Luxación de rodilla (lesión multiligamentaria aguda): Schenck, arteria poplítea, reducción urgente y momento de la reconstrucción

Definición

Qué es

Hablamos de luxación de rodilla cuando la tibia y el fémur dejan de articular por completo en el momento de la lesión [8]. El nombre engaña, porque lo que define el problema es la ruptura de ligamentos: muchas rodillas se reducen solas antes de que alguien las examine [8][5]. Por eso se habla de lesión multiligamentaria (MLKI en inglés): se rompen 2 o más de los 4 ligamentos principales, que son el LCA, el LCP, el complejo medial y el complejo posterolateral [18][10].

Luxación y MLKI no son sinónimos. En una serie de 123 pacientes, con 45 luxaciones documentadas y 78 lesiones multiligamentarias sin luxación documentada, la luxación se asoció con más lesión del nervio peroneo (38 % frente a 14 %) y más lesión vascular (18 % frente a 4 %) [28]. Un MLKI sin luxación documentada lleva menos riesgo, pero exige la misma vigilancia neurovascular [28].

Por qué es una urgencia

La arteria poplítea está fija arriba, en el hiato tendinoso del aductor mayor, y abajo, en el arco tendinoso del sóleo, y entre esos dos anclajes cruza la articulación [25]. Cuando la tibia se desplaza, el vaso no tiene dónde ceder: se estira, la íntima se desgarra o la luz se ocluye [25][8]. Un miembro sin perfusión no espera: para la guía británica de 2026 ningún tiempo de isquemia es seguro, y la revascularización tiene que arrancar en la primera hora tras el ingreso al hospital [20].

Qué cubre este capítulo

Adulto con lesión aguda. Cubre la clasificación, el cribado vascular, la reducción (incluida la irreductible), la inmovilización, el momento y las opciones de reconstrucción, el nervio peroneo, las complicaciones y la rehabilitación. No cubre la luxación de rótula, la luxación de una prótesis de rodilla, la fractura de meseta aislada ni al niño: son temas aparte.

Epidemiología

Es rara, y la cifra depende de cómo se cuente

La revisión de EFORT 2020 sitúa la lesión multiligamentaria de rodilla en alrededor de 0,02-0,20 % de las lesiones ortopédicas, con subregistro porque muchas rodillas se reducen solas y pasan inadvertidas [10].

Finlandia lo midió con su registro de egresos hospitalarios: 837 adultos ingresados [2]. Los varones de 18 a 29 años encabezan la incidencia (29 por millón de personas-año en 2011), y casi la mitad de los casos (46 %) fue una caída desde la propia altura [2]. Solo 13 pacientes (1,6 %) necesitaron cirugía de la poplítea, y 1 (0,1 %) terminó con una amputación por encima de la rodilla [2].

Al sumar 132 estudios y 43 869 luxaciones, el perfil es el de un varón joven, con un accidente de alta energía y, a menudo, alcohol o drogas de por medio; el patrón KD III abarcó 54,8 % de los casos y el KD IV, 20,5 % [29]. Más de la mitad tuvo daño meniscal y 26,7 % lesión del cartílago [29].

La frecuencia de lesión arterial varía por un factor de 10 o más

El metaanálisis de Medina ponderó 862 luxaciones y contó 171 lesiones vasculares, es decir 18 % [1]. Los registros poblacionales muestran otra cosa: en Suecia, la lesión de la poplítea tras luxación fue de 3,4 % a 8,2 %, según qué casos se pongan en el denominador [30]; en una base estadounidense con 99 688 luxaciones, 1066 tuvieron algún daño vascular (1,1 %) y 262 de ellas (24,6 %) se repararon [31]. Esos autores recuerdan que la literatura va de 1,6 % a 64 % [31].

Esa dispersión nace del diseño más que de la biología (interpretación del redactor): un registro de egresos cuenta solo a los hospitalizados y a lo que el médico codificó; una serie de centro de referencia recibe a los más graves; y un protocolo con imagen sistemática halla lesiones que nadie habría sospechado. En una serie multicéntrica prospectiva de 67 pacientes con luxación o lesión bicruzada, todos con imagen vascular precoz, 9 tuvieron lesión vascular (12 %) [16]. En 126 pacientes evaluados con examen seriado, 9 (7 %) tuvieron daño poplíteo que limitaba el flujo [24].

Quién se luxa

El perfil clásico es el varón joven, por alta energía o deporte. Cada vez se ven más pacientes con obesidad: en 17 pacientes con luxación en actividades cotidianas, todos eran obesos (IMC promedio de 48), 7 tuvieron lesión nerviosa y 7 lesión de la poplítea [22]. En una cohorte de un centro de trauma de nivel I, el IMC más alto y la herida abierta también se asociaron con lesión vascular [23], y la obesidad fue factor de riesgo independiente en la base estadounidense [31].

Un último dato de humildad: en la mayor revisión disponible, la pérdida de seguimiento fue de 19 % y los resultados funcionales casi no se informaron [29]. Lo que se publica de la luxación de rodilla es menos sólido de lo que parece.

Mecanismo de lesión

Tres escenarios

Dominan 3 escenarios: la alta energía (choque vehicular, caída de altura, accidente industrial), el deporte de contacto o de giro, y la baja energía en pacientes obesos [8]. El escenario importa porque cambia el riesgo: la alta energía trae fracturas y politrauma, y la baja energía en el obeso trae lesión neurovascular que nadie espera [22].

La dirección en que sale la tibia

La clasificación de Kennedy ordena la luxación por la dirección del desplazamiento tibial; la revisión de Medina la usa junto con la de Schenck y encontró que la luxación posterior fue la de mayor prevalencia de lesión vascular, con 25 % [1]. (Las categorías clásicas de Kennedy son anterior, posterior, lateral, medial y rotatoria; se dan como texto clásico, porque ninguna fuente abierta consultada las enumera.) En las luxaciones de muy baja energía del obeso, 13 de 17 fueron anteriores (76,4 %) [22].

Qué fuerza rompe qué

• La hiperextensión extrema, sin fuerza en varo ni en valgo, produce el patrón de ambos cruzados con colaterales indemnes (KD II), que es raro [8].
• Las lesiones del lado lateral (ligamento colateral lateral y esquina posterolateral) son las que más se acompañan de lesión del nervio peroneo, porque el nervio se lesiona por tracción [8].
• En una serie de 48 pacientes con lesión multiligamentaria, 8 (16 %) tuvieron lesión de la poplítea; frente a los demás patrones, el KD IIIL tuvo una razón de momios de 4,69 (intervalo de confianza de 95 %: 0,960-22,98), una señal que no alcanzó significación porque el intervalo incluye el 1 [32].

Anatomía que importa

Cuatro estabilizadores y dos estructuras en riesgo

Los ligamentos principales son el LCA, el LCP, el complejo medial y el complejo lateral. Del lado medial cuentan 3 piezas: el colateral medial superficial, que es el freno principal del valgo; el profundo, y el ligamento oblicuo posterior, que controla la rotación interna de la tibia y suma estabilidad en valgo con la rodilla extendida [8][10]. El lateral incluye el ligamento colateral lateral o peroneo, el tendón poplíteo y el resto de la esquina posterolateral [10].

La figura de la rodilla vista desde atrás permite ver, en una sola imagen, los dos cruzados, el colateral peroneo, el tendón del poplíteo, el ligamento de Wrisberg y los meniscos. La vista de la meseta desde arriba muestra dónde se insertan.

La arteria poplítea, anclada en dos puntos

Arriba la fija el hiato del aductor mayor y abajo el arco del sóleo; en medio atraviesa la articulación por detrás, justo donde se produce el desplazamiento [25]. Esa disposición explica por qué la arteria se lesiona en la luxación y por qué la luxación posterior pesa tanto [25][1].

El nervio peroneo común

Rodea la cabeza del peroné, pegado al hueso. Esa posición lo expone a la tracción cuando se abre el lado lateral de la rodilla, y su lesión se asocia sobre todo con rupturas del ligamento colateral lateral y de la esquina posterolateral [8].

Clasificación

Schenck: lo que se rompió

La clasificación anatómica de Schenck ordena la luxación por los ligamentos rotos. Se decide con el examen físico y no solo con la resonancia, y los números mayores reflejan más energía [8]. Predomina el KD III (54,8 % de los casos de una revisión de 132 estudios), seguido del KD IV (20,5 %) [29].

Lo que agregan los modificadores

• C marca lesión de la arteria poplítea y N lesión de un nervio periférico [8].
• -EM marca lesión del aparato extensor. Un Delphi de 46 cirujanos de 6 continentes alcanzó consenso de 87 % en que el aparato extensor cambia el algoritmo, y propuso agregar el sufijo -EM; en KD II, KD III-M y KD III-L, el consenso fue reparar solo el aparato extensor en la primera cirugía y no reconstruir ligamentos al mismo tiempo [17].
• Herida abierta se propone como modificador adicional: en otro Delphi, los factores que más votos reunieron para entrar en una clasificación fueron la lesión vascular (89 %), la del nervio peroneo (78 %), el número de ligamentos rotos (78 %) y la herida abierta (70 %) [18].
• KD V (fractura-luxación): un Delphi de 46 cirujanos de 18 países fijó 11 patrones de fractura que entran en la definición y 14 que quedan fuera [33]. Según la revisión de Hantes, entran las fracturas articulares del fémur distal, las de meseta que tocan la superficie de carga, las compresiones posterolaterales de Bernholt IIB, IIIA y IIIB, las compresiones del reborde periférico, la avulsión del tubérculo de Gerdy que compromete la superficie de carga y las fracturas desplazadas del aparato extensor (tuberosidad tibial y rótula); quedan fuera las avulsiones ligamentarias aisladas, las fracturas del peroné proximal y las del aparato extensor sin desplazamiento [8].

Cuidado con el KD I

Entre los estudios que usan Schenck, 3460 de 7872 lesiones (43,9 %) se rotularon KD I; sin embargo, solo 26 de 2912 pacientes con KD I (0,9 %) tenían una luxación tibiofemoral confirmada [25]. Las lesiones unicruzadas tuvieron menos lesión vascular que las bicruzadas (razón de momios 0,28) [25]. La enseñanza es práctica: un KD I rara vez es una luxación, y mezclar ambos grupos distorsiona los resultados publicados [25].

Hacia una clasificación nueva

Un consenso de 39 expertos de 14 países (BJSM 2024) pidió una clasificación nueva que deje constancia de si hubo luxación, de cómo ocurrió la lesión y de qué estructuras no ligamentarias se dañaron [7]. Hasta que exista, Schenck más modificadores es el lenguaje común.

Para qué sirve en la decisión

El patrón anticipa riesgo y conducta: en 126 pacientes, 7 de las 9 lesiones poplíteas con flujo limitado fueron KD IV [24]; con 3 o más ligamentos rotos hay más rigidez que con 2 (razón de momios 0,45 para 2 frente a 3 o más) [27]; y las lesiones con LCP rinden peor a 2 años [15].

Diagnóstico: cómo sospechar y qué debe quedar escrito

Tres formas de llegar

1. La rodilla deformada, que se ve y se reduce.
2. La rodilla alineada pero inestable, con derrame y equimosis, que parece un esguince grave.
3. La rodilla que se redujo sola antes de llegar: no hay deformidad que ver y la gravedad pasa inadvertida, por eso es la que más engaña [5].

Ante un trauma de rodilla de alta energía o una rodilla inestable en varios planos conviene pensar en luxación (práctica habitual), y toda luxación sospechada se vigila con exámenes vasculares seriados [11][5].

Qué debe quedar escrito

La guía británica de 2026 exige examen arterial y neurológico documentados, con los hallazgos y las horas [20]. En la práctica, se anota el llenado capilar, los pulsos distales, la función de los compartimentos de la pierna y la función de los nervios peroneo común y tibial, antes y después de reducir [10]. Una rodilla francamente luxada no espera: se reduce en el acto [10].

Lesiones asociadas que cambian el plan

En la mayor revisión disponible, las lesiones meniscales superaron 50 % y las condrales fueron de 26,7 % [29]. Hay que identificarlas y resolverlas en la misma cirugía de reconstrucción [10]. También se busca la lesión del aparato extensor, que cambia el orden de la cirugía [17].

Examen físico: pulsos, ITB y ligamentos

Examen vascular: tres capas

Capa 1: mirar y palpar. Color, temperatura, llenado capilar y pulsos pedio y tibial posterior, siempre comparados con el miembro sano [8].

Pero el pulso solo es una prueba floja. Barnes juntó 7 estudios (284 lesiones): un pulso pedio anormal tuvo sensibilidad de 0,79 y especificidad de 0,91, y el valor predictivo negativo fue de 0,93 [3]. Peor aún, en las series de lesión poplítea el pulso estaba presente al primer examen en promedio de 30 % de los casos (17-55 %) [16].

Capa 2: el ITB. Mills midió el ITB en 38 pacientes con luxación [4]. Once tuvieron un valor menor de 0,90 (29 %) y los 11 necesitaron cirugía arterial; en los otros 27, ni el examen seriado ni el dúplex diferido encontraron lesión, así que el umbral de 0,90 marcó 100 % de sensibilidad, de especificidad y de valor predictivo positivo [4]. Con apenas 38 pacientes [4], un 100 % observado todavía deja un margen de error amplio (observación del redactor). Otra cohorte, de un centro de trauma de nivel I y con 110 pacientes analizados, halló que un examen normal (pulsos pedio y tibial posterior palpables más ITB de 0,9 o más) descartaba la lesión vascular con sensibilidad de 100 %, algo que ninguna maniobra aislada logró [23].

Capa 3: repetir. En 126 pacientes seguidos con examen seriado, 9 (7 %) tuvieron daño poplíteo con flujo limitado; hubo 10 exámenes anormales (9 verdaderos positivos y 1 falso positivo) y los autores consideran segura la arteriografía selectiva guiada por el examen repetido [24]. Sugieren, además, vigilar al menos 48 h a los KD IV [24]. Para Moatshe, el ITB se repite en serie ante cualquier sospecha de luxación, y la angio-TC se pide si el ITB baja de 0,9, si el paciente es de alto riesgo o si no hay cómo repetir el ITB [5]. Se consideran de alto riesgo la obesidad mórbida, la fractura-luxación, el trauma de alta energía, la lesión del lado lateral, la parálisis del peroneo y la fractura asociada en el mismo miembro [5].

Dos escuelas, un mismo objetivo. Hay quien estudia con imagen arterial a todos los pacientes y quien la pide solo cuando la clínica deja dudas [16]. Hoy domina el cribado clínico con ITB y la angio-TC selectiva o con umbral bajo, según el consenso de 2024 [7][8]. La diferencia entre escuelas es cuánto riesgo de pasar por alto una lesión de la íntima se está dispuesto a aceptar (interpretación del redactor).

Examen de los ligamentos, con cautela

En la rodilla recién luxada, el dolor y el espasmo limitan la exploración, y el momento para medir la laxitud medial, lateral y de los cruzados es el examen bajo anestesia (práctica habitual) [10][8]. Si en un MLKI la rodilla sigue abriéndose en valgo con el paciente anestesiado, el complejo medial va a cirugía [8].

Las cifras de sensibilidad y especificidad que se conocen vienen de rodillas sin otra lesión ligamentaria, así que no se pueden trasladar tal cual a la luxación. En un metaanálisis bivariado de pruebas del LCA, el cajón anterior tuvo 83 % y 85 %, el Lachman 81 % y 85 %, el pivot shift 55 % y 94 %, y el lever sign 83 % y 91 % [34]. Para el LCP, una revisión sistemática de 11 estudios concluyó que la mayoría de las pruebas físicas no se ha evaluado lo suficiente como para confirmar o descartar la ruptura [35]. Para la esquina posterolateral (rotación externa en distintos grados de flexión y estrés en varo) no hay en la literatura abierta consultada una revisión con sensibilidad y especificidad: sin dato verificable.

Examen neurológico

Antes y después de reducir se prueban la dorsiflexión del tobillo y la extensión de los dedos y se mapea la sensibilidad del dorso del pie; cualquier déficit, aunque sea leve, queda escrito [8].

Imágenes: radiografía, angio-TC y resonancia

Radiografía antes y después de reducir

Radiografías de la rodilla en 2 proyecciones antes y después de la reducción (práctica habitual). Las radiografías seriadas en 2 planos sirven además para detectar la subluxación coronal uniplanar: en una serie de 15 casos, 12 fueron laterales y en 9 (60 %) había un bloqueo mecánico a la reducción, como atrapamiento de la manga medial, desgarro meniscal en asa de balde, luxación rotuliana o fractura de espina tibial [36]. Esa entidad representó 2,2 % de 680 MLKI en la serie multicéntrica que reporta la revisión de EFORT 2026 [8].

Angio-TC

• Rendimiento. Jens reunió 891 pacientes con trauma de extremidades (11 estudios): la angio-TC dio sensibilidad de 96,2 % (IC 95 %: 93,5-97,8) y especificidad de 99,2 % (IC 95 %: 96,8-99,8), y 4,2 % de los estudios no fueron interpretables [6]. La calidad metodológica era moderada y la cifra no es específica de la rodilla, pero los autores la consideran capaz de sustituir a la angiografía convencional [6].
• En la rodilla. En una serie de 67 pacientes con imagen vascular precoz, la angio-TC no produjo errores de diagnóstico [16].
• Cuándo pedirla. La BOAST recomienda angio-TC si se sospecha lesión arterial, junto con la TC de cuerpo entero [20]; el consenso de 2024 pide un umbral bajo en alta energía y en los patrones bicruzados o con esquina posterolateral (acuerdo de 89,7 %) [7]; y la revisión de Moatshe la indica con ITB menor de 0,9, cuando el ITB seriado no es posible o en pacientes de alto riesgo [5].
• Cuándo no esperar a la imagen. Si la isquemia que amenaza el miembro es clara, se va a quirófano sin esperar estudios: en ese escenario la reparación arterial directa, sin angiografía previa, puede salvar la extremidad [8]. La cohorte LEAP concluyó que estos pacientes pueden tratarse con eficacia sin angiografía antes de la cirugía [37].

Resonancia

Se pide cuando la rodilla está estable y el riesgo vascular resuelto. Muestra la avulsión tibial del MCL con interposición (el «signo de la onda»), el atrapamiento del MCL en la articulación y la lesión del ligamento patelofemoral medial [8]. Con un fijador externo colocado, la RM es factible: una revisión sistemática de 358 resonancias no halló daño grave y la incomodidad leve fue de 1,1 % [21].

Radiografías de estrés y fluoroscopia

El consenso de 2024 respaldó el valor de las radiografías de estrés o de la fluoroscopia intraoperatoria para cuantificar la laxitud (acuerdo de 89,7 %) [7].

Lo que no se sabe

No hay en la literatura abierta consultada una cifra de sensibilidad y especificidad de la resonancia por ligamento en la luxación aguda: sin dato verificable.

Algoritmo de urgencias con la arteria como prioridad

El flujo ordena las primeras horas. Es una síntesis del redactor a partir de la BOAST 2026 [20], la revisión de Moatshe [5], la lección de EFORT 2026 [8] y la revisión de EFORT 2020 [10]. No sustituye el protocolo de su hospital ni a su tutor.

Luxación irreductible y signo del hoyuelo

Por qué una rodilla no reduce

En la luxación posterolateral, el cóndilo femoral medial atraviesa como un ojal la cápsula y el retináculo mediales, y el tejido queda estrangulado alrededor del cóndilo; eso produce el «hoyuelo», un fruncido de piel medial sobre el fémur distal [8]. Se lo tiene por patognomónico de luxación irreductible: con hoyuelo, la maniobra cerrada por lo general fracasa y no conviene intentarla [8]. Otras causas de bloqueo son la avulsión femoral del MCL atrapada en la articulación, el desgarro meniscal en asa de balde y la fractura desplazada de la espina tibial [8].

Qué dicen los datos

Malik y colaboradores reunieron 114 luxaciones irreductibles de 60 publicaciones: en 85 % el desplazamiento era posterolateral y en 70 % se veía el hoyuelo [9]. Ninguna se resolvió sin cirugía [9]. El obstáculo más frecuente fue medial: el MCL, con o sin estructuras vecinas, en 52,4 %; el MCL se reparó o reconstruyó en 32,3 % de los casos [9]. Hubo lesión neurovascular en 9 % y complicaciones en 14,4 %, sobre todo necrosis de la piel medial y rigidez [9]. Según esos autores, hasta 4 % de las luxaciones son irreductibles [9].

Conducta

Ante hoyuelo o fracaso de una reducción suave, la conducta es la reducción abierta urgente por un abordaje medial, con reparación de lo que lo requiera, y movilización precoz en ortesis articulada [8][9].

Rodillas «irreductibles» a medias: la subluxación coronal uniplanar

Aunque la rodilla parezca reducida en la radiografía lateral, puede persistir un desplazamiento en el plano coronal. En una serie multicéntrica de 15 casos, el hallazgo se diagnosticó en la primera semana en 10 pacientes, entre 1 y 6 semanas en 2 y después de 6 semanas en 3, lo que obliga a repetir radiografías en 2 planos durante el seguimiento [36][8].

Tratamiento: de la urgencia a la reconstrucción

1. En urgencias: reducir, inmovilizar, vigilar

Primero se reduce, en el acto y con la exploración neurovascular escrita antes y después; luego, yeso o férula en extensión, que sostienen la reducción y dejan revisar el miembro [10]. La vigilancia vascular es seriada en toda sospecha de luxación, y si la reducción cerrada no se logra, la reducción abierta es de urgencia [11].

¿Fijador externo? La revisión de EFORT 2020 lo exige en 4 situaciones: reducción que no se logra o no se mantiene en férula, lesión vascular que se va a reparar, herida abierta y fractura asociada (KD V) [10]. La revisión de JAAOS 2026 lo limita a la rodilla que queda subluxada o muy inestable pese a reducirla e inmovilizarla, a las heridas abiertas graves, a las fracturas que piden estabilización y a casos vasculares seleccionados [11]. Su uso real cambia con el contexto: alrededor de 5 % en las lesiones multiligamentarias en general, hasta 50 % en las luxaciones y 72 % cuando además hay lesión vascular [21]. No hay estudios que comparen el manejo con y sin fijador temporal, y los algoritmos publicados difieren en si el politrauma o la obesidad mórbida son indicaciones [21]. Una cohorte retrospectiva de 20 rodillas halló que iniciar con fijador, frente a ortesis articulada, se asoció con menor IKDC (diferencia de -16,1), menor flexión (-18,9°) y menor puntaje de Tegner-Lysholm modificado (-20,5), pero los propios autores lo califican como generador de hipótesis, por el tamaño y por la confusión con la gravedad [26].

2. Si hay lesión vascular

La BOAST de 2026 fija el orden: control de la hemorragia, realineación y férula del miembro deformado sin pulso, angio-TC si hay sospecha, shunt temporal, estabilización esquelética tras reperfundir y antes de la revascularización definitiva, reparación directa o injerto de interposición (el puente o bypass se guarda para el trauma por explosión o balístico, o para cuando la anatomía no se puede reconstruir), fasciotomía siempre considerada y amputación temprana decidida por 2 consultores [20].

En la práctica, 80 % de las lesiones vasculares de un metaanálisis se repararon y 12 % terminaron en amputación [1]. En una serie de 16 pacientes con isquemia por lesión poplítea, la mediana desde el trauma hasta la cirugía vascular fue de 7 h, 14 (88 %) recibieron puente venoso anatómico, 12 (75 %) fasciotomía y 13 (82 %) fijador externo [38]. En la cohorte LEAP, 14 de 18 rodillas se salvaron y 4 se amputaron, y la isquemia caliente prolongada se asoció con amputación [37]. La revisión de EFORT 2026 recuerda que la amputación sube de forma importante cuando la revascularización se retrasa más de 8 h (cifra tomada de fuentes clásicas que esa revisión cita) [8].

3. ¿Operar o no operar?

Toda la evidencia es observacional y apunta a operar. Levy comparó operados con no operados: IKDC excelente o bueno en 58 % frente a 20 %, y regreso al deporte completo en 29 % frente a 10 % [39]. Dedmond sumó 132 luxaciones operadas y 74 no operadas; los operados tuvieron mejor arco (123° frente a 108°) y mejor Lysholm (85,2 frente a 66,5), pero el regreso al trabajo o al deporte no difirió [40]. El manejo sin cirugía queda para quien no está apto, es frágil o sedentario: inmovilización breve y luego ortesis articulada [10].

4. ¿Cuándo operar? No hay ensayo aleatorizado

Urgencias absolutas. No admiten espera la luxación irreductible (con o sin hoyuelo), la lesión arterial que hay que reparar, el MCL o cualquier tejido atrapado dentro de la articulación, la avulsión tibial del MCL (lesión tipo Stener, signo de la onda) y la rodilla que sigue groseramente inestable después de reducida, al punto de no poder inmovilizarla con seguridad [8].

Todo lo demás se discute. La revisión de EFORT 2020 define la cirugía aguda como la que se hace dentro de las 3 semanas [10], y los resultados de las revisiones chocan (tabla). Parte de las diferencias puede venir de qué patrones se mezclan, de dónde se pone el corte entre temprano y tardío (3 o 6 semanas [13]) y de la rehabilitación aplicada (lectura del redactor).

La regla práctica que se desprende (síntesis del redactor). Si la piel, el edema y la perfusión lo permiten, una cirugía en una sola etapa dentro de las primeras semanas es razonable, y el consenso de 2024 la prefiere siempre que sea posible [7]. Si hay piel comprometida, fijador externo, lesión vascular, politrauma o pérdida del arco de movimiento, se difiere: con fijador, la reconstrucción suele hacerse a las 3-6 semanas [8], y en la estrategia escalonada se tratan primero las estructuras extraarticulares y los cruzados a las 6-8 semanas [10][8].

5. Reparar o reconstruir

Esquina posterolateral. Cuando la lesión aguda de grado III se operó dentro de las 4 semanas, la reparación falló en 21,9 % y la reconstrucción en 7,1 % (12 estudios, 288 pacientes; falla global de 12,4 %) [14]. Otra revisión, de 8 estudios y 134 pacientes, vio lo mismo con otros números: 38 % de falla si se reparaban el ligamento colateral lateral y el poplíteo y se dejaban los cruzados para después (17 de 45), y 9 % con el resto de las técnicas [41].

Colateral medial. Entre 30 estudios (458 reparaciones y 590 reconstrucciones), reconstruir se acompañó de menos artrofibrosis (5,4 % frente a 11,6 %), menos falla (2,9 % frente a 5,7 %) y menos falla del injerto del LCA (0,2 % frente a 2,3 %); los puntajes funcionales no difirieron [19]. Aun así, la lesión aislada del MCL suele tratarse con ortesis articulada; dentro de un MLKI, la apertura en valgo que persiste bajo anestesia es la que indica cirugía [8].

Cruzados y injertos. Se prefiere reconstruir. Los injertos de uso corriente son isquiotibiales (sirven para LCA, LCP, esquina posterolateral y complejo medial), tendón rotuliano y tendón cuadricipital (LCA y LCP) y aloinjertos como el de Aquiles; cada uno tiene pros y contras de morbilidad del sitio donante, tiempo quirúrgico, costo y disponibilidad [10]. El refuerzo con sutura (internal brace) tuvo fallas de 0 a 13,6 % en 13 estudios, pero sin comparación directa con el no reforzado [42].

6. Nervio peroneo

Se explora y se documenta siempre. Woodmass revisó 214 parálisis: tras una parálisis completa solo 38,4 % recuperó función útil, mientras que tras una parcial 87,3 % recuperó por completo [43]. Las operaciones sobre el nervio por sí solas dieron entre 0 y 30 % [43]. No hay evidencia sólida que respalde la neurólisis sistemática frente a la observación [8]. La transferencia del tibial posterior se plantea temprano si la parálisis es completa o si a los 3-6 meses no hay recuperación motora útil; es el recurso más predecible para recuperar la dorsiflexión contra gravedad [8][43].

7. Aparato extensor

Si el aparato extensor está roto (-EM), el consenso fue repararlo primero y posponer la reconstrucción de los ligamentos en KD II, III-M y III-L [17].

Técnica: reducción, fijador externo y principios de la reconstrucción

Esta sección es apoyo de estudio, no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que es práctica habitual sin estudio que lo respalde se rotula así y no lleva cifra.

A. Reducción cerrada urgente

Posición: paciente supino, con analgesia o sedación suficiente (práctica habitual). Antes de mover nada, documentar pulsos y función nerviosa [10].

Maniobra: tracción longitudinal lenta y gradual, con manipulación controlada de la tibia proximal [8].

Cómo saber que la reducción es buena: se repite el examen vascular y neurológico y se comparan los hallazgos con los previos [10]; se confirma en radiografía de 2 planos (práctica habitual); y se vigilan los compartimentos [11].

Cierre del gesto: inmovilizar en extensión con yeso o férula que permita vigilar el miembro [10].

Errores frecuentes: forzar tracción ante un hoyuelo [8]; no documentar el estado neurovascular antes de reducir [10]; dar el alta con un solo examen vascular normal [11].

B. Reducción abierta de la luxación irreductible

Es práctica habitual, apoyada en descripciones de casos y revisiones, y los detalles quirúrgicos los define el tutor. 1. Paciente supino en quirófano, con la rodilla expuesta y el pie a la vista para controlar la perfusión durante el procedimiento (práctica habitual). 2. Abordaje medial sobre el hoyuelo [8]. 3. Identificar el collar de tejido atrapado alrededor del cóndilo femoral medial; en la revisión de Malik, el bloqueo lo formaban con más frecuencia el MCL, la cápsula y el retináculo mediales y el vasto medial oblicuo [9]. 4. Liberar el tejido atrapado y reducir bajo visión directa [8]. 5. Revisar si hay bloqueo meniscal o fractura de espina tibial [8]. 6. Reparar el MCL o la cápsula, según lo hallado [9]. 7. Cierre cuidadoso de la piel medial, porque la necrosis cutánea medial es una complicación frecuente [9].

C. Fijador externo que cruza la rodilla

• Dónde poner los pines: lejos del foco y de donde irá la cirugía definitiva; si la lesión es de partes blandas, a unos 10 cm de la interlínea [10].
• Armado habitual: un marco de 4 pines (2 en el fémur, por delante o en posición anterolateral, y 2 en la tibia) con barras de unión; la rodilla queda entre extensión completa y 20-30° de flexión [21].
• Rigidez: en el banco de pruebas, el montaje más rígido frente al varo, al valgo y al cizallamiento anteroposterior fue el de pines femorales anterolaterales con 2 barras, por encima del monotubo o de los pines anteriores [21].
• Fijador articulado: el eje de la bisagra se localiza con referencias radiográficas, y si queda mal alineado carga mal la articulación [21].
• Después: control de los sitios de los pines con un protocolo consistente [21].

D. Reconstrucción multiligamentaria: principios

1. Examen bajo anestesia primero, para decidir qué estructuras necesitan cirugía [10].
2. Una etapa o dos: en la escalonada se tratan antes las estructuras extraarticulares y los cruzados después, a las 6-8 semanas [10].
3. Injertos: isquiotibiales, tendón rotuliano, tendón cuadricipital o aloinjertos, según el número de ligamentos y la disponibilidad [10].
4. Orden de tensado y fijación: en una revisión de 19 estudios de reconstrucción simultánea de LCA y LCP, el LCP se tensó y fijó antes que el LCA en 17, habitualmente a 70-90° de flexión; no hay un orden ni un ángulo con superioridad demostrada [8].
5. Esquina posterolateral: reconstrucción anatómica o con técnicas basadas en el peroné; no hay evidencia de alto nivel que señale la mejor [10].
6. MCL: los autores de EFORT 2020 prefieren tratar primero el MCL con ortesis, reconstruir el LCA a las 6 semanas tras un examen bajo anestesia y reconstruir el MCL solo si todavía abre en valgo a 30° de flexión [10]. No hay técnica superior para el ligamento oblicuo posterior [8].
7. Nervio peroneo: en la cirugía de la esquina posterolateral se suele liberar el nervio para ubicarlo y protegerlo, pero no hay pruebas de que la neurólisis rutinaria mejore la recuperación [8].

Errores frecuentes del residente: operar con piel o edema desfavorables y olvidar el nervio peroneo en la esquina posterolateral (opinión experta, sin estudio que lo cuantifique); colocar un fijador articulado con el eje mal alineado [21]; y no repetir el examen vascular cuando algo cambia, porque un cambio sutil, como una asimetría de pulsos, debe llevar a imagen vascular urgente [8].

Complicaciones

Vasculares y de pérdida del miembro

En la mayor revisión disponible, la amputación fue de 2,3 %, la mortalidad de 1,9 % y el síndrome compartimental de 2,7 % [29]. Entre los pacientes con lesión vascular, 12 % terminó en amputación en un metaanálisis [1], y 4 de 18 en la cohorte LEAP [37]. Tras una revascularización conviene recordar que la fasciotomía se considera siempre y que la decisión contraria debe documentarse [20].

Neurológicas

La lesión del nervio peroneo fue de 15,3 % en la revisión de 132 estudios [29], de 25 % en el metaanálisis de Medina [1] y de 19 % en una cohorte de 357 lesiones multiligamentarias [48]. En esa cohorte, el rango de movimiento final fue menor con lesión nerviosa (121° frente a 127°), pero los puntajes de Lysholm fueron iguales (88,6 frente a 88,8) [48].

Rigidez y artrofibrosis

Es la complicación más frecuente de la cirugía [8]. La prevalencia fue de 12,1 % (2,8-57,1) en 25 estudios, y 22 de ellos usaban definiciones imprecisas [49]; el metaanálisis de Özbek dio 9,8 % [27]. Factores de riesgo: patrones graves (Schenck III-IV), cirugía aguda y programas de rehabilitación que limitan el movimiento [49]; operar antes de 3 semanas (RM 2,18) y tener 3 o más ligamentos rotos [27]; y los injertos sintéticos (RM 4,09), mientras que la movilización y la carga precoces no se asociaron con más artrofibrosis [46]. El tratamiento es la manipulación bajo anestesia (a las 14,3 semanas, en promedio) o la artrólisis artroscópica (a las 27,7 semanas), que ganaron 65,0° y 48,0° de movimiento respectivamente, sin complicaciones informadas [49].

Osificación heterotópica, infección y falla

La osificación heterotópica fue de 21,6 % y la infección profunda de 5,3 % [29]. Otra revisión sitúa la osificación en 21-43 % de los pacientes con luxación o MLKI, y aunque el fijador externo se asoció con más osificación en algunas cohortes, no queda claro si el responsable es el aparato o la gravedad de la lesión [21]. Las fallas de la reconstrucción dependen de la técnica: 7,1 % en reconstrucción de la esquina posterolateral frente a 21,9 % en reparación [14], y entre 2,9 % y 5,7 % para el MCL [19]. En el ensayo con fijador articulado, 21 % de los ligamentos reconstruidos fallaron con ortesis frente a 7 % con fijador [47].

Pronóstico

Función a 2 años y después

Klasan agrupó 3571 pacientes de 79 estudios: a los 2 años, el Lysholm medio era de 86,09 y el IKDC de 81,35, y ambos bajaban cada año (0,80 y 1,99 puntos, respectivamente) [15]. Dicho de otro modo, a los 2 años se conserva alrededor de 80-85 % de la función, y después se pierde algo más [15]. Si el LCP está dentro de la lesión, el resultado es peor: IKDC de 75,00 frente a 83,69 y Lysholm de 84,35 frente a 90,84 [15]. En las lesiones con MCL el patrón se repite (IKDC de 71,2 con LCP frente a 92,0 sin él) [50].

Regreso al deporte y al trabajo

Everhart revisó 524 pacientes de 21 estudios: 53,6 % volvió a algún deporte y solo 22-33 % a deporte de alto nivel; 62,1 % retomó su trabajo con pocas o ninguna modificación y 88,4 % volvió a trabajar en alguna capacidad [51]. La lesión vascular pesó: en los estudios que incluían pacientes con lesión vascular volvió a algún trabajo 80,2 %, frente a 96,3 % en los estudios sin ella (comparación entre estudios, no entre pacientes) [51]. Una revisión más reciente encontró un rango muy amplio, de 41,2 % a 100 % para volver al deporte en cualquier nivel y de 5,9 % a 100 % para volver al nivel previo, con tiempos de 6,7 a 24,9 meses, y no permitió una cifra agrupada [52].

Cuando hubo lesión vascular

En la cohorte LEAP, los pacientes con una luxación que amenazó el miembro y se reconstruyó tuvieron un Sickness Impact Profile (más bajo es mejor) de 20,12 a los 3 meses, 13,18 a los 6 meses, 12,08 al año y 7,0 a los 2 años; casi 1 de cada 5 pacientes con un miembro sin perfusión terminó amputado [37]. En la serie de 16 pacientes de Teissier, el Oxford Knee Score mediano cayó de 47 antes del trauma a 30 después [38].

Nervio peroneo

La mitad de la historia la cuenta la extensión de la lesión: de 14 pacientes con parálisis tras luxación, 21 % se recuperó por completo, 29 % recuperó movimiento útil y 50 % no recuperó nada útil; los 3 que se recuperaron del todo tenían una lesión de menos de 7 cm [53]. La otra mitad, la gravedad de la parálisis: con la completa, 38,4 % recuperó función útil (grado 3/5 o más), y con la parcial, 87,3 % recuperó por completo [43]. Tras ajustar por factores de confusión, la lesión del peroneo no se asoció con peor IKDC o Lysholm que los pacientes sin ella [54].

Obesidad

Los pacientes obesos tuvieron un Tegner posoperatorio de 1,7 frente a 4,5 en los no obesos [51].

Rehabilitación

Principios

No existe un protocolo estándar: cada programa decide distinto cuándo empezar, cuánto cargar, qué ortesis usar y qué fisioterapia aplicar, y faltan ensayos aleatorizados que zanjen el tema [55]. Lo que sí se repite es que la fisioterapia y el movimiento tempranos mejoran los resultados [55][44]. En la cirugía aguda, la movilización precoz se asoció con menos déficit de movimiento y sin más inestabilidad que la inmovilización, aunque no redujo las manipulaciones posteriores [44]; en el metaanálisis de Jaibaji, la movilización y la carga precoces no se asociaron con más artrofibrosis [46], y en la revisión de Fahlbusch los programas que limitan el movimiento fueron factor de riesgo [49].

Qué es razonable hoy

Por consenso y con evidencia de bajo nivel, se acepta limitar la carga durante unas 4 a 6 semanas con la ortesis articulada, sin estiramientos pasivos agresivos, y tras reconstruir el LCP se favorece iniciar enseguida la activación del cuádriceps y el movimiento en prono desde la primera semana [8]. El movimiento puede empezar al día siguiente de la cirugía, en un programa de 4 fases (recovery, transition, rebuild y restore, en el original) [56]. Los pacientes con buenos resultados volvieron a correr entre los 6 y los 12 meses y al deporte entre los 8 y los 12 meses [55].

Novedades 2023-2026

• 2026 cambia conducta La guía BOAST de la Asociación Británica de Ortopedia sobre lesiones arteriales en trauma musculoesquelético afirma que no existe un tiempo seguro de isquemia, pide empezar la revascularización dentro de 1 hora y recomienda angio-TC junto con la TC de cuerpo entero [20].
• 2026 abre pregunta La lección de EFORT sobre la rodilla multiligamentaria resume que el ITB menor de 0,9 es el cribado de partida, que el fijador es selectivo y que no hay superioridad clara entre cirugía temprana y diferida [8]. La revisión de JAAOS 2026 añade que hay ensayos de nivel 1 en curso sobre el momento de la cirugía y la rehabilitación [11].
• 2026 abre pregunta Una cohorte retrospectiva de 20 rodillas asoció iniciar con fijador externo, en lugar de ortesis articulada, con menor IKDC y menor flexión tras reconstrucción diferida; es una señal que genera hipótesis y no una prueba [26].
• 2025 abre pregunta Un metaanálisis de 43 estudios halló menos artrofibrosis y mejor Lysholm con la reconstrucción escalonada que con la de una sola etapa, con una comparación muy desbalanceada [46].
• 2025 confirma El metaanálisis de 79 estudios confirmó que los resultados declinan con los años y que los patrones con LCP rinden peor; un metaanálisis de lesiones con MCL encontró lo mismo [15][50].
• 2025 cambia conducta La subluxación coronal uniplanar, descrita en una serie multicéntrica de 15 casos, es una causa poco reconocida de mala reducción que se debe buscar en radiografías seriadas en 2 planos [36].
• 2025 abre pregunta En una base de datos estadounidense de 99 688 luxaciones, la lesión vascular fue de 1,1 % y la obesidad fue factor de riesgo independiente [31].
• 2024 cambia conducta El consenso de BJSM de 39 expertos pide un umbral bajo para la angio-TC en alta energía y patrones bicruzados, prefiere la cirugía en una etapa cuando es posible y pide una clasificación nueva que incluya mecanismo y presencia de luxación [7].
• 2024 abre pregunta Una revisión sistemática mostró que solo 0,9 % de las lesiones rotuladas KD I tenían luxación confirmada, lo que sesga la literatura publicada [25].
• 2024 abre pregunta El refuerzo con sutura (internal brace) tuvo fallas de 0 a 13,6 % en 13 estudios, sin comparación directa con no reforzar [42].
• 2023 cambia conducta Un Delphi de 46 cirujanos propuso el modificador -EM y recomendó reparar primero el aparato extensor en KD II, III-M y III-L [17].

Perlas y trampas

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Caso de staff

Tema libre: Luxación de rodilla: la arteria primero, los ligamentos después

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Surgery Reference — Tibia proximal (índice de lesiones, técnicas y abordajes, lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-tibia
• AO Surgery Reference — Abordajes de la tibia proximal (lectura recomendada)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-tibia/approach/all-approaches
• AO Surgery Reference — Fémur distal (lectura recomendada para las fractura-luxaciones, KD V)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-femur
• BOAST 2026 — Diagnóstico y manejo de las lesiones arteriales asociadas al trauma musculoesquelético (guía oficial, British Orthopaedic Association)https://www.boa.ac.uk/resource/diagnosis-and-management-of-arterial-injuries-associated-with-musculoskeletal-trauma.html
• Consenso BJSM 2024 sobre lesión multiligamentaria de rodilla (nomenclatura, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación)https://doi.org/10.1136/bjsports-2024-108089
• EFORT Open Reviews 2026 — Multiligament-injured knee: what the general orthopedic surgeon should know (acceso abierto)https://doi.org/10.1530/EOR-2026-0053
• EFORT Open Reviews 2020 — Management of multiligament knee injuries (acceso abierto)https://doi.org/10.1302/2058-5241.5.190012

• AOSSM Journals — Long-term outcomes of multiligament knee injuries in American football players (video del canal oficial; comprobado con oEmbed; no se usa como fuente de ninguna cifra) · AOSSM Journals

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• AOSSM Journals — Identifying the best graft tensioning sequence to preserve knee function during multiligament reconstruction (video del canal oficial; comprobado con oEmbed; no se usa como fuente de ninguna cifra) · AOSSM Journals

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Referencias

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