Principios de fijación: estabilidad absoluta y relativa

Definición y la idea que ordena todo

Fijar una fractura no es "dejarla quieta". Es decidir cuánto movimiento permites entre los fragmentos, porque ese movimiento determina qué tejido se forma en el foco [1][2].

Dos estrategias, dos formas de consolidar

• Estabilidad absoluta. Reduces los fragmentos de forma anatómica y los comprimes entre sí, de modo que el foco casi no se deforma al cargar. El hueso se repara sin callo visible: es la consolidación primaria o directa [5][7].
• Estabilidad relativa. Aceptas un movimiento pequeño y controlado en el foco. El hueso se repara pasando por un callo: es la consolidación secundaria o indirecta, la vía más común en la práctica [5][7].

Cuidado con la regla fácil. "Placa y tornillos son absolutos; clavo y fijador son relativos" ya no se acepta como regla. Lo que da la estabilidad es cómo se usa el implante y qué patrón de fractura hay, no su nombre [3]. La misma placa con orificios combinados puede usarse para comprimir, como fijador interno que puentea o mezclando ambas técnicas [18], y un tornillo de tracción puede cerrar el foco bajo una placa bloqueada [25].

La pregunta correcta. Para predecir la respuesta del tejido, Perren sugiere pensar en la deformación (strain) del foco antes que en la palabra "inestabilidad" [51]. La deformación depende de cuánto se mueve el foco y de qué tan ancho es [14]. De ahí sale una paradoja útil: hay fracturas muy móviles que igual consolidan, y en cambio un foco estrecho fijado de forma rígida puede fracasar con un movimiento tan pequeño que ni se ve [1].

Qué decide la elección. La reducción exacta con estabilidad absoluta se paga con un abordaje abierto que daña tejidos y puede comprometer la consolidación; esa cuenta hay que hacerla antes de operar. Si eliges estabilidad relativa, debes prever cuánta deformación quedará en el foco [4]. La decisión se apoya en tres cosas: quién es el paciente, qué patrón tiene la fractura y qué tipo de consolidación quieres obtener [4].

De dónde venimos. En la década de 1990 la escuela AO dejó de buscar siempre la reducción directa con fijación rígida y adoptó la fijación "biológica": reducción indirecta, respeto de la irrigación de hueso y partes blandas y una estabilidad relativa en lugar de absoluta [17].

Este tema cubre el principio. La biología celular del callo está en el tema de consolidación de fracturas y las particularidades de cada hueso en los temas regionales.

Biomecánica: deformación interfragmentaria, foco y rigidez de la construcción

1. Qué es la deformación interfragmentaria. Es el cambio de longitud del tejido del foco dividido por su longitud original, o sea por el ancho del foco [14]. Mismo movimiento en un foco angosto: deformación alta. Mismo movimiento en un foco ancho: deformación baja. Por eso un movimiento mínimo puede dañar un foco estrecho fijado de forma rígida [1]. Claes resume la consecuencia práctica: la deformación interfragmentaria gobierna la consolidación, y esa deformación la fijan dos cosas, la rigidez del montaje y el patrón de la fractura [50].

2. La teoría clásica. Según Perren, cada tejido de reparación tiene dos límites de deformación: por debajo del primero no se induce y por encima del segundo no sobrevive; solo aparece en la franja intermedia [14]. En su versión de aula se resume así: con menos de 2 % de deformación hay reparación directa, con 5-10 % hay reparación indirecta y por encima de 10 % hay riesgo de pseudoartrosis [7]. El modelo de Claes y Heigele, basado en elementos finitos, predice osificación intramembranosa con deformaciones menores de ±5 % (y presión hidrostática baja, menor de ±0,15 MPa) y osificación endocondral con deformaciones menores de ±15 % y presión de compresión mayor de -0,15 MPa; fuera de esos límites predominan tejido conectivo o fibrocartílago [11].

3. Lo que matiza la evidencia. - Mucha gente repite que más de 10 % de deformación lleva a la no unión, pero esa lectura solo mira la deformación de cierre del foco (micromovimiento axial dividido por el ancho) e ignora el tejido que rodea al foco, que es donde el hueso nuevo suele aparecer primero [12]. - En modelos de elementos finitos de 8 ovejas con osteotomía de tibia fijada con placa, la mineralización del callo arrancó por fuera de la zona de mayor deformación, y focos con deformación de cierre por encima de 10 %, con predominio de cizallamiento, igual consolidaron [12]. - Para los autores, el límite exacto de deformación que tolera la formación de hueso sigue sin conocerse [12]. - Una revisión de alcance de 15 estudios y 605 fracturas u osteotomías no pudo fijar un rango definitivo de movimiento favorable [13]. - En un estudio clínico de 166 pacientes con placa o clavo, el callo se formó donde el análisis predecía las deformaciones mayores y el cizallamiento se asoció con menos callo [16].

La lectura práctica: el movimiento axial pequeño ayuda; el cizallamiento y el foco ancho perjudican [13][16].

4. El tamaño del foco importa casi tanto como el movimiento. En ovejas con foco de 1, 2 o 6 mm, el movimiento mayor dio más callo cuando el foco era de 1-2 mm pero no cuando era de 6 mm, y la consolidación fue peor con focos mayores de 2 mm [8]. Los focos más grandes también dieron tejido de peor calidad mecánica e histológica, mientras que subir la deformación no cambió de forma significativa la reparación [9]. Con un foco de 5,7 mm hubo menos vascularización y más fibrocartílago que con uno de 2,1 mm [10]. Es el argumento biomecánico de reducir bien incluso cuando la fijación será relativa [10].

5. El movimiento controlado puede ayudar. En un ensayo aleatorizado de 80 fracturas diafisarias de tibia con fijador unilateral, el modo con micromovimiento axial pequeño consolidó mejor que el modo rígido, sin más complicaciones [15]. En una revisión de alcance, 9 de 13 estudios (69,2 %) hallaron más rigidez del callo con micromovimiento temprano que con estabilidad absoluta [13]. Movimientos mayores dieron más callo, pero de peor calidad y menor resistencia [13].

6. Cómo cada decisión del cirujano cambia la rigidez de la construcción. - Compresión y fricción. La placa convencional estabiliza porque, al ajustar los tornillos, queda apretada contra la cortical: lo que sostiene el montaje es el roce placa-hueso [18]. - Fijador interno (placa bloqueada). Como la cabeza del tornillo queda trabada en la placa, la placa apenas presiona el hueso y puede incluso quedar separada de él; eso facilita la colocación mínimamente invasiva (MIPO) y evita tener que moldearla con exactitud [18]. - Longitud de trabajo. Es la distancia entre el primer tornillo y el foco; fue el factor que más influyó en la rigidez axial y torsional. Omitir un orificio a cada lado del foco hizo la construcción casi 2 veces más flexible en cilindros de hueso sintético [21]. Ojo con la otra cara: cuando no hay contacto óseo en el foco (conminución), una longitud de trabajo mayor adelantó la falla de la placa en las pruebas de carga cíclica [21]. - Número de tornillos. Más de 3 tornillos por fragmento aumentan poco la rigidez axial, y 4 tornillos no aumentan la torsional [21]. Una densidad menor de tornillos proximal al foco se asoció con callo más rápido en tibia distal con placa puente [28]. - Distancia placa-hueso. Alejar la placa del hueso disminuye la estabilidad de la construcción [21]. - Relación de longitud de placa. Cuanto más larga es la placa respecto de la fractura, menos carga recibe la placa; y una longitud de trabajo alta reduce la carga de cada tornillo, por lo que bastan menos tornillos [20]. - Recomendación del laboratorio (Stoffel y col., opinión de los autores basada en hueso sintético y elementos finitos). Puente en miembro inferior: 2 o 3 tornillos a cada lado; húmero o antebrazo: 3 o 4, porque domina la rotación. Trazo simple con foco pequeño: dejar libres 1 o 2 orificios a cada lado para permitir callo. Foco grande o conminuto: tornillos internos lo más cerca posible del foco, placa pegada al hueso y placa larga [21]. - Material de la placa. En fémur distal, las placas de titanio, más flexibles, dieron 76 % más callo a las 6 semanas que las de acero [29]. - Tornillo de tracción sumado a placa bloqueada. Bajó el movimiento axial de 0,82 mm a 0,28 mm y el cizallamiento medio de ≤1,46 mm a ≤0,42 mm en cadáveres con fractura simple [25].

7. Una trampa de lectura. Casi todo lo que sabemos de mecanobiología viene de estudios en animales muy distintos entre sí (especie, hueso, fijación, carga), y esa heterogeneidad impide traducirlo a una cifra clínica única [14]. Consejo de estudio (opinión experta): ante cada número de rigidez obtenido en hueso sintético, cadáver u oveja, pregunta si hay un ensayo en pacientes que lo respalde.

Biología: consolidación primaria frente a secundaria y por qué importa la irrigación

Consolidación primaria (directa). Necesita dos condiciones a la vez: fragmentos reducidos de forma anatómica y un montaje rígido, y en la práctica casi solo se logran con reducción abierta y fijación interna [5]. Cuando se cumplen, el hueso forma directamente hueso laminar con sus sistemas de Havers, sin callo intermedio que remodelar [5]. En un modelo de defecto cortical en conejos, la reparación empezó desde la médula con hueso inmaduro, luego se depositó hueso laminar, y la remodelación por conos de corte tardó meses [6].

Consolidación secundaria (indirecta). Es la vía más común y la de toda situación que no sea rígidamente estable [5]. Arranca con una respuesta inflamatoria aguda; luego aparece un callo primario de cartílago, que se revasculariza, se calcifica y al final se remodela hasta recuperar hueso normal [5]. Por eso es la que esperas bajo un puente, un clavo en zona multifragmentaria o un fijador [5][7].

Qué le exige cada una al cirujano. En la diáfisis con trazo simple, para consolidar de forma directa hay que devolver la continuidad de la cortical y fijar de forma rígida [7]. En la diáfisis multifragmentaria ocurre lo contrario: el micromovimiento y la carga estimulan el callo, así que ni la reducción anatómica ni la estabilidad absoluta son necesarias [7]. La razón mecánica: en un trazo único todo el movimiento se concentra en una sola rendija, mientras que en la fractura multifragmentaria se reparte entre varios trazos; con la misma carga, el trazo simple sufre más deformación [7].

La irrigación es parte de la fijación. Para Perren, cuando el implante apoya en una superficie extensa del hueso, la lesión de la irrigación bajo él produce necrosis y porosidad transitoria; de ahí la recomendación de evitar ese contacto [1]. En el fémur distal de 10 cadáveres, el lado operado con placa percutánea (2 incisiones de 3 cm) mantuvo intactas todas las arterias perforantes y la nutricia; en el lado con abordaje lateral convencional, la lesión vascular apareció con frecuencia variable [22]. En el fémur de oveja, la radiología, la biomecánica y la microangiografía favorecieron a la reducción indirecta con puente frente a la reducción directa con fijación anatómica [23]. En tibias de oveja con trazo oblicuo comprimido con tornillo de tracción y protegido con placa, al probar la resistencia tras el sacrificio, las 6 tibias tratadas con placa convencional se rompieron por el foco original a las 12 semanas [24]; con el fijador interno de contacto puntual casi ninguna se rompió por allí (una sola excepción, a las 96 semanas). Los autores lo atribuyen a la ausencia de necrosis cortical bajo el implante y a un callo continuo alrededor del hueso [24].

Estos datos animales y de cadáver explican el mecanismo; el beneficio clínico se evalúa en la sección de tratamiento.

Métodos de fijación y su lugar en el espectro de estabilidad

La estabilidad no es una casilla de dos opciones sino un espectro, y el mismo implante puede ubicarse en puntos distintos según la técnica [3]. Esta tabla ordena los métodos por su lógica, no por su nombre.

Lo que debes saber de cada familia

• Placa de compresión / neutralización con tornillo de tracción. Lógica absoluta. Se apoya en reducción directa y fijación estable; su estabilidad real depende de la fricción placa-hueso cuando es convencional [18]. Para Egol y col., la placa convencional probablemente siga siendo la opción en la fractura periarticular que necesita una reducción anatómica perfecta [19].
• Placa puente (convencional o bloqueada). Lógica relativa. Nació para la diáfisis multifragmentaria: al dañar menos la irrigación, la fractura consolida con callo [18]. Según la misma revisión, la placa bloqueada gana terreno cuando el hueso es osteoporótico, la conminución es severa, la reducción es indirecta o la anatomía no deja poner la placa en el lado de tensión [19].
• Fijador interno. La placa bloqueada puede funcionar como férula interna que no comprime y estimula callo [1].
• Enclavado endomedular bloqueado. Lógica relativa. El clavo bloqueado mostró que un montaje flexible consolida de forma fiable aunque la reducción no sea exacta [1].
• Fijador externo. En la revisión de Perren su papel principal actual es dar una fijación provisional en el paciente con lesión grave [1].
• Construcción híbrida. Tornillo de tracción más placa puente bloqueada en una fractura simple: cierra el foco y baja el cizallamiento [25].

Qué ves en la radiografía: callo, ausencia de callo y qué significa según la fijación

La radiografía de control te dice si la biología y la mecánica van acorde a la fijación que elegiste.

• Fijación absoluta: no esperes callo abundante. La consolidación directa progresa sin callo visible [5][7].
• Fijación relativa (clavo, puente, fijador): sí esperas callo. Si no aparece, antes de culpar al paciente pregúntate si la construcción es demasiado rígida o si la biología está comprometida [29][32].
• Qué ocurre con construcciones rígidas. En 64 pacientes con fractura de fémur distal y placa bloqueada, el callo fue deficiente en 52 % a las 6 semanas, 47 % a las 12 semanas y 37 % a las 24 semanas [29]. El callo medial fue 64 % mayor que el anterior o posterior, o sea, asimétrico [29]. El estudio partió de la hipótesis de que estas construcciones son demasiado rígidas; lo que halló fue callo irregular y asimétrico, y más callo con placas de titanio, más flexibles, que con acero [29].
• Foco ancho o movimiento grande. Un movimiento grande puede dar más callo pero de peor calidad [13], y un foco ancho da tejido de peor calidad mecánica e histológica [9].
• Cómo mirar la mecánica. En 166 pacientes con fracturas extraarticulares del miembro inferior, el callo fue mayor en las zonas donde el modelo de elementos finitos calculaba las deformaciones principales extremas, y el cizallamiento se asoció con menos callo (estudio retrospectivo) [16].

Para la lectura sistemática de la placa y de la consolidación radiográfica, ver los temas de lectura de radiografía y de consolidación de fracturas de esta biblioteca. En este tema no hay sensibilidad ni especificidad de una prueba de imagen, porque no existe evidencia verificada que compare esas medidas entre construcciones de distinta rigidez.

Algoritmo de decisión del principio de fijación

Úsalo como guía de razonamiento, no como receta. Cada nodo que lleva cifra o recomendación fuerte lo respalda una referencia; lo demás es práctica habitual / opinión experta. Cada región tiene sus excepciones: consulta el tema del hueso y el criterio de tu tutor.

Elección del principio según el patrón de fractura, con la evidencia clínica

1. Fractura articular: reducción anatómica y compresión de la superficie

En la fractura articular la meta tradicional tiene dos partes: superficie devuelta a su forma original y fijación interna estable [48]. Las placas convencionales siguen siendo de elección en fracturas periarticulares que exigen reducción anatómica perfecta [19]. La tolerancia al escalón no es igual en todas las articulaciones:

• En 43 fracturas intraarticulares de radio distal en adultos jóvenes, hubo artrosis radiográfica en 91 % de las que consolidaron con incongruencia residual frente a 11 % de las que consolidaron congruentes [49]. El tratamiento fue sobre todo no operatorio y el diseño fue retrospectivo [49]. La revisión de Giannoudis matiza: en radio distal el escalón se asocia con artrosis en la radiografía, pero en el segundo quinquenio tras la lesión no se ha probado de forma convincente que eso empeore la clínica [48].
• En la meseta tibial el escalón parece tolerarse bien; el resultado depende más de que la rodilla quede estable, conserve el menisco y tenga buena alineación en el plano coronal [48].
• Restaurar la cúpula acetabular disminuye la artrosis postraumática [48].

Lectura práctica: la articulación se trata con la lógica absoluta, pero la exigencia de milímetros depende de la articulación [48].

2. Fractura metafisaria: placas que sostienen hueso blando

La placa bloqueada se propone para el hueso osteoporótico, la conminución severa, la reducción indirecta y la anatomía que impide colocar la placa en el lado de tensión [19]. No son gratis: cuestan unas 3 veces lo que una construcción no bloqueada y tienen fallas propias como dificultad de retiro, malalineación y pérdida de fijación diafisaria [33]. En fémur distal, un ensayo aleatorizado de 52 pacientes comparó una placa bloqueada (LISS) con el tornillo condíleo dinámico: sin diferencia en consolidación, tiempo a la unión ni función, pero con más reoperaciones con la placa bloqueada (7 frente a 1) y solo 52 % de consolidación sin intervención a los 12 meses frente a 91 % [34]. Haidukewych y Ricci aconsejan reservar las construcciones bloqueadas para fracturas problemáticas en las que las no bloqueadas han ido mal [33]. En la revisión Cochrane del fémur distal, la evidencia de 14 estudios con 753 participantes es incompleta e insuficiente para orientar la práctica [39].

3. Diáfisis con trazo simple: lógica absoluta (o híbrida)

Una revisión de 2020 mantiene la fijación rígida con estabilidad absoluta como la opción ideal en la diáfisis con trazo simple [7]. En 57 pacientes con fractura simple de tibia distal o diafisaria y placa LCP, la unión radiológica mediana fue de 19 semanas con tornillo de tracción más neutralización frente a 27 con placa puente (p=0,04); la carga completa fue a las 10 semanas en ambos grupos [27]. La infección profunda fue de 3 de 40 (7,5 %) frente a 3 de 17 (17,6 %); el resumen no informa prueba estadística para esa diferencia y los autores concluyen que la lógica absoluta no aumentó las complicaciones [27]. Es un estudio retrospectivo de un centro, pero coincide con la lógica biomecánica: sin tornillo de tracción el foco tiende a abrirse y recibe más cizallamiento [25].

En antebrazo del adulto, la placa fue considerada el estándar [46]. Un metaanálisis de 9 estudios halló que el clavo bloqueado tuvo menor tiempo quirúrgico y menos complicaciones, con tiempo a la unión y no unión similares; el nivel de evidencia fue IV [46].

4. Diáfisis multifragmentaria: lógica relativa

En la diáfisis multifragmentaria el micromovimiento estimula el callo y por eso no se persigue la reducción anatómica [7]. Con reducción indirecta (tracción sobre partes blandas para recuperar longitud, eje y rotación), placas más largas y menos tornillos, las series de fijación biológica lograron tasas altas de unión y necesitaron menos injerto óseo [17].

Lo que dicen los ensayos y metaanálisis cuando se comparan métodos de lógica distinta (ojo: varios incluyen todo tipo de trazo diafisario, no solo multifragmentario):

• Tibia distal diafisaria. En un ECA de 104 pacientes con fractura extraarticular (39 % abiertas), clavo fresado frente a placa medial no bloqueada, la no unión fue 7,1 % con clavo y 4,2 % con placa (p=0,25), y la malalineación angular de 5° o más fue 23 % frente a 8,3 % (p=0,02) [40].
• Tibia abierta. En un ECA de 80 pacientes, clavo y placa puente no difirieron en reoperación ni función; hubo más fallo de implante con la placa puente [41]. Un metaanálisis de 9 ECA con 733 casos mostró menos infección superficial y malunión con clavo que con fijador externo, pero más fallo de implante, sin diferencia en infección profunda, retardo ni no unión [47].
• Tibia, clavos. La revisión Cochrane de clavos tibiales (11 ensayos, 2093 participantes) incluye un único ensayo que comparó 1 frente a 2 tornillos distales: hubo más fallo de implante con uno solo (13/22 frente a 1/20), sin diferencia en no unión, y la revisión juzga insuficiente la evidencia para esa comparación [42].
• Húmero diafisario. Dos metaanálisis dan lecturas distintas del tiempo a la unión: con placa fue 1,11 semanas más corto [44], y con clavo 1,9 semanas más corto [45]; ambos coinciden en que no hay diferencia clara en no unión. La Cochrane de 5 ensayos (260 participantes) halló unión sin diferencia (RR 1,05; IC 95 % 0,97-1,13) y más pinzamiento de hombro con clavo [43]. La parálisis radial fue más frecuente con placa en los dos metaanálisis (12/111, 10,8 % frente a 0/104 en uno [44]; menos parálisis transitoria con clavo en el otro, que además vio resolución espontánea en casi todos los pacientes [45]); la Cochrane no halló diferencia en lesión iatrogénica del nervio radial [43].

5. Control de daños y fractura abierta

En el paciente con lesión grave, el fijador externo cumple hoy sobre todo un papel provisional [1]. En tibia abierta, el clavo tuvo menos malunión e infección superficial que el fijador pero más fallo de implante [47].

6. Dinamización: ¿ayuda el movimiento adicional?

• En 12 ovejas con osteotomía de tibia de 3 mm, una placa "activa" que permitía hasta 1,5 mm de movimiento axial dio más callo y recuperó 81 % de la resistencia nativa frente a 17 % con la placa bloqueada estándar [37].
• En un ensayo aleatorizado multicéntrico de 193 pacientes con fractura de fémur distal, el bloqueo de cortical lejana no mejoró la consolidación frente al bloqueo estándar (razón de victorias 1,18; IC 95 % 0,77-1,79) [35].
• En un ensayo pequeño de 21 pacientes con fémur distal (7 con tornillos bloqueados estándar y 14 con cortical lejana), el grupo estándar, que tuvo mayor longitud de trabajo, curó más rápido (6,5 frente a 9,9 meses); los autores lo leen como que importa la longitud de trabajo más que el tipo de tornillo [36].
• "Demasiado rígida" es una causa citada de no unión en fémur distal [38].

La conclusión honesta: la teoría favorece algo de movimiento en puentes [38], pero los ensayos clínicos con tornillos de cortical lejana no han mostrado ventaja clara [35][36].

Técnica: cómo lograr cada estabilidad y errores frecuentes del residente

Es apoyo de estudio para entender los pasos; no sustituye al tutor ni al manual del implante. Lo que no tiene estudio que lo respalde se rotula práctica habitual / opinión experta y no lleva cifra.

Principios comunes

• Posición y control. Elige una posición que permita el abordaje, la tracción si la necesitas y el control radioscópico de longitud, eje y rotación (práctica habitual / opinión experta).
• Estructuras en riesgo. Depende del hueso y del abordaje; revisa el tema del abordaje correspondiente. En general, minimizar el despegamiento del periostio protege la irrigación [1][22].
• Reducción. Directa y anatómica si vas a comprimir; indirecta (tracción de partes blandas, restaurando longitud, eje y rotación) si vas a puentear [17].
• Cómo comprobar que la reducción es buena. En el trazo simple: cortical contra cortical, sin escalón ni foco abierto; un foco ancho consolida peor [8]. En el puente: longitud, eje y rotación comparados con el lado sano (práctica habitual / opinión experta).
• Fijación. Tornillo de tracción en el trazo simple; placa de neutralización o compresión si buscas lógica absoluta [18]; placa larga con pocos tornillos si puenteas [17][20]. Dónde van los tornillos depende del foco: en el trazo simple puenteado se dejan orificios libres junto al foco; en la zona conminuta sin contacto óseo, los tornillos internos van cerca del foco para no sobrecargar la placa [21].
• Cierre. Por planos, sin tensión sobre el implante, con cuidado de las partes blandas que el abordaje dejó expuestas (práctica habitual / opinión experta).

Complicaciones: cuándo la fijación falla por exceso o por defecto de estabilidad

Casi todas las fallas de una osteosíntesis se pueden leer como un desajuste entre lo que el patrón pedía y lo que la construcción dio: demasiada rigidez, poca rigidez, mala reducción o biología comprometida [32].

• Demasiado rígido. En un estudio retrospectivo de casos y controles con 271 fracturas de fémur distal y placa bloqueada lateral, las construcciones con no unión tuvieron puntuaciones de rigidez más altas, y el diseño o material de la placa fue el principal predictor independiente (OR 6,8; IC 95 % 2,9-16,1) [30]. Con acero hubo 41 % de no unión frente a 10 % con titanio; la longitud de la placa, el número de tornillos proximales y la densidad de tornillos no difirieron entre consolidadas y no unidas [30].
• Demasiado flexible o insuficiente. La longitud o resistencia insuficiente de la placa es causa mecánica frecuente de falla [32]. En 335 fracturas de fémur distal con placa bloqueada, 64 (19 %) necesitaron reoperación para promover la unión, 30 de ellas por injerto óseo ya planificado tras desbridar una fractura abierta; la placa corta fue factor de riesgo de falla proximal del implante [31].
• Complicaciones propias de las placas bloqueadas. Se han descrito malalineación, separación del foco, pérdida de agarre en la diáfisis y retiro difícil del implante; aparecen más con la colocación percutánea y los tornillos unicorticales [33].
• Falla de implante en clavos. En un único ensayo de tibia, un solo tornillo distal tuvo más fallos que dos [42]. En tibia abierta, el clavo tuvo más fallo de implante que el fijador externo [47].
• Neurológicas. Parálisis radial tras la osteosíntesis de húmero, más frecuente con placa en dos metaanálisis, con resolución espontánea en casi todos [44][45]; la Cochrane no halló diferencia [43].
• Infección. La infección profunda en tibia simple fue 3 de 40 (7,5 %) con tornillo de tracción más neutralización y 3 de 17 (17,6 %) con placa puente en una serie retrospectiva [27]. En un ECA de tibia distal, la infección profunda fue 5,8 % y 83 % ocurrió tras fractura abierta [40].

Pronóstico: qué esperar de cada estrategia

• Puente en tibia distal. En 42 fracturas con placa puente medial, 39 (92,9 %) consolidaron sin incidentes y 32 (76,19 %) tuvieron callo temprano a los 3 meses [28]. Una densidad menor de tornillos proximales se asoció con callo más rápido; la longitud de trabajo no mostró diferencias en esa serie [28].
• Fracturas simples de tibia. La unión mediana fue más corta con lógica absoluta (19 semanas) que con puente (27 semanas) en una serie retrospectiva [27]. Con el clavo o con la placa en tibia distal, todos los casos cerrados tuvieron unión primaria en un ECA [40].
• Fractura articular. En radio distal, la restauración articular exacta fue el factor más importante del resultado [49], aunque no todas las articulaciones tienen la misma tolerancia [48].
• Qué no sabemos. La evidencia para elegir entre métodos en fémur distal es incompleta [39]. Los dispositivos de dinamización no han mostrado ventaja clara en el ensayo más grande [35].
• Cuando la fijación falla. Con placas bloqueadas en fémur distal el callo puede ser escaso e irregular [29], y la fractura abierta, la diabetes, el tabaco, la obesidad y la placa corta aumentaron la reoperación o la falla del implante [31].

Rehabilitación y carga: qué cambia según la estabilidad

Lo que sigue es práctica habitual / opinión experta; el protocolo exacto lo define el tutor según el hueso, el implante y la calidad de la fijación. Esta biblioteca no fija plazos.

• Con estabilidad absoluta. La fijación se diseñó para soportar movilización temprana de la articulación vecina; la carga sobre el miembro se decide según la reducción, la calidad del hueso y el patrón.
• Con estabilidad relativa. El callo es la prueba de que el sistema funciona; si falta, la conducta cambia (revisar rigidez y biología) [29][32].
• Un dato de referencia. En una serie de tibia simple con placa, la carga completa se logró a las 10 semanas en ambos grupos, con o sin tornillo de tracción [27].
• Cuándo se cuestiona la rigidez. Cuando el puente no genera callo, algunos autores proponen modificar la rigidez de la construcción para permitir micromovimiento [38]; los ensayos clínicos con tornillos de cortical lejana no han mostrado ventaja [35][36].

Novedades 2019-2026

• 2026 abre pregunta Un estudio clínico retrospectivo de 166 pacientes con fracturas extraarticulares del miembro inferior y placa o clavo relacionó la localización del callo con las deformaciones principales calculadas, y el cizallamiento con menos callo [16].
• 2025 abre pregunta Un estudio con modelos de elementos finitos en 8 ovejas con osteotomías placadas reinterpreta la regla de 2 a 10 % de deformación: el callo mineralizó primero fuera del foco de alta deformación y osteotomías con deformación del foco mayor de 10 %, dominada por cizallamiento, consolidaron [12].
• 2024 abre pregunta Una revisión de alcance de 15 estudios y 605 fracturas u osteotomías no logró fijar un rango definitivo de movimiento axial favorable, aunque el movimiento pequeño a moderado en tibia se asoció con más callo [13].
• 2024 cambia conducta Un ECA multicéntrico de 193 pacientes con fractura de fémur distal no mostró ventaja del bloqueo de cortical lejana sobre el bloqueo estándar (razón de victorias 1,18; IC 95 % 0,77-1,79) [35].
• 2024 abre pregunta Un metaanálisis de 9 estudios en antebrazo del adulto halló menos tiempo quirúrgico y menos complicaciones con clavo bloqueado, con tiempo a la unión y no unión similares; el nivel de evidencia es IV [46].
• 2023 abre pregunta Un ensayo aleatorizado pequeño de 21 pacientes con fractura de fémur distal halló curación más lenta con tornillos de cortical lejana (9,9 frente a 6,5 meses) y los autores lo atribuyen a la menor longitud de trabajo de ese grupo [36].
• 2022 confirma La revisión Cochrane del fémur distal (14 estudios, 753 participantes) concluyó que la evidencia sobre qué implante elegir es incompleta e insuficiente [39].
• 2019 abre pregunta En cadáveres, añadir un tornillo de tracción a una placa puente bloqueada en fractura simple redujo el movimiento axial de 0,82 mm a 0,28 mm; se piden estudios clínicos de este concepto híbrido [25].

Perlas y trampas

Autoevaluación

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Caso de staff

Tema libre: Estabilidad absoluta frente a relativa: cómo decidir el principio de fijación

Lecturas y videos recomendados

Enlaces a fuentes externas, no copias. Los videos solo se cargan si tocas el botón.

• AO Foundation — AO Principles of Fracture Management (obra de referencia, lectura recomendada; no se reproduce aquí)https://www.aofoundation.org/what-we-do/education/topic-areas/publishing-and-faculty-support-media/ao-principles-of-fracture-management
• AO Surgery Reference — Trauma del adulto (índice por región, para abordajes y técnicas)https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma
• AO Foundation — Principios de selección de la estabilidad de los implantes y combinación de estabilidad absoluta y relativahttps://www.aofoundation.org/what-we-do/education/topic-areas/publishing-and-faculty-support-media/learning-from-failures-in-orthopedic-trauma/breaches-of-ao-principles/principles-of-stability-selection-of-implants-and-the-combination-of-absolute-and-relative-stability

Referencias

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