
• Los dos flexores: FDP y FDS en 29 % [4].
• Fractura: debe confirmarse con radiografía antes de operar, porque se fija antes de reparar tendón o vaso [1].
• Compromiso vascular: un dedo isquémico da más urgencia [1].

Cuándo pedir imagen

La imagen tiene un papel limitado en el diagnóstico [3]. Sirve en la duda clínica [68] y, sobre todo, en lesiones subagudas o crónicas para ubicar el cabo proximal y decidir entre reparación primaria o reconstrucción [67].

Examen físico: FDS y FDP por separado

Principio

El examen debe separar el FDS del FDP [1]. Se hace antes de infiltrar anestesia (práctica habitual), se compara con la mano sana y se prueba contra resistencia: la vincula breve puede dejar casi normal la flexión de la IFP y de la IFD tras seccionar un tendón [9].

Maniobras

• FDS. Se sujetan los dedos vecinos en extensión y se pide flexionar la IFP del dedo explorado; si lo logra, el FDS está intacto [1]. (Se sujetan los vecinos porque el FDP comparte vientre muscular y se bloquea al fijarlos: explicación habitual / opinión experta.)
• FDP. Con la falange media fija en extensión, se pide flexionar la IFD; si lo logra, el FDP está intacto [1].
• Postura en reposo. En la avulsión del FDP, el dedo queda con la IFD algo más extendida que sus vecinos [15].
• Compresión del antebrazo distal. Aísle la IFD del dedo sospechoso y comprima el tercio distal del antebrazo: la ausencia de flexión de esa IFD cuenta como prueba positiva [15].
• Contra resistencia. Probar siempre contra resistencia, porque un tendón dividido puede flexionar a través de una vincula intacta [9].
• Nervio y circulación. Registrar la sensibilidad digital y el llenado capilar [1].
• Lesión parcial. Sospecharla si el dedo se traba o se engancha al flexionar o extender (disparo): lo produce el enganche del tendón lesionado en el quiasma de Camper y en los bordes de las poleas [18].

Cómo se interpreta

Un dedo que no flexiona la IFD con la falange media sujeta en extensión apunta al FDP; uno que no flexiona la IFP con los vecinos fijos apunta al FDS [1]. Un dedo que flexiona no descarta una sección: lo que la confirma o la descarta es la exploración de la herida [8]. Sensibilidad y especificidad de cada maniobra por separado: sin dato verificable en fuentes abiertas; lo único medido es la exactitud global de la exploración clínica, 68,2 % para las lesiones de flexor [8].

Imágenes: ecografía y resonancia

Qué aporta cada una

La imagen tiene un papel limitado en el diagnóstico de la lesión aguda del flexor [3]; su valor está en la duda clínica [68] y en las lesiones subagudas o crónicas, donde ubicar el cabo proximal decide entre reparación primaria y reconstrucción [67].

• Ecografía en lesión aguda. En 35 pacientes con trauma penetrante volar y hallazgos dudosos, la ecografía tuvo 100 % de exactitud, sensibilidad y especificidad para las roturas de espesor completo, con 50 tendones lesionados; es un estudio pequeño [68]. En cadáver, el radiólogo identificó la sección completa en 99,0 % de los casos y ubicó el cabo a menos de 10 mm en 92,7 % y a menos de 5 mm en 69,8 %, con una subestimación media de la retracción de 3,5 mm [26]. Con una ecografía hecha por el propio cirujano en cadáver, el diagnóstico fue correcto en 96,2 % de 81 tendones y el cabo se ubicó en 78 %; el meñique fue el más difícil (66,7 %), y no se recomendó para ese dedo [25].
• Lesión tardía. En lesiones de presentación tardía, la sensibilidad en flexores fue 100 % con resonancia y 50 % con ecografía, con una exactitud de 53 % para esta última, pero con muy pocos flexores; la cicatriz altera la anatomía y confunde la lectura [69].

Una advertencia

Las cifras de ecografía vienen de estudios pequeños, de cadáver o con operador experto. Ante la duda, la exploración de la herida sigue siendo lo que decide [8].

Algoritmo de decisión

El flujo resume la conducta de esta biblioteca; cada umbral lleva su fuente. Es una guía de estudio, no un protocolo institucional.

Tratamiento: qué se opera, cuándo y con qué

Qué se opera y qué no

La sección completa se repara: no cicatriza sola [1]. La lesión parcial es la excepción. Según una revisión de estudios biomecánicos y clínicos, un corte que respeta al menos 10 % del tendón (hasta 90 % de la sección) tolera el movimiento activo protegido sin sutura; la exploración queda para tres situaciones: sospecha de sección completa, disparo o atrapamiento [48]. Una revisión sistemática reciente también admite un tratamiento conservador para una proporción desconocida de roturas parciales con rehabilitación estricta [3]. La evidencia es débil: el metaanálisis de 5 trabajos tuvo heterogeneidad muy alta (I2 97,6 %) [49], y un texto de revisión cita en cambio un umbral de 60 % de sección [1].

Cuándo operar

La reparación primaria da mejor función que la secundaria, que se define como la hecha más de 3 semanas después de la lesión; pasado ese tiempo la reparación primaria suele dejar de ser posible por edema, contracción y fibrosis [1]. Dentro de las primeras semanas la evidencia es dispar:

• Una cohorte de 187 pacientes halló más complicaciones mayores con una demora de 3 a 7 días [70].
• En otra, de 336 pacientes, no hubo diferencia al dividir a los pacientes en antes o después de 3 días ni de 7 días [4]; la propia cohorte cita revisiones que describen que el momento de la cirugía no cambia mucho el resultado hasta las 3 o 4 semanas [4].
• Una reparación tardía puede dar adherencias y mala cicatrización [14]. En 46 pacientes operados más de 2 semanas después (media 8,5 semanas), 82 % de la zona I y 73 % de la zona II con FDP aislado quedó en rango bueno o excelente, y solo 45 % cuando se habían cortado ambos flexores [22].

En conjunto, la lección práctica es operar en los primeros días con la herida limpia (opinión experta) y no esperar a semanas, sabiendo que cada semana de demora acerca la reparación al límite de las 3 semanas [1].

La sutura central: cuántas hebras

• 2 hebras. No bastó para los protocolos activos: en el metaanálisis de la zona II, el subgrupo de flexoextensión activa reparado con 2 hebras tuvo más riesgo de rotura [10].
• 4 hebras o más. Es la recomendación de las revisiones actuales para poder movilizar [3], y la configuración de 4 hebras es más fuerte que la de 2 [14].
• Más de 4 hebras. En laboratorio, 10 hebras soportaron más fuerza que 4, 6 y 8 [52]. En la clínica no se vio ventaja: en 336 pacientes, 4 hebras y 6-8 hebras no difirieron en complicaciones mayores [4], y en un metaanálisis, que comparó el Kessler modificado con otras técnicas (no el número de hebras), la técnica de sutura central no influyó en la rotura [6]. En 109 tendones, 2 hebras y 4 hebras no difirieron en rotura, infección ni adherencias, pero fue una serie retrospectiva pequeña [71].
• Series de 6 hebras. Con Yoshizu o triple asa, 27 dedos de zona II tuvieron 17 resultados excelentes, 9 buenos y 1 regular, sin roturas [72]; con M-Tang de 6 hebras en 54 dedos tampoco hubo roturas [73].

No se ha identificado una configuración que sea el patrón oro [14].

La sutura epitendinosa

Una epitendinosa reduce la reoperación 84 % en un metaanálisis, aunque no influyó en la rotura [6]. En laboratorio mejora la resistencia a la brecha y la fuerza 10 %-50 % [1], pero empeoró el deslizamiento en cadáver [58]. Cuando el núcleo es fuerte, algunas unidades ponen pocas suturas periféricas o ninguna [74]. Si se pone, en cadáver una epitendinosa parcial de 50 % de la circunferencia conservó 60 % de la fuerza a 2 mm de una completa y 70 % de la carga máxima [59]. En el FPL, la epitendinosa se asoció a más flexión de la IF [45], aunque con o sin sutura circunferencial los resultados fueron similares [47].

Poleas: cuánto liberar

En 126 lesiones de zona 2 de las subzonas 2A y 2B, 64 % necesitó ventaje de A2 o A4 [39]. Las revisiones coinciden en que un ventaje juicioso es seguro [3], y, según 6 unidades de referencia, abrir menos de 2 cm de las poleas críticas no es peligroso y facilita la recuperación funcional [5]. No hay evidencia comparativa publicada, y las series retrospectivas no vieron cuerda de arco clínica tras liberar poleas [75]. En cadáver, la distancia entre el foco y A4 equivale a la longitud de A2 que hay que liberar para evitar el disparo [16].

Dos advertencias. La reconstrucción de polea se asoció de forma independiente a la rerrotura [23]. Y la liberación de A4 se recomienda cuando la vaina proximal está en su mayor parte íntegra [66].

FDS y quiasma de Camper

Se recomienda reparar FDS y FDP en la zona II, no solo el FDP [1], y para respetar el quiasma de Camper se repara solo una cintilla del FDS y se reseca la otra [1]. La práctica varía: en una cohorte multicéntrica, el FDS se suturó en 85 % de la zona 3 y cada cintilla en solo 37 % de la zona 2 [76]. En el estudio de Keane, la lesión concomitante del FDS se asoció a peor movilidad [77]. La decisión depende del cirujano y de cuánto se deslice la reparación [4].

Anestesia: WALANT frente a general

En un ensayo aleatorizado de zona II (86 dedos), WALANT no fue superior a la anestesia general: rotura en 2 dedos por grupo, resultado excelente o bueno en 49 % y 56 %, y DASH de 12,9 y 8,4 [19]. Una serie de 67 dedos con WALANT tuvo 89,6 % de resultado satisfactorio en dedos y rotura de 1,5 % [78]; una revisión concluye que WALANT no es superior [3]. El valor práctico es poder pedir movimiento activo antes del cierre (opinión experta).

Cuando la reparación primaria no es posible o falla

• Rotura tras la reparación. Conviene reoperar pronto: limpiar los cabos y volver a suturar con un núcleo de 4 hebras más una epitendinosa de hilo no trenzado [12].
• Reconstrucción en dos tiempos. Primera etapa: varilla de silicona que forma un pseudoconducto; segunda: injerto libre [1]. Se reserva para dedos con mucha cicatriz, rigidez articular o un sistema de poleas que ya no funciona [12]. En 20 pacientes con técnica de Paneva-Holevich modificada (el injerto es el FDS pediculado, no un injerto libre), 82 % tuvo resultado bueno o excelente por Buck-Gramcko y 73 % por Strickland modificado [79]. En 109 dedos, la complicación más común fue la deformidad en flexión de la IFP o de la IFD, corregible con férulas nocturnas [80].
• Tenólisis. Se considera cuando la movilidad se estanca y la pasiva supera a la activa [12]; ver pronóstico.

Técnica quirúrgica: reparación primaria en zona II

Este bloque explica los gestos para entenderlos; no sustituye al tutor ni al manual del instrumental. Lo que no tiene respaldo de estudio se rotula como práctica habitual u opinión experta.

1. Antes de entrar

Registre sensibilidad y circulación [1], y hágalo antes de anestesiar (práctica habitual). Si hay sospecha de fractura, confírmela con radiografía: se fija antes de reparar tendón o vaso [1]. La anestesia puede ser troncular, general o WALANT, con resultados similares entre WALANT y general en un ensayo aleatorizado de zona II [19]. En la cohorte danesa se operó con torniquete y bloqueo infraclavicular guiado por ecografía [4].

2. Posición e incisión

El paciente va en decúbito supino y con torniquete [4]; el miembro va en una mesa de mano y se usan lupas (práctica habitual). Se accede por extensión de la herida que causó la lesión [14]. Las incisiones más usadas son la de Bruner en zigzag y la mediolateral [1]. El zigzag de Bruner esquiva los paquetes neurovasculares sin cruzar los pliegues en línea recta, y la mediolateral va por el costado del dedo, en paralelo a los paquetes y lejos de la cara volar [1]. Una variante de la mediolateral, usada en 125 pacientes, mezcla ideas de Bunnell y de Bruner: expone rápido la cara volar, deja intacto el colgajo de piel volar y no expone a contractura en flexión [81].

3. Exposición de la vaina y las poleas

Empiece lejos de la zona de lesión y avance hacia ella [1]. Para entrar a la vaina, una ventana en L de Lister permite retraer la polea cruciforme sin dañar la anular [1]. Puede dividirse la A4 completa y la A2 distal si hace falta exposición, y hasta 2 cm de vaina [14]. Conserve A1 si otras poleas proximales están comprometidas [38].

4. Recuperar el cabo proximal

El cabo se retrae menos si la vincula está íntegra [1]. Si no aparece: flexione la muñeca y «ordeñe» el antebrazo de proximal a distal [1]; si eso no basta, se abre a nivel de A1 y se procura no sacar el tendón por esa segunda herida [82]; donde hay endoscopio, es una opción que promete [82]. No hay evidencia de calidad para comparar técnicas [82]. Se pasa el tendón por la vaina con un tubo flexible o un pasador y se sujeta con una aguja de calibre 25 [1][14].

5. Sutura central

Maneje el tendón con el menor trauma posible para evitar cicatriz y adherencias [1]. Se recortan los bordes [4]. Como ejemplo: una reparación Strickland de 4 hebras con nailon trenzado 3-0 [14]. Para 6 hebras, M-Tang o Lim-Tsai [73][53]. En zona I, muchas unidades fijan el FDP a cualquier remanente con 10 hebras o más [42]. El agarre óptimo es de 1,0 cm con 2 y 4 hebras [1], y poner la sutura por dorsal multiplica la resistencia entre 2 y 4 veces [1]. Las asas con bloqueo resisten más que las de agarre [55]. Los atributos de una reparación ideal son nudos seguros, unión lisa, poca brecha, poca interferencia con la irrigación y fuerza suficiente [64].

6. Epitendinosa

Si se pone, una corrida simple de polipropileno 5-0 [14]. Se pasa por la cara posterior antes de anudar el núcleo para que el tendón no se abulte [14]. Una parcial de 50 % de la circunferencia es una opción si la completa no es posible [59].

7. Comprobar y liberar poleas

Antes de cerrar, pruebe el deslizamiento bajo las poleas y la brecha con extensión y flexión completas de todas las articulaciones (prueba de Tang) [83]. Si la reparación se engancha al flexionar, libere la polea: la distancia entre el foco y A4 equivale a lo que hay que soltar de A2 [16]. Mantenga el ventaje corto: menos de 2 cm [5].

8. Nervio, piel y férula

Si hay lesión nerviosa digital, repárela después del tendón [14]. Cierre la piel. La férula dorsal de antebrazo con la muñeca en 20°-30° de extensión, las MCF en 30° de flexión y las IF en 0° se usó con movilización activa controlada [83]; el esquema clásico fue muñeca en 20° de flexión, MCF en 70° e IF en extensión [1]. Hoy se prefiere una férula más corta que respete la muñeca [42].

Errores frecuentes del residente

• Usar una pinza que aplasta el tendón para recuperar el cabo: se recomienda una pinza no aplastante [1].
• Reparar solo el FDP cuando ambos flexores están cortados y esperar el mismo resultado: solo 45 % bueno o excelente en una serie de reparaciones tardías [22].
• Dejar una reparación voluminosa que se engancha en la polea sin ventar [16].
• Reparar el FDP fuera de su posición anatómica respecto al quiasma de Camper [17].
• No explicarle el protocolo al paciente: el incumplimiento fue la causa más frecuente de rerrotura en una cohorte de 429 lesiones [23].
• No planear el protocolo de rehabilitación antes de salir de quirófano (práctica habitual).

Complicaciones: rotura, adherencias, rigidez e infección

Cuáles y con qué frecuencia

Por frecuencia, encabezan la lista las adherencias, que restan movilidad activa [27]. Detrás vienen la rigidez articular, la rotura, el disparo y la insuficiencia de poleas con cuerda de arco; son raros el efecto cuadriga, el cuello de cisne y el dedo en lumbrical plus [27].

• Rotura. En un metaanálisis fue 4 % [6]; en la cohorte danesa de 336 pacientes, la rerrotura fue 7,7 % [4]; Griffin cita 3 %-9 % [1] y Tang 4 %-10 % para los flexores de dedos en zona II y 3 %-17 % para el FPL [44]. Para una revisión reciente, cuando se respetan con rigor los principios actuales de reparación, la rotura deja de ser la complicación que más preocupa [42].
• Adherencias. 4 % en el metaanálisis [6]; 6,5 % con tenólisis en la cohorte danesa [4]; 11,45 % en una serie de 1031 casos de lesión tendinosa de los dedos [65]; hasta 20 % según una revisión [1]. En un registro inglés, 2,8 % necesitó tenólisis en 2 años [2].
• Reoperación. 6 % en el metaanálisis [6]; 3,1 % de revisión de la reparación en 90 días en Inglaterra [2]; en la zona 2 la tasa de reoperación es alta [84].
• Infección. 2,4 % con revisión o ingreso y 7,4 % tratada con antibiótico oral en la cohorte danesa [4].
• Rigidez de la IF. Se previene con movilización activa temprana y una férula más corta que respete la muñeca [42].
• Complicaciones de la reconstrucción en dos tiempos. En la etapa I, el pandeo o la rotura de la varilla, su migración, la sinovitis y la infección; en la II, la rotura distal de la unión, el injerto flojo o tenso y la cuerda de arco [80].

Quién tiene más riesgo

• Lesión en zona II y lesión de ambos flexores: OR ajustada de 1,997 y 2,613 para una complicación mayor en la tabla de regresión; el resumen del mismo artículo da 2,132 y 2,317 [4].
• Sexo masculino y reconstrucción de polea: predictores independientes de rerrotura en la regresión; las variables de rehabilitación no influyeron de forma independiente [23].
• Adherencias: desguantamiento, no hacer ejercicio, zona II, más de 12 horas hasta la cirugía, lesión vascular y varios tendones lesionados [65].
• Una demora de 3 a 7 días se asoció a más complicaciones en una cohorte [70], sin que otra lo confirmara [4].
• Factores de riesgo de complicación en general: enfermedades o condiciones preexistentes, contaminación grosera, fractura concomitante, carga temprana no planeada, abandono precoz de la férula y un protocolo activo agresivo sobre una reparación débil [12].

Qué hacer cuando aparecen

Ante una rotura, la conducta es reoperar pronto, limpiar los cabos y rehacer la reparación con 4 hebras y una epitendinosa de hilo no trenzado [12]. Si la movilidad se estanca y la pasiva supera a la activa, se considera tenólisis, con el paciente despierto si es posible [12]. Si hay cicatriz excesiva, contractura o poleas incompetentes, se prefiere una reconstrucción en dos tiempos [12].

Pronóstico: qué esperar y de qué depende

Los números de las series buenas

Con la reparación y la rehabilitación actuales, en 6 unidades de referencia más de 80 % de las reparaciones de zona 2 alcanza un resultado bueno o excelente, con poca necesidad de tenólisis y roturas muy bajas o nulas [5]; una revisión de 2005 ya hallaba retorno funcional bueno o excelente en más de 3 de cada 4 reparaciones primarias [44]. Series concretas:

• Una serie de 233 pacientes con movilización activa controlada: en el subgrupo seguido de forma prospectiva, bueno o excelente (Strickland original) en 79,4 % de 63 dedos de zona 2 y 62,5 % de 16 dedos de zona 1 [43].
• M-Tang de 6 hebras: 83 % bueno o excelente (24 dedos) entre los seguidos más de 1 año [73].
• Con WALANT: resultado satisfactorio en 89,6 % de los dedos y 77,8 % de los pulgares [78].
• En una cohorte multicéntrica con movilización activa temprana, a las 26 semanas, según el TAM de la ASSH la zona 2 tuvo 17 resultados excelentes, 137 buenos, 19 regulares y 1 malo en 174 dedos, y la zona 3, 13, 24, 2 y 0 en 39 dedos; con los criterios de Tang, más estrictos, la zona 2 quedó en 15, 117, 26, 13 y 3 fallos [76].

De qué depende

• La zona y la subzona. En la 2C el resultado fue peor y en la 2B se concentró la rotura [33]; la zona 1 tuvo peor movimiento de la IFD que la 2A con la misma técnica [66].
• Los dos tendones. En reparaciones tardías con FDP y FDS lesionados y solo el FDP reparado, solo 45 % de los pacientes quedó en rango bueno o excelente [22]; la lesión concomitante del FDS se asoció a peor movilidad [77].
• La edad y el nervio. Mayor edad se asoció a peor movilidad; la lesión del nervio digital, no [77]. En otra serie, edad menor de 37 años, sexo masculino y la A2 ventada se asociaron a mejores resultados [73].
• El resto de la mano. Peores resultados en lesiones multiestructura y en la zona 5 con varios tendones [42].
• Quien tiene una complicación mayor. Terminó con una distancia pulpejo-palma de 2 cm o más en 25 % frente a 10 % de los demás [4].

Casos especiales

• Pulgar. En 31 pulgares de zona 2 con 6 hebras y ventaje, 14 excelentes, 13 buenos, 3 regulares y 1 fallo [46]; la flexión activa mediana de la IF fue 30° en 104 reparaciones [45].
• Dedo de jersey. En 29 evaluados, resultado excelente en 6, bueno en 6, satisfactorio en 7 y malo en 10 [40].
• Niños. De 466 dedos con resultado, 306 excelentes, 132 buenos, 19 regulares y 9 malos [29].
• Reconstrucción en dos tiempos. 82 % bueno o excelente por Buck-Gramcko en 20 pacientes con pronóstico pobre [79].
• Tenólisis. 78,9 % bueno o excelente en una revisión de 103 dedos con 15,3 % de complicaciones [85], y 68 % (rango 45 %-91 %) en otra de 556 dedos [86]; con tenólisis por tracción, cerca de 2 de cada 3 lograron más de 75 % de la movilidad activa total normal [87].

Cómo leer estos números

Los criterios importan: el mismo grupo pasó de 26 % de resultado bueno con el Strickland original a 66 % con el ajustado [21]. Según una revisión sistemática, el de Strickland y Glogovac es el sistema hecho a medida para la zona II, y para la zona V no hay ninguno estándar [50].

Rehabilitación: el protocolo es parte de la cirugía

El dilema

Mover pronto evita que el tendón se pegue y lo ayuda a deslizar; el precio es más riesgo de rotura [1]. Frente a la inmovilización, el movimiento acelera la cicatrización, deja un tendón más resistente y reduce las adherencias [1]. En la comparación clásica de 50 dedos, 25 inmovilizados unas 3 semanas y media y 25 con movilización pasiva temprana, hubo 4 roturas y ningún resultado excelente con la inmovilización, y 1 rotura y 36 % de resultados excelentes con la movilización temprana [88]. En una cohorte reciente de 429 lesiones, en cambio, la rerrotura no difirió entre los regímenes de inmovilización y de movimiento [23].

Los protocolos

• Kleinert: extensión activa con flexión pasiva por banda elástica [1].
• Duran: movimiento pasivo controlado de 3 a 5 mm del tendón [1].
• Posicionar y mantener (place and hold): se coloca el dedo en flexión y el paciente mantiene la posición (descripción habitual / opinión experta); en el protocolo de un centro se inicia a los 3 a 5 días [14].
• Movilización activa temprana o controlada (CAM): movimiento activo dentro de una ortesis dorsal [83]; en la cohorte danesa empezó a los 3 a 5 días [4].
• Ortesis de movimiento relativo en flexión («mini»): una férula corta; fue una de las 3 ortesis del ensayo FIRST [20].

Qué dice la evidencia

• Cochrane. 17 estudios y 1108 participantes, sobre todo de zona II; toda la evidencia fue de certeza muy baja, y no hubo ensayos que comparen tipos de ortesis, su duración ni el momento de inicio [7].
• Revisiones. Con protocolos pasivos hubo 4 % de roturas y 9 % de dedos con movilidad disminuida; con protocolos activos 5 % y 6 % [89]. Otra revisión halló la rotura más baja con Kleinert y Duran combinados (2,3 %) y la más alta con Kleinert (7,1 %), sin diferencias significativas [90]. En el metaanálisis de la zona II, la movilización activa dio más movilidad activa total que la pasiva, con más rotura cuando se combinó con una sutura de 2 hebras [10].
• Ensayos. Con 64 pacientes, la movilización activa y la pasiva con posicionar-mantener fueron equivalentes en todo a los 12 meses [91]; a los 5 años (47 pacientes), la movilidad fue mejor con pasiva más posicionar-mantener que con activa [24]. Con 72 pacientes, la activa dio más fuerza de agarre a los 3 meses (mediana 76 % frente a 54 %) y ninguna diferencia a los 12 meses [92]. Con 430 pacientes, 3 férulas distintas no difirieron de forma significativa en la función informada por el paciente [20].
• Una cohorte con movimiento activo controlado tuvo una movilidad activa total de 113° frente a 141° con Kleinert/Duran modificado, con rotura de 4,7 % y 2 % (y 8 % en otro grupo de Kleinert/Duran) [83]. Es una serie retrospectiva con sesgos [83].

Un protocolo real

En la cohorte danesa más reciente: yeso retirado a los 3 a 5 días y movimiento activo de flexión y extensión dentro de la férula; a las 4 semanas la férula solo se usa de noche y en situaciones de riesgo; a las 6 semanas se suspende; y a las 12 semanas se permite la carga completa en las actividades diarias [4]. Otro centro usó una ortesis dorsal de antebrazo con la muñeca en 20°-30° de extensión, MCF en 30° e IF en 0° [83]. Hoy se prefiere una férula más corta que respete la muñeca [42], y el movimiento fuera de la férula parece seguro con reparaciones fuertes [74].

Qué más importa

El cumplimiento del paciente es vital: quien ignora el protocolo empeora el resultado [1]. Cirugía cuidadosa más movilización precoz dentro de un programa de terapia bien vigilado: esa combinación baja cuántas complicaciones aparecen y qué tan graves son [27].

Novedades 2024-2026

• 2026 confirma El ensayo FIRST (BMJ), con 430 participantes en 26 hospitales, comparó 3 férulas tras la reparación de zonas 1 y 2 y no halló diferencias significativas en la función informada por el paciente [20]. Confirma que una férula más corta no empeora el resultado.
• 2026 confirma Un metaanálisis de 14 estudios de laboratorio halló que las asas con bloqueo resisten más que las de agarre: 7,9 N más de carga máxima y 5,8 N más a 2 mm [55]. Faltan estudios clínicos [55].
• 2026 abre pregunta En 429 lesiones, el sexo masculino y la reconstrucción de polea fueron predictores independientes de rerrotura (4,9 % en total), y las variables de rehabilitación no influyeron de forma independiente [23].
• 2026 confirma Una revisión narrativa de 2026 sobre la zona II describe la evolución de las reparaciones de 2 hebras a 4 y 6 hebras, el aporte de la sutura epitendinosa a la resistencia y al deslizamiento, y cuándo conviene liberar de forma parcial A2 o A4 [93].
• 2025 confirma Un registro inglés de 91 239 pacientes halló que 3,1 % necesitó revisión de la reparación en 90 días y 2,8 % tenólisis en 2 años; la tasa de complicaciones es menor que la publicada antes [2].
• 2025 abre pregunta Una cohorte de 336 pacientes halló complicación mayor en 17 %, sin diferencia entre 4 y 6-8 hebras y sin efecto de operar antes o después de 3 y de 7 días [4]. Abre la pregunta de si más hebras ayudan en la clínica.
• 2025 confirma Una revisión basada en evidencia de la zona II respondió 8 preguntas clave: la imagen tiene un papel limitado, WALANT no es superior y se requiere sutura central de 4 hebras o multihebra con ventaje de poleas juicioso [3].
• 2025 abre pregunta Con la misma técnica de 6 hebras y liberación de A4, la zona 1 tuvo peor movimiento de la IFD que la 2A en 27 dedos [66].
• 2024 abre pregunta A los 5 años de un ensayo de 64 pacientes, la movilidad fue mejor con pasiva más posicionar-mantener que con movilización activa, con deterioro de la movilidad y más contractura en flexión en el grupo activo [24]. Invita a no dar por cerrada la comparación al año.
• 2024 confirma Un ensayo aleatorizado de 86 dedos halló que WALANT no fue superior a la anestesia general en la reparación de zona II [19].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Lesión de los tendones flexores: ¿cuánto de lo que hacemos tiene evidencia?

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference: metacarpianos y falanges (lectura recomendada del contexto óseo de la mano; solo enlace, en inglés)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/metacarpals
• AAOS OrthoInfo: lesiones de los tendones flexores (información oficial para pacientes; en inglés)https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/flexor-tendon-injuries/
• Cochrane 2021: rehabilitación tras cirugía de lesiones de tendones flexores de la mano (en inglés)https://doi.org/10.1002/14651858.CD012479.pub2
• StatPearls: Flexor Tendon Lacerations (NCBI Bookshelf; lectura recomendada, no abierta por el autor de este capítulo; en inglés)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493223/

• Lesión de los tendones flexores: causas, síntomas y tratamiento (American Society for Surgery of the Hand, canal TheHandSociety; en inglés) · TheHandSociety

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Referencias

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    Revisión sistemática / metaanálisis2021Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2022Resumen revisado
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    Serie de casos2024Resumen revisado
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    Estudio de cohorte1980Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2013Resumen revisado
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    Revisión sistemática / metaanálisis2011Resumen revisado
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    Ensayo aleatorizado2022Resumen revisado
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    Revisión2026Resumen revisado